Парентеральные способы введения препаратов

Для парентерального введения препарата используется шприц, состоящий из цилиндра, поршня и иглы, которая одевается на шприц – рис. 5.

В последние годы с целью профилактики инфицирования человека и распространения СПИДа применяются пластмассовые шприцы «Luer» одноразового использования.

Шприцы бывают разные в зависимости от:

– объема и назначения – специальные инсулиновые и туберкулиновые по 1 мл (на шприце кроме объема в долях мл указана доза единиц пре­парата), широкого пользования по 2 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл, а также бо­лее объемные шприцы (например, 60 мл);

– места расположения конуса в наконечнике – в центре или эксцент­рично.

Иглы тоже есть разные – по длине, диаметру, углу среза на конце.

В настоящее время для использования любой иглы к любому шприцу ди­аметр конуса наконечника во всех изготавливаемых шприцах и диаметр ка­нюли во всех иглах идентичны (англ., identical).

Вид шприца и иглы зависит от объема и кон­сис­тен­ции лекарственного препарата, а также спос­о­ба вве­де­ния.

Общие правила и порядок парентерально­го введения:

– место инъекции зависит от ее вида, однако это всегда тот участок кожных покровов, где имеется наименьшее количество нервных волокон и сосу­дов (за исключением внутривенных инъекций);

– при инъекции не должна быть по­вреждена надкостница; для предотвращения ошибки обяза­тельно перед каждой инъекцией прочитать этикетку на ампуле или флаконе, обратить внимание на вид препарата, дозу, срок годности;

– хорошо вымыть руки: даже при небольшом травмировании кожи обработать ее спиртом; наличие гнойных повреждений на коже – про­тивопоказание для инъекции; после обработки рук ни к чему ими не прикасаться;

– надеть иглу на шприц;

– набрать в шприц лекарство, немного больше необходимого объема (ампула или флакон располагаются выше иглы – жидкость течет свер­ху вниз, находится ниже иглы – жидкость поднимается снизу вверх);

– поменять иглу на чистую;

– поднять иглу вверх, слегка выпустить жидкость так, чтобы из иглы вышел весь воздух (при этом удалится лишнее набранное количество лекарства);

– при первых инъекциях необходимо психологически подготовить ребенка к процедуре, не обманывая его;

– ребенок должен находиться в неподвижном положении на кровати, что расслабляет мышцы и способствует лучшему введению жидкости; маленького ребенка относительно плотно должна удерживать мама;

– обработать место инъекции 70 % этиловым спиртом, эфиром, 5% настойкой йода;

– ввести иглу приблизительно на 1/2-2/3 ее длины – в случае, если в месте присоединения канюли поломается, можно будет оперативно ее вытянуть; если иглу ввести до канюли, то в таком случае отломан­ная часть вся окажется внутри тканей, что потребует хирургического вмешательства;

- препарат вводится с определенной скоростью, что зависит от:

• количества вводимой жидкости – чем меньше, тем быстрее;

• консистенции лекарств – чем гуще, тем медленнее;

• болезненности препарата – очень болезненные нежелательно вво­дить быстро, но и не очень долго;

• цели процедуры – здесь скорость указывает врач;

- игла забирается и место инъекции протирается спиртом;

- повторные инъекции в одно и то же место не делаются.

Внутрикожные инъекции (в/к). Из названия ясно, куда вводится препа­рат – внутрь кожи.

Особенности методики:

– место инъекции – внутренняя поверхность предплечья или наружная поверхность плеча;

– игла и шприц – наименьших размеров, шприц лучше с эксцентричным расположением конуса наконечника;

– кожа обрабатывается спиртом или эфиром;

– игла устанавливается срезом вверх под очень острым углом к коже и вводится внутрикожно;

– лекарство введено правильно, если образовался так называемый симптом «лимонной корочки» – кожа несколько возвышается, образуется папула, а на ней имеется много вдавлений (напоминает корочку цитрусовых фруктов).

Чаще всего такие инъекции делаются с диагностической целью. Напри­мер, для установления аллергической реакции организма на антибиотик он вводится в/к в нижней трети предплечья в разведенной концентрации. Че­рез 20 мин визуально устанавливается размер гиперемии вокруг места инъекции. В норме покраснение отсутствует или диаметр его не превышает 1 см. Если больше – препарат ребенку противопоказан.

С целью определения состояния миграции воды (и натрия) в тканях, т.е. гидрофильности тканей, методом в/к инъекции делается так называемая проба Мак-Клюра-Олдрича (американские врач и биохимик XX века): тон­ким шприцем вводится 0,2 мл изотонического раствора в области верхней половины предплечья. Учитывается время рассасывания папулы с «лимон­ной корочкой», которое в норме зависит от возраста:

– до 1 года – 15-20 мин,

– 1-5 лет – 20-30 мин,

– старше 5 лет – 40-60 мин.

Трактовка анализа:

– цифра меньше нормы (т.е. ускоренное рассасывание) – признак отека тканей разного характера (сердечного, почечного и др.); если такие отеки визуально не определяются, что называется «скрытые отеки», то именно этим методом их можно установить;

– цифра выше нормы (т.е. медленное рассасывание) – показатель обез­воживания организма.

Подкожные инъекции (п/к) – лекарство вводится под кожу.

Особенности методики:

– место инъекции – верхняя 1/2 плеча, нижняя 1/2 предплечья, живот, под лопатками, наружная поверхность бедер;

– иглы и шприцы – разных размеров; лучше шприцы с эксцентричным расположением конуса наконечника;

– кожа обрабатывается спиртом или йодом;

– I и II пальцами одной руки кожа и подкожная клетчатка сдавливаются в складку и несколько оттягиваются вверх;

– игла располагается под острым углом к коже и вводится вглубь
на 1-2 см:

– оттягиванием поршня назад проверяется возможное расположение конца иглы в сосуде – если крови нет, лекарство вводится.

Внутримышечная инъекция (в/м), при которой лекарство вводится в мы­шечные ткани, является одним из наиболее частых парентеральных спосо­бов. Преимуществом внутримышечных инъекций по сравнению с подкож­ными инъекциями является быстрое всасывание препарата благодаря боль­шому количеству в мышцах кровеносных и лимфатических сосудов.

Особенности методики:

– место инъекции – верхний наружный квадрант ягодицы и верхний передненаружный квадрант бедра;

– иглы длинные, среднего диаметра, шприцы – разного объема;

– кожа обрабатывается спиртом или йодом;

– игла располагается под углом 90° к коже и вводится на глубину
2-3 см;

– проверяется возможное недопустимое попадание иглы в кровеносный сосуд, при отсутствии крови вводится лекарство;

– для более быстрого и лучшего всасывания препарата после введения эффективно провести массаж в месте инъекции, положить теплую грелку.

Осложнения и необходимая лечебная тактика

1. Инфильтрат – уплотнение в месте инъекции – возникает при большом количестве уколов в близко расположенных точках, а также в случае нарушения правил асептики.

Определяется инфильтрат пальпаторно, часто ребенок высказывает жалобу на боль в месте инъекции, опасным признаком является гиперемия кожи в месте инфильтрата.

Лечебная тактика:

– согревание компрессом (полуспиртовым, гепари­новым);

– «йодная сеточка» – «узор» в виде сетки, нарисован­ный на месте инъекции ватой на палочке, смоченной 2 % раствором йода (рис. 6);

– ультрафиолетовое облуче­ние.

2. Кровоизлияние и кровотечение чаще возникают, если концом иглы по­врежден сосуд. Возможно, имеется заболевание крови, сопровождающееся кровоточивостью, что требует специального обследования ребенка.

Лечебная тактика:

– медсестра обязана наложить давящую повязку на кожу;

– срочно сообщить врачу.

3. Повреждение нервных волокон – это результат неудачно выбранного места инъекции. У ребенка возникает резкая боль, напоминающая удар то­ком. В дальнейшем развиваются признаки нарушения функ­ции поврежденного нерва.

Может быть состояние анафилактического шока.

Тактика медсестры – прекратить инъекцию и вызвать врача.

4. Аллергическая реакция развивается как результат влияния препарата на организм ребенка и проявляется следующими признаками:

– участки гиперемии разных размеров и формы на разных участках туловища;

– озноб;

– повышение температуры тела;

– тошнота, рвота.

Тактика медсестры – срочно вызвать врача.

5. При нарушении техники введения лекарственный препарат может попасть в рядом расположенную среду – например, эмболия ветвей легочной артерии частицами масляных растворов, попавших в вену при их внутримышечной или подкожной инъекции.

6. Абсцесс – нагноение в месте инъекции – это ре­зультат грубого нарушения правил асептики, требующий хирургического лечения.

Медицинская терминология: под словом инфузия понимают парентеральное введение в организм больного большого количества жидкос­ти с диагностической или лечебной целью. Инфузии бывают внутриартериальные, внутривенные, внутриаортальные и др. По скорости проведения инфузии делятся на струйные и капельные (продолжительные).

Внутривенные инфузии (=инъекции) (в/в), когда лекарства вводятся в пери­фери­чес­кие вены, чаще всего применяются при тяжелом состоянии ре­бенка, однако нередко и в виде планового лечения. Место инъекции – у детей первых дет жизни обычно используются вены в области лучезапястных суставов (именно это место лучше всего можно за­фиксировать в недвижимом положении при капельном введении), реже – локтевые сосуды и подкожные вены головы (рис. 7), в области голеностоп­ного сустава;

у старших детей инъекции чаще всего делаются в области локтевого (рис. 8), реже – лучезапястного и голеностопного суставов.

Особенности методики внутривенной струйной инфузии:

– иглы – длинные, большого диаметра, с коротким срезом на конце, шприцы – большого диаметра;

– кожа обрабатывается спиртом или эфи­ром;

– вначале кожу выше места инъекции необходимо прижать пальцем или всей рукой (это обычно делает медсестра-помощница) либо плотно наложить жгут;

– игла устанавливается под углом к коже по току венозной крови и вводится вглубь до прокалывания одной стенки вены; признаком попа­дания в вену является появление крови в канюле иглы;

– некоторые медсестры делают инъекцию сразу иглой со шприцем; в таком случае рас­положение в вене определя­ется потягиванием поршня.

Опытная медсестра обычно попадает в вену с первого ра­за; в противном случае необ­ходимо, не выводя иглу из ко­жи, немного оттянуть ее назад и повторно постараться войти в ту или иную вену; в край­нем случае, игла забирается, место плотно прижимается смоченным спиртом ватным тампоном, затем подбирается другое место для в/в введения;

– обычно струйно вводится несколько лекарственных средств из нескольких шприцев, которые поочередно вставляются во введенную в вену иглу; так как лекарства действуют практически мгновенно, вводятся они медленно;

– на протяжении одной в/в инъекции можно ввести не более 50 мл:

– после аккуратного выведения иглы кожа в месте инъекции обрабатывается спиртом, затем для предотвращения кровотече­ния накладывается стерильная давящая повязка.

С целью введения большего объема лекарственных средств применяется внутривенная капельная инфузия, когда жидкость поступает в вену не струей, а течение ее регулируется видимыми каплями.

Вначале готовится так называемая система (рис. 9), в состав которой входят:

1) капельница в виде пластмассовой трубки, имеющая следующие части:

– специальный кран (рис. 9 А), которым можно перекрывать трубку и на основании этого регулировать скорость капельного введения лекарств;

– расширенный участок – собст­венно капельница (рис. 9 Б), в нижней части которой создается так называемое застойное «озерко жидкости», куда будет капать с видимой скоростью жидкость из верх­ней части трубки; скорость частоты капель в 1 минуту в сторону уменьшения или увеличения регулируется вышеназванным специ­альным краном;

– верхняя часть трубки заканчивается иглой, вставляемой во флакон с лекарственной жидкостью;

– в нижней части трубки имеется мягкий резиновый участок (рис. 9 В) или закрытое «окошко» со специальным фильтром, заканчивающим­ся канюлею, которая надевается на иглу в вене; через резиновый уча­сток, закрыв кран и приостановив капельное введение, вводятся до­полнительные лекарственные средства струйно;

2) штатив, на котором вверх дном устанавливается флакон с лекарством; штатив для изменения давления жидкости специальным регулятором можно поднять вверх или опустить вниз:

во флакон с жидкостью для соответствующего движения жидкости вниз кроме иглы из капельницы должна быть вставлена еще одна игла канюлею в воздух, называемая среди медработников «воздушка».

3) игла в вене – чем старше ребенок, тем шире и длиннее используется игла;

в педиатрии удобными являются так называемые иглы – «бабочки», которые хорошо фиксируются в недвижимом положении;

изготовлены специальные для в/в введения иглы с удлиненной канюлей, в которой имеется закрытое «окошко» для дополнительного введения жид­кости;

при необходимости неоднократной, на протяжении нескольких дней, в/в инфузии используются специальные тонкие пластмассовые катетеры с канюлею на наружном конце – они хирургическим или нехирургическим (вводятся через вначале введенную в вену иглу, которая потом забирается) методом продвигаются в вену и могут там находиться 3-5 дней.

Итак:

1) готовится флакон с жидкостью, устанавливается на штативе, вводится «воздушка»;

2) к флакону подсоединяется капельница.

Затем трубка на короткое время поднимается вверх так, чтобы верхняя часть капельницы оказалась ниже – жидкость заполняет приблизительно половину капельницы; и сразу трубка опускается вниз – жидкость прохо­дит через всю трубку до канюли; особое внимание следует уделить тому, чтобы в трубке не задержался воздух (!).

Кран закрывается, и нижний конец трубки на короткое время обычно крепится на штативе;

3) игла вводится в вену;

4) соединяется трубка с иглой – для предотвращения поступления возду­ха в вену в этот короткий момент должна течь жидкость с капельницы и показаться или чуть выделиться кровь из вены;

5) устанавливается частота капель по назначению врача – от 10-12 до 60 в 1 мин;

6) фиксируется игла – под нее подкрадывается стерильный ватный там­пон, а игла крепится к коже лейкопластырем;

7) поскольку капельное введение длится несколько часов, иногда на протяжении суток, конечность фиксируется в недвижимом положении, особенно это важно для детей раннего возраста. Обычно под конечность подкладывается лонгета (плотная пластина), они перевязываются (нижнюю часть трубки и иглу закрывать нельзя!) и крепятся зажимом к подушке, матрацу; в крайнем случае, можно резиновым шнуром (поверх ваты на руке) подвязать к раме кровати.

Маленькому ребенку по назначению врача вводятся седативные средства.

Внимание! В настоящее время используется только капельница одноразо­вого пользования, которая в случае продолжительной инфузии через 24 ч должна быть заменена на новую капельницу.

Осложнения внутривенных инъекций и лечебная тактика

1. Инфильтрат образуется, если лекарственное средство через повреж­денную вену или при неправильном введении вне вены попадает в окружающие ткани.

Тактика медсестры – теплый компресс.

2. Кровоизлияние и кровотечение образуются при значительном повреждении и проколе с двух сторон сосуда, при некоторых заболеваниях крови.

3. Воздушная эмболия – попадание воздуха в вену – это результат профессиональной медсестринской ошибки, требующий неотложной врачебной помощи. Однако при большом количестве воздуха состояние больного обычно необратимо с летальным исходом.

4. Флебит – это воспаление стенок вены, в которую инфузионно вводит­ся лекарство.

Клинические признаки – боль и гиперемия кожи по ходу вены.

Основные причины:

– нарушение правил стерильности:

– продолжительное (больше 3 дней) нахождение катетра в вене;

– образование тромбов (=сгустков) в вене, что может быть в следующих случаях:

· при необходимости движение жидкости через иглу можно на некоторое время остановить; для этого есть мандрен, который вставляется в иглу; канюлю можно закрыть специальной пробкой и др.; одна­ко длительное прекращение внутривенной инфузии способствует образованию тромбов;

· для профилактики тромбирования вен (что – Внимание! – одновре­менно предотвращает закупорку иглы или ка­тетера) можно сделать «гепариновый замок» – в иглу (катетер) вво­дится 1 мл следующего состава – гепарин и 0,85 % раствор хлорида натрия в соотношении 1:9, после чего катетер или игла на необходи­мое время закрывается;

· очень медленное капельное введение – 7-8 капель в 1 мин;

· температура лекарственной жидкости ниже температуры тела больного – это чаще встречается при введении плазмы, альбумина, кро­ви, которые хранятся в холодильнике; следовательно, такие жидко­сти перед инфузией нужно подогреть до 37 °С.

Лечение флебита – убрать иглу, катетер и по ходу вены наложить компресс с гепариновой мазью.

5. Аллергическая реакция.

Нарушение техники введения, когда препарат попадает в окружаю­щие ткани – например, если при внутривенном введении хлорида кальция вещество окажется вне вены, возникнет некроз.

Катетеризация пупочной вены

Показания. Катетеризация пупочной вены является самым простым и удобным доступом к цен­тральному кровотоку сразу после рождения ребенка и позволяет:

• быстро вводить необходимые лекарственные растворы при оказании первичной реа­нимационной помощи новорожденному в родильном зале;

• быстро измерить РН и РС02 (но не Р02) в первые дни жизни ребенка;

• провести заменное переливание крови;

• вводить растворы и парентеральное питание у глубоко недоношенных детей в первые дни жизни;

• вводить растворы у больных новорожденных при невозможности катетериза­ции периферических вен.