Документы, которые оформляются при расследованиях пищевых отравлений

Учетная форма № 58

Экстренное сообщение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении

1. Диагноз_______________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество__________________________________

3. Мужчина, женщина (подчеркнуть)

4. Возраст_____________

5. Адрес_________________ул._____________дом №____кв._____

6. Наименование и адрес места работы (обучения) _______________________________________________________________

7. Дата заболевания _________________________

8. Дата первичного обращения (по поводу данного заболевания)__________________________________________________

9. Место и дата госпитализации (или № наряда) ______________________________________________________________

10. Если отравление - указать, где произошло отравление, чем отравлен _______________________________________________________________

11. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения _______________________________________________________________

12. Дата и время первичной сигнализации о заболевании (телефоном и др.) в СЭС.__________________________________________________________Фамилия информирующего о случае ______________________________________________________________Кто принял сообщение _______________________________________________________________

(должность, фамилия)

13. Наименование учреждения, которое отправило сообщение _______________________________________________________________Регистрационный № ________в журнале ________________________

14. Дата и время отправления сообщения___________________________

15. Дата и время получения сообщения СЭС_________________________

Регистрационный № _________ в журнале СЭС____________________________

Подпись сотрудника,

который получил сообщение____________________________

Направление в лабораторию СЭС, клиники, полевую лабораторию

(адрес)

Направляются на исследование по поводу пищевого отравления:

- рвотные массы в количестве __________мл от (Ф.И.О больного) отобраны __________ числа в ____________ часов.

- промывные воды желудка в количестве ____________мл___________

- фекалии ________________ и моча_____________________

- кровь на гемокультуру из вены ______________мл, отобранную ______________часов (на серологические реакции _______, ботулинистический токсин ____________)

- пробы подозреваемых пищевых продуктов (наименование и количество)____________________________________________________________________________________________________________________

Клиническая карточка отравления _______________________________________________________________

(перечисляются основные симптомы)

Дата _________________часов__________________

Метод консервации проб на бактериологический анализ ______________________________________________________________

Подпись лица, которое отобрало и

направила пробы ____________________

Схема расследования группы пищевых отравлений по клиническими симптомами

Результаты опрашивания обозначаются знаком “+” или “–“.

Листок опроса пострадавших

Для выяснения употребления пищи (продукта), который привел к отравлению

Результаты обозначаются знаком “+” или “–“. Указывается блюдо, которое употребляли все заболевшие.