Глава 7. Высотная акклиматизация и гипоксия

Сила и слабость духа – это просто неправильные

выражения: в действительности же существует

лишь хорошее или плохое состояние органов нашего тела.

Ф. Ларошфуко

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПАСНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВЫСОТНОЙ ГИПОКСИИ

1. АДАПТОГЕНЫ И ВЫСОТНАЯ АККЛИМАТИЗАЦИЯ

Вопрос об использовании на высотных маршрутах препаратов, содействующих наступлению акклиматизации, не нов. Одна категория горовосходителей усматривает в этом сходство со спортивным допингом. Другие наивно полагают, что таким образом можно решить все проблемы, связанные с высотой и отказаться от тренировок на выносливость и проведения обязательной акклиматизации. Кто-то об этом просто не задумывался. Между тем, в отличие от допинга, речь здесь идет не о кратковременной мобилизации энергии организма в ущерб здоровью, а о его существовании длительное время в экстремальных условиях высокогорья. Высота взламывает слабые места в функционировании систем человеческого организма, а адаптогены – подстраховывают их. Следовательно, решить такую многогранную задачу каким-то одним, самым уникальным препаратом, невозможно. Основываясь на работах Рунга Г.Р., Меерсона Ф.З., Готовцева П.И. и др. во время восхождения на Эльбрус был успешно опробован рекомендуемый ниже комплекс препаратов. У всех участников, впервые поднявшихся на Эльбрус, утренние показатели пульса на 5000 м не превышали 125 % от предпоходных показателей ( а у менее подготовленных ч.с.с. даже снижалась). Две ночевки на 5000 м (8-й, 9-й день похода) отмечались хорошим сном и аппетитом (в том числе и к свиному салу), а головные боли – отсутствовали. Хотя в ряду высотных приоритетов по значимости адаптогены занимают 4-е место после 1) графика набора высоты; 2) уровня личной тренированности; 3) предыдущего высотного опыта и длительности перерыва. И тем не менее, польза от использования витаминно-аминокислотных комплексов очевидна.

Конечно, имеются определенные проблемы в применении адаптогенов связанные, с одной стороны, с поиском их в аптеках. Другая сторона проблемы – это заявления участников типа: “я столько “колес” глотать не буду!”. Эти вопросы необходимо решить до выхода на маршрут, объяснив назначение препаратов (а все они допускают длительное, до 2-х недель непрерывное их употребление в удвоенных дозах от рекомендуемых нами) и привлекая к приобретению адаптогенов всех участников. Если бы фармпромышленность выпускала полные витаминно-аминокислотные комплексы в высоких дозировках, число таблеток можно было бы заметно уменьшить.

2. ОСОБЕННОСТИ АПТЕЧКИ ДЛЯ ВЫСОТНЫХ МАРШРУТОВ

Изложенное в аптечке (начало пособия) адресовано не только для участников, исполняющих в высотных восхождения обязанности врача (которые тоже могут оказаться в роли заболевших), но и для руководителей. Именно они несут персональную ответственность за вверенные им жизни, которые могут зависеть от наличия того или иного препарата. В указанном перечне в скобках указан синоним препарата, словом или – практически равноценная замена на другой. Одноразовые шприцы одному лицу с тем же препаратом допускается использовать дважды в течении 24 ч . Разумеется, здесь приведена не вся, а только “высотная” составляющая групповой аптечки. Ее вес при тщательном отборе не превышает 650-700 г.

3. ТЯЖЕЛЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГОРНОЙ БОЛЕЗНИ И БОРЬБА С НИМИ

При определенных условиях, начиная с 4000 м могут возникнуть опасные формы горной болезни, обусловленные срывом адаптационных механизмов. Все летальные исходы на высоте, независимо от исходных заболеваний и причин очень быстро попадали в колею либо – отека легких, либо – отека мозга. Отек легких и отек мозга в горах хорошо маскируются под простудные заболевания, исходя из чего начинают традиционное лечение бесполезными и даже нежелательными (из-за побочных эффектов) антибиотиками.

Вывод №1: диагноз и лечение любых заболеваний на больших высотах необходимо рассматривать через призму предотечных и отечных состояний.

Дело еще в том, что срыву адаптационных механизмов помимо классических внешних факторов способствует:

а) форсирование набора высоты; б) интенсивная работа после подъема на новую высоту.

Этому почти всегда предшествуют внутренние факторы перегрузки сердца: очаги хронической инфекции (фурункулез, стоматит, кариес, гайморит и т.п.); инфекционные простудные заболевания; переохлаждения; общая нетренированность. Способность к длительному увеличению интенсивности работы сердечно-сосудистой системы есть необходимое условие высотной адаптации. Любое же простудное заболевание (и даже просто переохлаждение) поражая в числе других органов сердце, тем самым как бы создает искусственную ситуацию пребывания заболевшего на значительно большей высоте. Роковую роль в срыве адаптационных механизмов играет имунный стереотип, реагирующий на инфекцию ростом температуры. Установлено, что при 38⁰С потребность в О₂ удваивается, при 39,5⁰С – вырастает в 4 раза! И во столько же должна вырасти объемная скорость кровообращения. Еще одна причина перегрузки миокарды – это обеспечение постоянства температуры тела при тепловом дискомфорте.

ОТЕК МОЗГА (ОМ) И ОТЕК ЛЕГКИХ (ОЛ)

У человека наиболее уязвимыми к гипоксии оказываются ткани головного мозга и ткани легких (альвеолы); последние получают кислород даже не через кровь, а непосредственно из воздуха. Именно недостаточное снабжение этих тканей кислородом и является причиной развития в них отечных процессов.

ТРИ СОСТАВНЫХ ЧАСТИ ОТЕКА ЛЕГКИХ И ОТЕКА МОЗГА

1. Повышение давления в сосудах и капиллярах за счет их спазма, задержки воды в организме и застаивания крови в венозной системе.

2. Повышение проницаемости капиллярной стенки и клеточной мембраны.

3. Снижение онкотического давления кровяной плазмы.

Гипоксия нарушает избирательную проницаемость клеточных мембран, вследствие чего начинается выравнивание концентраций элементов вне и внутри клетки: т.е. клетка теряет ионы К⁺ и перегружается ионами Na⁺,Ca²⁺. Недостаток калия в миокарде ведет к аритмии, а закон постоянства концентрации натрия (0,9%) в организме обусловит как обводнение клеток, так и сгущение крови. Гипоксия ослабляет насосную функцию сердца, что проявляется в застаивании венозной крови в большом (при ОМ) либо в малом (при ОЛ) круге кровообращения.

На сильном морозе холодный воздух приходится вдыхать маленькими, обжигающими легкие и горло порциями. А в переохлажденных тканях опять-таки нарушается проницаемость клеточных мембран (именно поэтому замерзшие ткани отекают). Вот почему если длительность непосредственно ОЛ, ОМ обычно не превышает 24 ч, то на больших высотах и при большом морозе этот период может составлять всего 8-12 ч.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ ОМ ОЛ

ü Сдавливание набухшей коры головного мозга сводом черепа, вклинивание мозжечка в ствол спинного мозга.

ü Массивное пенообразование вызывающее асфикцию дыхательных путей.

Как правило, ОЛ и ОМ развиваются ночью, что обусловлено:

ü усилением венозного возврата в верхнюю половину туловища при переходе из вертикального – в горизонтальное положение;

ü снижением активности ЦНС, приводящее к ослаблению дыхательной функции;

ü повышение тонуса блуждающего нерва, обуславливающее бронхоспазм;

ü пик кризиса чаще всего наступает в 4 ч утра.

Вывод № 2: горизонтальное положение заболевшего недопустимо в любое время суток.

Вывод № 3: каждый час ночного времени должен использоваться не для сна (которого и так нет), а для спуска; состояние заболевшего к утру всегда заметно ухудшается.

Причина скоротечности летального исхода ОЛ и ОМ в том, что они развиваются по принципу “ самоорганизующейся системы” (порочного круга), когда последующие этапы усугубляют исходную причину, а исходная причина – усугубляет следствия. Одни из возможных вариантов (но не единственный) представлен ниже.

Таблица 55. Характеристика отека легких

Таблица 56. Характеристика отека мозга

Внимание! Диагноз!

Половина успеха – правильный диагноз. ОЛ – не только следствие, продолжение воспаления легких, ангины, бронхита, сердечной астмы. ОЛ и особенно -ОМ могут возникнуть непосредственно через 6-12 часов после подъема на высоту(в отдельные годы 5% участников на 3500 м под пиком Ленина на второй-третий день пребывания имели ОЛ вследствие прибытия автотранспортом и неумеренной последующей активности).

Важно каждому восходителю отличать усталость от недомогания и этим отличается профессионал от дилетанта. Однако оценка собственного самочувствия не является надежной и вот почему. Важнейший критерий наступившей акклиматизации – это нормализация высшей нервной деятельности. Симптомы же острого кислородного голодания клеток мозга обнаруживают поразительное сходство с состоянием алкогольного опьянения, а именно: – сонливость, тяжесть в голове, головная боль, мышечная слабость, расстройство слуха и зрения, нарушение координации, утрата реальной оценки и самокритического отношения.

“Сознание на этом этапе кислородного голодания остается совершенно ясным, но развивается упорство целеустремления, вследствие которого человек не прекращает начатого мероприятия, хотя оно может привести к бедствию”(Гипоксия головного мозга. И.Р.Петров). Все дело в том, что и обычное опьянение – реакция организма на кислородную недостаточность, вызываемую алкоголем.

Вывод № 4:в период восхождения каждый из участников должен внимательно следить за поведением товарищей.

Вывод № 5: лечение спиртом “для акклиматизации” недопустимо, тем более, что на нейтрализацию спирта организм отдает дефицитный кислород; спирт значительно повышает проницаемость сосудов и способствует как переохлаждению, так и развитию отечных процессов.

СТАДИИ ОЛ И ОМ

Таблица 57. Стадии ОЛ и ОМ

* – отличительный признак.

Стратегия борьбы с ОЛ и ОМ сводится к двум моментам:

а) устранение причины;

б) борьба с последствиями отечного процесса.

Задача №1 в борьбе с высокогорным отеком – устранение гипоксии, т.е. сброс высоты и температуры; последнюю следует удерживать жаропонижающими в пределах 37⁰С.

Вывод № 6: шансы спасти больного прямопропорциональны быстроте спуска. Обычно в распоряжении группы – 2 суток, а спуститься необходимо до 2500 м.

ПМП

Таблица 58. Этапы ПМП при гипоксии

Далеко зашедший отечный процесс устранением гипоксии не вылечить, требуется медикаментозное лечение. А его эффективность повышается при использовании препаратов на самых ранних стадиях в последовательности, приведенной в таблице аптечки.

Поскольку скорость спуска и шансы на успех резко снижаются с момента транспортировки, решающими оказываются первые сутки заболевания; о том что ночь существует для сна, надо забыть.

Вывод № 7: следует полностью использовать любую возможность самостоятельного передвижения пострадавшего, которое не дает развиваться апатии, безразличию и переохлаждению.

Предсказать наверняка, во что разовьется предотечное состояние сложно. Но если имело место общее переохлаждение в период отдыха и ночью, то больше оснований ожидать ОМ. Если же пострадавший выполнял большой объем работы на высоте, а ухудшение состояния наступило к вечеру, то вероятнее ожидать ОЛ. В любом случае при острых формах горной болезни поражаются нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Так, глубокая гипоксия головного мозга автоматически вызывает сбой в системе дыхания, что в свою очередь приведет и к отклонениям в работе сердца. Кроме того кислородное голодание головного мозга из-за недостаточной акклиматизации нарушает терморегуляцию организма. Отсюда – предрасположенность к переохлаждению, а затем – озноб, принимаемый за “простуду”. Необходимость утепления на холоде резко возрастает при неподвижности, а особенно – во сне. Поскольку терморегуляция во сне ослаблена, сон в некомфортных условиях совершенно недопустим.

ТАБУ ПМП

ü Не допускайте горизонтального положения заболевшего (усиливает приток крови в отечные области); всегда – только полусидячее с опущенными ногами.

ü Не кормите насильно больного; в сутки достаточно несколько ложек меда с орехами, немного кураги, чернослива, изюма. Не давайте ничего соленого!!!

ü Бессмысленно лишать больного питья (лучше всего небольшими порциями горячий чай, соки, шипучие напитки). Поскольку на высоте человек испаряет через легкие много воды, диурез при котором суточный объем мочи сопоставим с количеством питья, может считаться нормальным.

ü Не используйте мочегонные и сосудорасширяющие средства при верхнем давле-нии (систоле) менее 90 мм рт ст.

ü Не применяйте при ОМ как сосудорасширяющие (нитроглицерин, нифедипин, трентал), так и повышающие давление (кофеин, адреналин) препараты; всякое повышение давления либо расширение сосудов усиливает отек мозга.

ü Не используйте наркотические анальгетики (промедол, морфин) и спирт: прием 50 гр алкоголя будет равносилен подписанию смертного приговора.

ü Не травмируйте психику больного, который почти всегда испытывает страх смерти; именно поэтому необходимы транквилизаторы.

ü Состояние больного (в т. ч. его утепление, раздевание, сухость рукавиц и т.д.) должен контролировать один и тот же человек (у семи нянек дитя без присмотру).

ü Трагический исход “простудных” заболеваний роднит с прочими ЧП в горах таким качеством, как неожиданность. А основой неожиданности являются.

ü Неопытность, незнание того, с чем придется столкнуться.

ü Самоуверенность, та же неопытность в знании своих возможностей.

ü Неумение проигрывать, отсутствие мудрости смириться с тем, чего не изменить.

Горовосхождение – коллективный вид спорта и уже поэтому уровень подготовки участников может не совпадать. Руководителю, готовящему маршрут всегда надо помнить, что не самый сильный, а самый слабый участник группы определяет ее возможности. Но самым опасным участником на высоте является тот, кто не привык жаловаться. Таковым может оказаться любой, даже руководитель или тот, кто привык играть в группе роль лидера. Тем более, что на пике спортивной формы терморегуляция и иммунитет – самые слабые. Поэтому и врач и руководитель группы должны быть психологами и в первую очередь обращать внимание не за теми, кто постоянно жалуется, а за теми, кто терпит. Очень опасно делать прогнозы о переносимости высоты по самочувствию участника в начале высотного маршрута. Но тот, кто “выпадает” самым последним, всегда выпадает всерьез и надолго.

р.s:

Предлагаемая медикаментозная терапия подразумевает хорошее знание свойств, противопоказаний, осложнений и совместимости указанных препаратов и уже поэтому не может быть универсальной.

Разумеется, антибиотиковая терапия, особенно при ОЛ, необходима. Но – только после сброса высоты хотя бы на 1,5-2 км. Разумеется, полоскания горла при ангине (иодным или фурациллиновым раствором) полезны, но – только если это не задерживает спуск.

Безусловно, что радикальным средством от опасных форм горной болезни является кислород, раскрывающий спазмированные сосуды (их спазм обеспечивает константность парциального давления О₂ на стенку сосуда) и восстанавливающий мембранную проницаемость. Но даже в Гималаях это не всем доступно и не всегда возможно. Однако научный прогресс не дремлет, создавая новые лекарственные препараты. Наибольший интерес на наш взгляд представляет исскуственный заменитель кровиПерфторан на основе перфторуглеродов (“голубая кровь”), выпускаемый в г.Пущино Московской обл. АО “Перфторан”. Он резко повышает к.п.д. использования поглощенного гемоглобином кислорода, составляющего в среднем всего(!) 30%. С помощью перфторана удавалось спасти больных, потерявших до 70% крови. Препарат уже зарегистрирован в России и несмотря на дефицит и дороговизну ($200/400 мл) заслуживает внимания альпинистов. Равно как и новый российский препарат Энергостим на основе цитохрома и никотинамиддинуклеотида (НАД) с мощным антигипоксическим действием. Лецитин,используемый в развитых странах как пищевая добавка, улучшает доставку кислорода тканям и также полезен при гипоксических состояниях.

И последнее: болезнь всегда легче предупредить, чем лечить. Постоянный мониторинг частоты сердечных сокращений утром и вечером должны стать правилом на высоте. “Выбегание” ч.с.с. из своих же показателей (в норме 60-70 ударов в мин.), наличие повышенной температуры утром должны стать сигналом к прекращению восхождения.

ВЫСОТНАЯ АККЛИМАТИЗАЦИЯ

Считается, что горная болезнь зависит от географического расположения гор: максимально она проявляется в прибрежных районах (Камчатка, Альпы) и минимально – в континентальных (Средняя Азия, Тибет). А вот практические наблюдения горовосходителей: «имея опыт кавказских 4200 м на следующий год участия в походе по Средней Азии, после 2-х суток пребывания в базовом лагере (1700 м) на третий день машина подбросила нас до 3400 м и мы сделали на 3500м заброску; самочувствие при этом было удовлетворительным. На следующий день начался непосредственно маршрут и за один дневной переход мы поднялись со 1800 до 3800 м. И если во время движения под рюкзаком самочувствие было удовлетворительным, то ночью "горняшка" отыгралась по полной программе, с дыханием по Чен-Стоксу и впечатлением, что "сейчас умру". Но утром ночной кошмар прекратился. Так что ни район путешествия, ни высотный опыт акклиматизацию не отменяют. Дело по-видимому в том, что в прибрежных районах в горы люди попадают быстро, тогда как продвижение в континентальных горах обычно растянуто. Высотный опыт, сохраняющийся 1-2 года, помагает адаптироваться к высоте но известен такой факт: двукратный покоритель Эвереста, шерпа в Европе не смог сходу, без акклиматизации взойти на Монблан. Часто акклиматизацию понимают очень примитивно – набор все большей высоты, а это не совсем так. По большому счету акклиматизация –это способность организма сохранять баланс между его возможностями и задаваемыми внешними условиями потребностями. Когда совершается подъем на новую высоту, для человеческого организма это – шок и работа в долг, т.к. нарушается адаптационное равновесие. Поэтому при знакомстве с новой высотой организму достаточно пребывания и работы на ней в течение нескольких часов; сама же акклиматизация, то есть процесс восстановления функциональных возможностей может и должна протекать значительно ниже».

ФАКТОРЫ АККЛИМАТИЗАЦИИ

ü Время, обеспечивающее акклиматизацию к определенной высоте.

ü Суточный набор высоты.

ü Конкретным физическим состоянием организма.

ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА

Это состояние в большой степени зависит от походной нагрузки за весь поход и особенно – в последние дни. Известно, что наряду с акклиматизацией в течение похода накапливается усталость. Поэтому неудачи при высотных восхождениях в конце маршрута могут быть связаны с походной усталостью. Следовательно, накануне кульминационного дня, восхождения, нагрузки должны быть весьма умеренными. Очень важно, чтобы и ранее организм не работал в долг, поскольку интервал восстановления практически пропорционален квадрату нагрузки:

СУТОЧНЫЙ НАБОР ВЫСОТЫ

ü День тяжелой походной работы требует 1 дня на восстановление.

ü 2 трудных дня подряд потребуют 3-4 суток активного отдыха, а последствия 3-х изнурительных дней будут сказываться на общем состоянии 9-10 суток и более.

ВРЕМЯ АККЛИМАТИЗАЦИИ

Разумеется, при кратковременном пребывании (несколько часов) с ночевкой на 600-1000м ниже время выхода на определенную высоту может быть сокращено на 2-4 дня.

Общепринятым при восхождении на 6000м является аклитизационный выход с ночевкой на 5000м; при восхождении на 7000м – два радиальных выхода с ночевками на 5000м и 6000м и со спуском до 4200-4400м на 2 – 4-дневный отдых.