ОСОБЕННОСТИ ПОВТОРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

По мнению В.Ю.Курляндского, М.А.Нападова, А.П.Воронова, Л.М.Пер-зашкевича, при полном отсутствии зубов протезы рекомендуется менять через каж­дые 3—4 года, так как процессы резорбции костной ткани, начавшиеся после удале­ния зубов, продолжаются и под пласти­ночным протезом. Проведенные исследо­вания свидетельствуют о том, что атрофия проходит неравномерно. В клинике это выражается в том, что протезы начинают плохо фиксироваться, балансировать. На различных участках под протезом мо­гут отмечаться болевые точки.

При исследовании протезов видно, что бугры жевательных и режущие края передних зубов истираются, в результате чего больные могут жаловаться на за-ip'yzi'Ae'rtwoe ■разжев'ьшантге тшщ'й. Тгри этом, как правило, жевательная функция остается высокой, однако значительно увеличивается (почти вдвое) продолжи­тельность жевательного периода.

В связи со стертостью пластмассовых зубов у пациентов чаще всего отмечается снижение высоты нижнего отдела лица, причем в зависимости от продолжитель­ности пользования протезами и степени стертости пластмассовых зубов сниже­ние может составлять от 2 до 10 мм и бо­лее. Кроме того, такие протезы часто бы­вают покрыты темным налетом. Стертые зубы ухудшают эстетические качества протезов. В связи с несоответствием про­теза протезному ложу, а также из-за ста­рения пластмассы больные иногда жалу­ются на частые поломки протезов.

Глава 12. Непереносимость протезов из пластмассы

При повторном ортопедическом лече­нии больных последовательность клини­ческих этапов ничем не отличается от об­щепринятых. В то же время имеются не­которые нюансы, знание которых позво­ляет предупредить возможные неудачи. Следует отметить, что при повторном протезировании врач имеет дело с боль­ным, который уже ранее пользовался съемными протезами и психологически к этому подготовлен. Работа с подобны­ми больными упрощается, так как исче­зает предубежденность против съемного протеза, свойственная многим пациен­там, особенно женщинам. Такие боль­ные, как правило, значительно быстрее адаптируются к новым протезам. Начи­ная их лечение, необходимо тщательно исследовать имеющиеся у них протезы. После проведения определенной кор­рекции их с успехом можно использовать для получения оттисков. Поскольку па­циент хорошо адаптирован к протезам, получая оттиски под действием силы же­вательного давления в привычных для больного условиях, можно добиться хо­роших результатов.

По вопросу о лечении больных со сни­женным межальвеолярным расстоянием существуют различные точки зрения. Одни специалисты считают, что высоту восстанавливать не следует. По мнению других, это необходимо проводить по­этапно. Н.В.Калинина (1973) предлагает проводить так называемое нейромышеч-ное переобучение, в основе которого ле­жит подготовка ЦНС, а также произ­вольной и рефлекторной двигательной активности мышц. Этого достигают пу­тем поднятия межальвеолярного рассто­яния с помощью капп выше уровня фи­зиологического покоя мышц, т.е. «запре­дельно». При этом используют физиоло­гическую особенность миотатического рефлекса — снижение сократительной способности мышц при их запредельном растяжении. С помощью каппы высоту

межальвеолярного расстояния поднима­ют на 3—4 мм выше уровня физиологиче­ского покоя. Такой каппой больные должны пользоваться от 3 мес. до I года. Клиническими признаками, свидетель­ствующими о завершении подготовки нейромышечного аппарата, являются ощущения удобства и желание больного пользоваться каппой постоянно, в том числе и во время жевания. После этого больному изготавливают протезы с нор­мальной высотой нижнего отдела лица. Многие пациенты не соглашаются на та­кое длительное и мучительное лечение.

Основываясь на большом клиниче­ском опыте, мы считаем, что больным, у которых снижена высота нижнего отде­ла лица, можно восстанавливать высоту также одномоментно, не прибегая к пере­стройке миотатического рефлекса.

Исследуя имеющиеся у больного про­тезы, особое внимание обращают на форму и величину искусственных зубов, а также на конфигурацию зубной дуги, с тем, чтобы не повторить имеющиеся погрешности при конструировании ис­кусственных зубных рядов во вновь изго­тавливаемых протезах.

Особое внимание необходимо обра­щать на то, чтобы в новых протезах не бы­ла заужена зубная дуга. Если в старых про­тезах была бипрогнатия, пациенты будут жаловаться на нехватку места для языка.

Особые трудности представляет про­тезирование больных, у которых на ста­рых протезах возник привычный прикус (прогения, сдвиг в сторону), и хотя А.П.Сапожников рекомендует в новых протезах делать такую же постановку ис­кусственных зубных рядов, наш клини­ческий опыт говорит об обратном. Но­вые протезы необходимо делать с пра­вильной постановкой, с высокими бугра­ми (чтобы препятствовали смещению в привычный прикус) и проводить разъ­яснительную работу с пациентами. Обу­чать их правильно смыкать челюсти.

ГЛАВА 13. ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ

Иммедиат-протезы получили название от латинского слова immediatum — непо­средственный, немедленный. Известно, что для многих групп людей (артистов, дикторов, лекторов, преподавателей, об­щественных деятелей) утрата передних зубов сопровождается потерей профес­сии, а иногда становится трагедией.

Многие авторы (Оксман Е.И., 1968; БалаевА.В., 1969) указывали, что репара­ция кости после удаления зубов наступа­ет приблизительно через 2—2,5 мес. Сле­довательно, протезирование определен­ных групп больных через такие сроки яв­ляется неприемлемым.

В клинической практике различают 3 вида протезирования:

1) непосредственное — оттиски снима­
ют до удаления зубов, а протезы накла­
дывают сразу после удаления;

2) раннее — оттиски снимают сразу после удаления зубов, а протезы накла­дывают через 2—3 дня после удаления;

3) отдаленное — протезы изготавлива­ют через 2—3 мес. после удаления зубов.

Значимость иммедиат-протезов за­ключается в реабилитации, поскольку восстанавливается эстетика, функция жевания и фонетика.

Кроме этого, непосредственное проте­зирование имеет лечебный эффект. Под протезом происходит формирование аль­веолярного отростка и ускоряются репа-ративные процессы костной ткани.

Работы, проведенные с применени­ем радиоактивных изотопов, показали, что процессы регенерации лунки под

непосредственным пластиночным про­тезом протекают значительно быстрее. При обычном заживлении послеопера­ционной раны максимальное включе­ние ⁴⁵Са наступает на 30-й день, под непосредственным протезом на 21-й день.

Ускорение репаративных процессов альвеолярного отростка объясняется интенсификацией обменных процессов в альвеолярном отростке, благодаря ранним функциональным раздражите­лям, поступающим от протеза. Кроме того, съемный протез служит как «по­вязка» и способствует сближению краев раны.

Повышенное давление под протезом на каком-то одном участке приводит к его повышенной атрофии.

Иногда, если по каким-то причинам пациенты не приходят на коррекцию протеза, эти места повышенного давле­ния «уминаются», атрофируются и кор­рекция больше не требуется.

Г.Л.Соснин (1953), Е.С.Ирошникова и соавт. (1990) считают, что под воздей­ствием иммедиат-протеза атрофические процессы в кости со временем не только не замедляются, но даже прогрессируют, постепенно ослабляя фиксацию протеза. Поэтому такие протезы считают времен­ными.

Применение иммедиат-протезов по­зволяет сохранить высоту нижнего отде­ла лица, которая может быть изменена в результате удаления зубов, удерживаю­щих ее.

Глава 13. Иммедиат-протезы

Довольно часто приходится восста­навливать ее, так как из-за отсутствия некоторых зубов, деформации зубных рядов и подвижности последних она бы­вает снижена. Определяют центральную окклюзию таким образом, чтобы между зубами-антагонистами была щель на ве­личину снижения.

Таким образом, непосредственное про­тезирование:

• позволяет восстановить жизненно важные функции — жевание, речь;

• сохраняет работоспособность, слу­жит повязкой для послеоперацион­ной раны;

• имеет защитную функцию;

• передает жевательное давление на альвеолярный отросток, стимулируя костеобразовательные процессы;

• обеспечивает эстетический эффект;

• формирует протезное ложе.
Этапы изготовления иммедиат-протеза:

1) получение альгинатных оттисков
и изготовление гипсовых моделей;

2) изготовление восковых базисов
с окклюзионными валиками;

3) определение центральной окклю­зии или центрального соотношения че­люстей;

4) загипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор;

5) срезание зубов с модели и подготов­ка ее;

6) удаление больных зубов в клинике;

7) припасовка и наложение протезов;

8) коррекция протезов.

Подготовка моделей верхней и ниж­ней челюстей несколько разнятся, и свя­зано это с особенностями анатомическо­го строения стенок лунок и альвеолярно­го отростка.

Во фронтальном участке верхней челю­сти зубы срезаются до гипсовой модели. Затем в этой области (где были зубы) сни­мается слой гипса на I мм, ас вестибуляр­ной поверхности несколько больше. Аль­веолярный отросток закругляется. Неб-

ную поверхность на верхней челюсти не трогают. В боковых участках после среза­ния зубов сошлифовывают гипсовую мо­дель на 1 мм, создавая трапециевидную форму альвеолярного отростка.

Подготовка модели нижней челюсти заключается в срезании зубов, а затем со-шлифовывании слоя гипса с альвеоляр­ного гребня на 1 — 1,5 мм, придавая ему закругленную форму с язычной и губной поверхностей.

Подготовленные модели вокклюдато-ре или артикуляторе передаются в зубо-техническую лабораторию, и лаборатор­ный этап изготовления иммедиат-проте-зов проводится обычным способом.

При такой методике изготовления протезов выпадает этап «проверка кон­струкции протеза», так как во рту имеют­ся еще не удаленные зубы.

Протезы иногда изготавливают из бес­цветной пластмассы, так как через нее видны очаги повышенного давления на подлежащие ткани. Кроме того, в этой пластмассе нет красителя и замути ителя, которые могут вызывать непереносимость.

При изготовлении протезов необходи­мо строго выдерживать режим полиме­ризации пластмассы.

Кроме того, при удалении большого ко­личества зубов, тяжелых анатомических условиях (особенно на нижней челюсти), бугристом альвеолярном отростке проте­зы изготавливают на мягкой подкладке.

Подкладка может быть отечественная («ГосСил») или импортная, но желатель­но силиконовая, во избежание аллерги­ческих состояний.

Как известно, удалять большое коли­чество зубов чаще всего приходится при пародонтите, особенно на фоне сахарно­го диабета типа I.

После удаления зубов скусывают или сошлифовывают выступающие острые края лунок. Иногда срезают избыточные участки слизистой оболочки. После кюре-тажа лунок их заполняют материалами,

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

стимулирующими костеобразование. В на­стоящее время имеется большое количест­во таких материалов. Часто применяют гранулы гидроксилапатита со вспененным коллагеном в виде губки. Эта смесь акти­визирует остеосинтез и предупреждает ат­рофию альвеолярного отростка после уда­ления большого количества зубов.

Кроме того, для этих целей применя­ют биодеградируемую трикальций фо­сфатную керамику, материалы на основе стекла — «Биоситалл» и др.

После заполнения лунок каким-либо из этих материалов накладывают швы и можно приступать к наложению имме-диат-протезов.

Перед наложением их обрабатывают перекисью водорода.

Как правило, протезы накладываются свободно. Если отмечается в каком-то участке повышенное давление, прово­дится припасовка. Первая коррекция обязательна на следующий день. Больно­му рекомендуют не снимать протез, огра­ничить прием горячей и жесткой пищи, много читать вслух.

Через 5—7 дней, когда спадает отек, протезы корректируются основательно, «выверяются по прикусу». В некоторых случаях, когда наблюдается плохая фик­сация их, что может быть из-за тяжелых анатомических условий в полости рта или неправильной подготовки моделей, можно произвести первую перебазиров­ку протезов лабораторным методом.

После протезирования такими проте­зами в течение 2—3 мес. (после репара­ции костной ткани) изготавливают но­вые, постоянные, протезы или опять производят перебазировку лаборатор­ным путем этих протезов, в результате чего они также становятся постоянными.

При изготовлении протеза по методу раннего протезирования — оттиски сни­мают непосредственно после удаления зубов и наложения швов. Все дальнейшие этапы проводят по методике изготовле-

ния протезов, описанной выше. Протезы стараются изготовить за 2—3 дня.

В качестве примера приводим клиничес­кий случай.

В клинику госпитальной ортопедиче­ской стоматологии МГМСУ обратилась больная Р., 24 лет, с жалобами на затруд­ненное пережевывание пищи из-за по­движности зубов, неприятный запах изо рта, косметический недостаток. С 6-лет­него возраста больна сахарным диабетом типа 1.

Объективно: во рту имеется 31 зуб. От­сутствует зуб 28. Атрофия костной ткани пародонта всех зубов — 3/4. Некоторые зу­бы находятся в мягких тканях. Подвиж­ность зубов III степени — «клавиши», за исключением 44, 43,42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов, так как они полностью «замурова­ны» зубодесневым камнем. Между зубами наблюдаются тремы. На вопрос, почему больная так запустила заболевание, отве­тила, что дважды обращалась к стоматоло­гам, которые ей сказали, что они лечить это заболевание не умеют и, когда больная будет удалять зубы, будут протезировать.

Диагноз: пародонтит развившейся стадии на фоне сахарного диабета типа 1, снижение высоты нижнего отдела лица на 2 мм.

Рекомендовано:

• изготовить иммедиат-протезы на
верхнюю и нижнюю челюсти;

• удалить все зубы обеих челюстей.
По вышеописанной методике больной

были изготовлены два полных съемных протеза на верхнюю и нижнюю челюсти, а в стационаре на кафедре хирургической стоматологии МГМСУ удалены все зубы. После наложения протезов больная была очень довольна. Невзирая на не очень хорошие анатомические условия в поло­сти рта, протезы фиксировались хорошо. Было произведено две коррекции про­тезов. Однако после выписки пациентки из стационара (на 6-й день) она в нашу клинику больше не обращалась.

ГЛАВА 14. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФЕКТОВ ЧЕЛЮСТЕЙ И ПОЛНОЙ УТРАТЕ ЗУБОВ

Верхняя челюсть

При наличии срединного, бокового, фронтального дефектов или отсутствии половины верхней челюсти и полной ут­рате зубов больные, как правило, жалу­ются на фонетический недостаток (в за­висимости от величины дефекта прояв­ляется степень гнусавости), затруднен­ный прием пищи (пищевые продукты и вода попадают в околоносовые пазу­хи), невозможность пережевывания пи­щи из-за отсутствия зубов на челюсти, косметический недостаток (в зависимос­ти от величины и расположения дефекта может западать верхняя губа, скуловая часть лица, глаз со стороны дефекта).

В отечественной литературе описаны временные формирующие протезы, ко­торые фиксируются при помощи пружин Фошара, изготавливаемых из золото-платиновой проволоки. В настоящее время пружины Фошара не применяют­ся потому, что их никто не изготавливает Кроме того, эти пружины не обеспечива­ли достаточной фиксации таких проте­зов. При сдвиге нижней челюсти в сторо­ну протезы сбрасывались с челюсти и, наконец, сама конструкция формирую­щего протеза не обеспечивала обтурации дефекта.

Причинами возникновения таких де­фектов являются различного рода опера­ции на верхней челюсти или ранения.

Основным принципом лечения таких больных является разобщение полости рта от полости носа, а также восстанов­ление жевательной функции, речи и эс-

тетики. Кроме того, такие больные стра­дают психически, они не верят в успех лечения, замыкаются в себе.

Для коррекции психического состоя­ния таких больных был применен препа­рат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — флуок-сетин (прозак). Флуоксетин — антидеп­рессант, механизм действия которого связан с высокоспецифичной блокиров­кой захвата серотонина в пресинаптичс-ской щели.

Дозировку флуоксетина для больных с приобретенными дефектами верхней челюсти подбирали, исходя из рекомен­даций по режиму суточного дозирования для взрослых и пожилых людей при лече­нии депрессий. Она составила 20 мг/сут., однократно, в первой половине дня. Курс лечения для каждого больного со­ставлял 6 нед. ежедневного приема су­точной дозы.

Прием флуоксетина пациенты начи­нали за I—2 нед. до начала ортопедиче­ского лечения с таким расчетом, чтобы развитие стойкого клинического эффек­та от применения фармакотерапии к концу 4-й недели совпадало с оконча­нием ортопедического лечения, а по­следние 2 недели приема психотропного препарата совпадали с периодом адапта­ции к съемным протезам с обтурирую-щей частью.

Ни один из обследуемых больных не отметил побочного действия флуоксетина ни на желудочно-кишечный тракт, ни на ЦНС. Также не было зафиксировано

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

аллергических и иммунопатологических реакций в течение всего курса лечения.

При разобщении полости рта от поло­сти носа разительно восстанавливается речь.

Для оценки степени восстановления функции звукообразования, связанной с наличием дефекта, сообщающего по­лость рта с полостью носа, был выбран метод аудиторского слухового анализа. Оценку качества речи давали по большо­му количеству признаков, каждый из ко­торых можно оценивать и контролиро­вать, поэтому впервые применили ком­плексную оценку качества звучащей ре­чи в ходе прослушивания и анализа по характерным для этой патологии призна­кам. Ввиду особенностей звукообразова­ния больных с приобретенными дефек­тами верхней челюсти был также выде­лен характерный для этой патологии признак — степень выраженности гнуса­вости. В зависимости от величины и рас­положения дефекта определяли гнуса­вость высокой и средней степени. В большинстве случаев этот признак оказывал значительное влияние на раз­борчивость речи.

Была составлена шкала «оценки каче­ства речи» по совокупности признаков и их характеристик, признанных значи­мыми для больных с данной патологией.

Качество речи выражается в следую­щих признаках: гнусавость полностью отсутствует, все артикуляции восстанов­лены, сохранена четкость артикуляцион­ных переходов, восстановлены нормаль­ные темп, громкость и выразительность речи. В большинстве случаев выделен­ные признаки при изготовленных проте­зах находятся в пределах нормы или на границе нормы.

Оценка функционального состояния челюстно-лицевой области на примере фонетической эффективности изготов­ленных съемных обтурирующих проте­зов дала следующие результаты: после

окончания ортопедического лечения в комплексе с психофармакотерапией и 2-недельной адаптации к новым проте­зам у 93% больных с дефектами верхней челюсти отмечена четкость речи.

Сравнительное изучение групп обсле­дованных больных с приобретенными дефектами верхней челюсти и оценка по­лученных результатов показали, что на­чало применения психофармакокоррек-ции на предварительных этапах ортопе­дического лечения способствует предуп­реждению дальнейшего развития психо­патологических нарушений.

При протезировании таких больных наибольшие трудности представляет на­дежная фиксация протезов. Для этого необходимо получить клапан по краю протеза (как у обычных протезов с пол­ной утратой зубов), а также по краю де­фекта, что не всегда удается. Иначе такие протезы не фиксируются. Кроме того, обтурация дефекта должна быть идеаль­на, иначе вода при наклоне головы боль­ного попадает в нос. Это достигается из­готовлением протезов с обтурирующей частью, которая погружается в дефект. Кроме того, эта выступающая часть, как правило, покрывается эластичной под­кладкой, которая способствует улучше­нию фиксации и не так травмирует под­лежащие ткани.

Кроме того, для улучшения фиксации и обтурации таких конструкций приме­няются вспомогательные методы фикса­ции с помощью паст, порошков или пле­нок.

На кафедру госпитальной ортопедиче­ской стоматологии МГМСУ обратилась пациентка К., у которой был дефект пра­вой половины верхней челюсти и полно­стью отсутствовали зубы на верхней че­люсти. На нижней челюсти у больной были свои зубы. Был изготовлен челюст­но-лицевой протез на верхнюю челюсть с обтурирующей частью, покрытой элас­тичной подкладкой «ГосСил». Больная

Глава 14. Протезирование больных при наличии дефектов челюстей и полной утрате зубов

была довольна: ощутимо восстановились речь и функция жевания, были получены хороший косметический эффект и доста­точная функциональная присасывае-мость протеза.

Однако, явившись через несколько дней на коррекцию, больная предъявила жалобу на то, «что она не может мыть по­лы, так как жидкость капает из носа». После нанесения на обтурирующую часть протеза пленки из «Протопле-на-М» фиксация протеза значительно улучшилась (рис. 14.1).

Методика изготовления протезов:

1) тампонада поднутрений поверхнос­
ти дефекта при помощи ваты, обернутой
салфеткой;

2) получение альгинатного оттиска
стандартной оттискной ложкой;

3) коррекция модели (заливка гипсом выраженных поднутрений);

4) изготовление индивидуальной лож­ки — базиса из пластмассы;

5) получение функционально-приса­сывающегося оттиска силиконовыми материалами;

6) определение центрального соотно­шения челюстей. В зависимости от вели­чины дефекта используют восковой или пластмассовый базис, который остается в дальнейшем базисом протеза;

7) проверка конструкции протеза;

8) в зависимости от величины дефекта покрытие обтурирующей части эластич­ной подкладкой на данном этапе или на готовом протезе;

9) наложение протеза.

В тех случаях, если эластичную под­кладку не нанесли, необходимо получить оттиск силиконовым материалом только обтурирующей части протеза, а затем от­тиск заменить на эластичную подкладку.

В последние годы для укрепления про­тезов на челюсти стали использовать им-плантаты, которые укрепляют на остав­шемся альвеолярном отростке верхней челюсти или скуловой кости.

Нижняя челюсть

На нижней челюсти ложный сустав встречается с наличием дефекта кости и без такового. Ложный сустав возникает в результате перелома или ранения, ког­да больному не оказывается медицин­ская помощь, а между фрагментами че­люсти попадают связки, фасции или мышцы и не происходят сращения челю­сти. Таким образом на нижней челюсти получается три сустава.

Подвижность в ложном суставе зави­сит от его расположения на челюсти и ве­личины дефекта кости. При наличии де­фекта в этой области, как правило, рас­полагаются келоидные рубцы, которые значительно ухудшают результаты проте­зирования.

При ортопедическом лечении таких больных основным принципом лечения должно быть изготовление таких проте­зов, которые бы не препятствовали дви­жению в области ложного сустава.

Описанные в отечественной литерату­ре аппараты В.Ю.Курляндского, Оксма-на относятся к челюстям с естественны­ми зубами. Аппарат Ваншнейна (части протезов, соединяющиеся при помощи пружины) приемлем только при средин­ном ложном суставе без дефекта костной

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

части челюсти, когда смещения в облас­ти ложного сустава минимальны.

Как указывалось выше, при наличии дефекта кости и рубцов, проходящих от щеки к языку, достичь лабильного соеди­нения фрагментов челюсти не представ­ляется возможным.

Поэтому съемный протез изготавли­вается только на больший фрагмент че-

люсти. Протез, как правило, фиксиру­ется недостаточно хорошо. Он делается с мягкой подкладкой, и больные, на­страдавшись от данной патологии, при­спосабливаются к нему и бывают до­вольны.

В последнее время при такой патоло­гии стали применять имплантаты для улучшения фиксации съемных протезов.