Клиническая картина. · Судороги мимических мышц, жевательной мускулатуры, затылочной мышцы, мышц шеи

Жалобы:

· Напряжение в мышцах;

· Судороги мимических мышц, жевательной мускулатуры, затылочной мышцы, мышц шеи. Локальные судороги – вокруг раны. Генерализованные судороги бывают тонические (когда мышца не расслабляется, может привести к острой асфиксии) и клонические (мышца сокращается и расслабляется).

· Опистотонус – пациент выгибается дугой.

Лечение

1. Повторная расширенная обработка по типу ПХО с тампонадой раны.

2. Перевязки с ревизией раны.

3. АБ-терапия.

4. Противостолбнячная сыворотка.

Экстренная профилактика: противостолбнячная сыворотка с противостолбнячным анатоксином, 3000 ЕД по Безредко (с 30-минутными интервалами). Вводится всем раненым.

Плановая профилактика: АКДС-вакцина – в 1 год жизни, затем – ревакцинация (в 6-7, 14 лет, т.е. через каждые 5-7 лет).

Сыворотка в дозе 100000 – 150000 ЕД при местном введении вокруг раны переносится лучше. Также можно вводить внутривенно капельно.

Лечение судорожного синдрома:барбитураты, аминазин, дроперидол, галоперидол. Наркоз и миорелаксанты.

Лекция 24

Некрозы. Язвы. Свищи.

Некрозы (гангрены, омертвения, инфаркты)

Это омертвение клеток и тканей любых органов, сегментов тела человека под воздействием различных внешних и внутренних причин.

Некроз:

· Сухой (коагуляционный);

· Влажный (колликвационный).

Этиология

1. Воздействие механических факторов (раздавливание, размозжение).

2. Физические факторы (температура à ожоги, отморожения).

3. Химические факторы (кислоты, щёлочи).

4. Биологическое воздействие (раневые и нераневые инфекции; карбункулы и фурункулы могут давать гнилостную гангрену в мягких тканях).

5. Внутренние факторы:

- различные заболевания сосудов - атеросклероз, облитерирующий эндартериит, диабетическая ангиопатия.

- непроходимость сосудов – нарушается артериальный приток.

- заболевания вен – тромбофлебиты, посттромбофлебический синдром (нарушение оттока крови).

Сухой некроз –омертвение тканей и клеток под воздействием кислот, раскалённого предмета, пламени. Зона некроза чётко отграничена, сформирован демаркационный вал. Омертвевшая часть усыхает, сморщивается, шелушится. Цвет – чёрно-коричневый, тёмно-серый, вишнёво-чёрный. Объём сухого некроза разный (от пальцев конечностей – до коленного сустава).

Клиника: Болевые ощущения слабые вначале, отсутствуют позже. Общие проявления отсутствуют (нет синдрома интоксикации). Гангрена мумифицируется, не расползается, ткани уменьшаются в объёме.

Влажный некроз –сопровождается сильным отёком, набуханием тканей. Ткани рвутся, образуются множественные пузыри. Границы некроза нечёткие. Некроз распространяется вглубь и вширь (проксимально). Демаркационный вал не успевает сформироваться. Образуется большое количество токсинов, которые всасываются в общий кровоток.

Клиника: конечность набухшая, присутствуют общие проявления, наблюдается поражение органов и коры головного мозга. Резкий неприятный запах.

Сухая гангрена развивается в случае ожогов пламенем и раскалённым предметом, кислотами, очень медленно развивающегося сужения артериального кровотока. Влажная гангрена развивается при венозных тромбозах, электротравмах, ожогах паром, кипятком, щелочами. Инфекционная гангрена также является влажной. Цвет кожи: тёмный, буровато-землистый, бледновато-серый, с мраморными пятнами.

Диагностика

1. ОАМ, ОАК (БХ показатели, RW, ВГС, группа крови, резус-фактор). При влажной гангрене – лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, лейкоцитарный сдвиг влево. Нарушение пигментного обмена (токсический гепатоз), гипопротеинемия. Большое количество креатинина, мочевины, остаточного азота в крови.

2. Определение микроорганизмов: посев отделяемого с лопнувших пузырей (бактериологическое исследование).

3. Диагностика степени нарушения кровотока с помощью УЗДГ (ультразвуковой доплерографии).

4. Контрастные исследования – артериография.

5. Реовазография – вместо УЗДГ – измерение пульсового сопротивления по давлению.

Лечение

· Предоперационная инфузионная подготовка (3-8 ч) при влажной гангрене: АБ, протекторные препараты. Вливают 2,5 – 3 л жидкости.

· Поспешные операции по срочным показаниям. При небольшом повреждении можно перевести влажный некроз в сухой. В тяжёлых случаях – ампутация.

· Отсроченная ампутация – в случае перевода в сухую гангрену.

· Обезболивание, сосудорасширяющие препараты (дезагреганты, фраксипарин) – на восстановление кровообращения.

· Быстрое изъятие отёчной жидкости с помощью спиртовых повязок (спирт изымает 5 молекул воды). Можно использовать димексид и глицериновые повязки с добавлением антисептиков. В результате гангрена «подсыхает».

· При сухой гангрене – лоскутная ампутация; при влажной – ампутация гильотинного типа (инфекционная гангрена), накладываются наводящие швы на кожу и мягкие ткани (неинфекционная гангрена).

Язва

Язва –плоский дефект покровных тканей. Могут быть малыми (до 4 мм – эрозии), средними (> 5 мм – язва), большими, гигантскими (на слизистых оболочках – язва пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок, мочеточников, мочеиспускательного канала, в желчных протоках).

Этиология

· Пептическое воздействие – рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.

· В тонком кишечнике – брюшной тиф, паратиф, листериоз, сальмонеллёз – приводят к образованию язв.

· В толстом кишечнике – дизентерия (шигеллёз).

· Неинфекционная патология – болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (аутоиммунное заболевание, наподобие коллагенозов).

Язвы могут развиваться на слизистых оболочках (например, ЯБЖ) и на коже (наружные, трофические язвы, пролежни).

Трофическая язва.

Если в связи с травмой, переломом повреждаются крупные нервы, возникает нйротрофическая язва. Эти язвы вовлекаются в патологический процесс. Такие язвы возникают на тыле стопы, нижней трети голени (6-8% всех трофических язв). 90% язв – с нарушением венозного оттока – возникают в нижней части голени при варикозной болезни, тромбофлебитах. Застой крови в венах приводит к гипоксии тканей, что ведёт к образованию язв. Язвы, увеличивающиеся в диаметре от 1,5 – 2 см до 12 – 15 см называются циркулярными.

Клиническая картинаразвивается медленно.

· Возникает гиперпигментация (светло-коричневого, тёмного, до синюшно-коричневого цвета), свидетельствующая о мелких трофических нарушениях .

· Облысение.

· Истончение кожи, формирование язвенного дефекта – зоны некроза. Некротические ткани отторгаются и формируется плоский дефект округлой или овальной формы. На дне дефекта – мягкие ткани с фибрином, гноем (стадия продолжается 1,5 – 2 недели). На 2 – 4 нед. появляется грануляционная ткань и происходит эпителизация малых язв. При больших язвах эпителизации не происходит (выполняют аутодерматопластику).

Лечение

· Местное лечение – некрэктомии, местные антисептики, стимуляторы регенерации. Лечение направлено на улучшение венозного оттока по глубоким венам конечностей (постельный режим, ногу подвешивают). Для повышения тонуса и моторики вен используют троксевазин, венорутон, детралекс.

· Пересадка кожи.

· Радикальная операция – удаление подкожных вен с коррекцией клапанов глубоких вен (для уменьшения застойных явлений). Выполняют пластику венозных клапанов на расширенных венах. Мягкие спирали накручивают на вену для удержания их от расширения.

Свищи

Свищи –это патологический процесс, который характеризуется сообщением полостей между собой или полости с внешней средой посредством фистулы. Это любое соединение в виде трубок.

· Соединение просвета органа с наружной средой – наружные свищи.

· Внутренние свищи –

- соединение желудка с толстым кишечником;

- тонкий кишечник с толстым;

- желчный проток – с тонким или толстым кишечником;

- синдром Мериззи – пролежень камня из желчных протоков à в любой отдел кишечника.

- бронхиальные, трахеальные, плевральные свищи;

- перитонеальный свищ;

- лигатурные свищи – в послеоперационных ранах из-за нерасасывающегося шовного материала; легко и быстро заживают.

Выделяют:

Полные свищи – содержимое Неполные свищи – часть содержи-

органа поступает наружу. мого теряется.

Трубчатый свищ – из грануля- Губовидный свищ – свищевой ход

ционной ткани. образован слизистой оболочкой.

По выделяемому свищи бывают:

· Слюнные

· Пищеводные

· Желудочные

· Желчные

· Мочеточниковые

· Каловые

· Гнойный свищ при хроническом остеомиелите

· Панкреатические