Цитомегаловирусная инфекция

Возбудителем цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) является цитомегаловирус (ЦМВ) – условно-патогенный возбудитель. В современной классификации вирусов, принятой на 9 Международном конгрессе по микробиологии, ЦМВ человека под видовым названием Cytomegalovirus hominis был отнесен к семейству Herpesviridae, роду Cytomegalovirus. ЦМВ термостабилен, инактивируется при температуре 56˚С, быстро теряет инфекционизм при замораживании до – 20˚С, но хорошо сохраняется при комнатной температуре. Оптимальными условиями для его стабилизации в различных биологических объектах является величина рН, равная 7,2-8,0 и температура 40˚С. ЦМВ обладает строгой специфичностью и относительной нечувствительностью к действию интерферона. Особенностью ЦМВ по сравнению с другими вирусами является необычайно крупным ДНК-геном. Репликация ЦМВ может осуществляться без повреждения клетки. Важное патогенетическое значение в развитии заболеваний у человека имеют следующие свойства вируса:

Проявление клинически выраженной ЦМВИ, как правило, происходит на фоне иммунодефицитных состояний различной этиологии и зависит от многих факторов: дозы вируса, ворот инфекции, возраста пациента, наличие других инфекций.

Хроническая персистенция ЦМВ приводит к интенсивному синтезу антител, направленных к антигенам вируса, а также к поверхностным структурам лимфоцитов, миозину, образованию иммунных комплексов. Развитие первичной инфекции в позднем детском или юношеском возрасте часто сопровождается выраженной реакцией лимфоцитов, что может обуславливать синдром мононуклеоза, сходного с тем, что наблюдается при заболевании, вызванном вирусом Эпштейна-Барра. В крови появляются атипичные лимфоциты, являющиеся преимущественно активированными Т-цитотоксическими лимфоцитами. Вирус, проникший в организм, может реплицировать в клетках крови: лейкоцитах, мононуклеарных фагоцитах, Т- и В-лимфоцитах. Особенностью ЦМВ является его способность вызывать иммунодепрессию, снижать число Т-хелперов в организме больного со снижением индекса CD4+\CD 8+ клеток, чем подчеркивается сходство между ЦМВИ и СПИД. У детей раннего возраста при ЦМВ и герпесвирусной инфекции резко выражено снижение содержания CD3 и CD4 популяций лимфоцитов. Уровень CD3 у таких больных составляет не более 2/3 нормы, а уровень CD4 снижается до 50%. Параллельно отмечается отчетливое снижение активности Т-лимфоцитов. В отношении специфического иммунитета: антитела к ЦМВ класса Ig G могут оставаться в течении всей жизни человека, иммунитет после заражения при ЦМВИ нестерильный, нестойкий, недлительный.

ЦМВ является полигистотропным вирусом. Многообразие клинических проявлений заболевания обусловлено способностью вируса инфицировать практически все клетки организма (лейкоциты, моноциты, тканевые макрофаги, эндотелиальные клетки сосудов, эпителиальные, нервные клетки, а также фибробласты и др.), но особый тропизм он проявляет к слюнным железам. Отсюда реальна возможность передачи ЦМВ при поцелуях в отношениях матери с ребенком и у молодых людей к началу сексуальной активности. Это дало повод для обозначения цитомегалии как «болезни поцелуев». В этой связи возможно рассматривать две волны возрастания инфицированности ЦМВИ с учетом возраста и интимности контактов между людьми: первая волна достигается к 3-летнему возрасту, вторая – к периоду половой зрелости. По различным данным к 35 годам 50-80% населения инфицированы ЦМВ. Примерно 52% доноров имеют маркеры ЦМВ в крови.

Заражение цитомегаловирусом может происходить контактно-бытовым, половым, трансмиссивным (инъекционный) путями передачи и от матери к ребенку. Основным путем передачи инфекции у взрослых является контактный и половой.

При выделении вируса из патологического очага можно предположить, что он является причиной данного поражения. При проникновении в кровь ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах, мононуклеарных фагоцитах. Длительная персистенция ЦМВ отмечена в лимфоидных органах, клетках периферической крови. Особо чувствительны к вирусу цитомегалии клетки слюнных желез.

Диагностика: цитоскопия материалов больного (осадок мочи, слюны, ликвора), после фиксации мазков и окраске их по Романовского-Гимза или гематоксилином и эозином позволяет обнаружить характерные трансформированные цитомегалические клетки, называемые «совиным глазом». Однако цитомегаловирусная инфекция не всегда сопровождается наличием описанных цитомегалических клеток. Поэтому диагностическая значимость морфологических исследований не высокая.

Методами диагностики активной ЦМВИ являются тесты, которые позволяют выявить ранние и общие антигены в лейкоцитах периферической крови (реакция прямой или непрямой иммунофлюоресценции).

Более достоверными, чувствительными, но и более продолжительными методами определения активной репликации вируса в лейкоцитах, клетках слюны, мочи и др. являются методы выделения вируса, или установление его цитопатогенного действия используя культуры клеток (культуральные методы). Из существующих методов определения нуклеиновых кислот ЦМВ необходимо выделить два: гибридизация in situ и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Гибридизация in situ является специфическим, но низко чувствительным методом определения РНК и ДНК вируса в материалах, полученных от больных. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – один из современнейших методов диагностики, использующихся для диагностики ЦМВ. Используя ПЦР – диагностику, в настоящее время можно выявлять латентную цитомегаловирусную инфекцию в 100% случаев.

При невозможности применения диагностических методов выделения вируса или определения антигенов, а также в дополнении к ним, значительная роль отводится серодиагностике. Причем, в последнее время серологические методы (в первую очередь иммуноферментный анализ) по праву занимает ведущую роль в диагностике цитомегаловирусной инфекции. Методы определения специфических антител (ИФА, РИФ) становятся более информативными, когда осуществляется титрование сывороток или другое количественное определение антител и анализируются парные сыворотки в динамике. Для обеспечения постановки правильного этиологического диагноза необходимо использование комплекса методов, с определением как антител так и антигенов, ДНК, ЦМВ. Выбор материала для исследования (кровь, слюна, ликвор и т.д.) решается в каждом конкретном случае в зависимости от поставленных задач и имеющейся патологии.

Каждая женщина детородного возраста должна знать свое состояние в отношении ЦМВ. Перед планируемой беременностью женщина должна проконсультироваться у доктора и пройти обследование на наличие антител к ЦМВ. Наличие антител класса IgG и отсутствие антител класса IgМ будет свидетельствовать о ранее перенесенной инфекции. Если тест на наличие антител к ЦМВ классов IgG и М отрицателен-женщина чувствительна к ЦМВИ и необходимо проводить меры к снижению риска заражения ее во время беременности. Исследование АТ в динамике у серонегативных беременных позволяет выявить первичную инфекцию в течении беременности. К наиболее важным клиническим симптомам, обуславливающим необходимость обследованиям на ЦМВ, относятся: волнообразная лихорадка; лимфоаденопатии; гепато-лиенальный синдром; лейкозоподобные изменения в крови и др.; тромбоцитопеническая пурпура; интерстициальная пневмония; хронические поражения ЦНС (энцефалит, гидроцефалия и пр.); хориоретинит и другие поражения глаз; хронический гепатит, поражения ЖКТ; инфекционный мононуклеоз.

Клиническое течение врожденной и приобретенной инфекции ЦМВ определяется состоянием специфического клеточного и гуморального иммунитета. Кроме того, путь и инфицирующая доза могут определять тяжесть течения инфекции. Так, при гематогенном инфицировании чаще всего ЦМВ инфекция вызывает острый, генерализованный процесс. В других случаях ЦМВИ часто протекает латентно или субклинически.

Первичная инфекция, как правило, приобретается интранатально или в период новорожденности, периоде полового созревания.

В подавляющем большенстве случаев после инфицирования вирусом развивается латентное течение ЦМВИ. В силу ряда причин может произойти активация инфекции – развитие обострения латентно текущей ЦМВИ. В редких случаях обострения латентного течения заболевания может быть обусловлено реинфекцией – заражением новым штаммом цитомегаловируса.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция может приобретаться или трансплацентарно от матери к плоду или в результате восходящей инфекции шейки матки. Первичная инфекция матери является более опасной для плода, чем рецидив, особенно если она возникает в 1-2 триместе беременности. Во время беременности наиболее часто наблюдается реактивация ЦМВИ. При этом, частота осложнений у плода значительно ниже, чем при первичной инфекции. Инфекция может приобретаться также во время родов. Около 3-5% новорожденных заражаются при вскармливании грудным молоком.

Установлено, что течение беременности у женщин с ЦМВИ характеризуется повышенной частотой осложнений. Основными из них являются:

Необходимо учитывать, что наиболее высокий риск инфицирования плода отмечается при первичной инфекции у матери; т.е. практически всегда инфекция плода или новорожденного протекающая клинически, является следствием первичной инфекции у матери. Значительно больший риск заражения плода (0,2-2,8%) регистрируется при реактивации ЦМВИ у матери.

С целью профилактики развития ЦМВ инфекции у женщины и предупреждения поражения цитомегаловирусом плода необходимо выполнять ряд мероприятий: женщины детородного возраста, собирающиеся иметь беременность, особенно с отягощенным акушерским анамнезом, должны прийти обследование на наличие активной ЦМВИ и при необходимости получить курсы антивирусного лечения, иммунотерапии; беременные женщины должны обследоваться на титры специфических антител до беременности или в ранние сроки, во втором и третьем триместре беременности; в случае отсутсвия антител к ЦМВ у беременной, женщина должна обследоваться в течение беременности с целью раннего обнаружения первичного инфицирования. Причем, важно отметить, что заражение женщины цитомегаловирусом во время беременности наиболее опасно для плода. В последнем случае очень важно соблюдение мер гигиены, снижающих вероятность инфицирования: не целовать детей в возрасте до 5-6 лет в губы и шею (можно обнимать их, целовать в лоб или макушку); пользоваться индивидуальной посудой, зубной щеткой; мыть руки с мылом после контакта со слюной, пеленками; использовать резиновые перчатки при смене пеленок у детей; детские игрушки мыть водой с мылом или протирать хлорным раствором с последующим ополаскиванием проточной водой; обследовать на ЦМВИ доноров молока.

Симптомы, указывающие на возможность врожденной ЦМВИ при рождении ребенка, включают: микро-, гидроцефалию; деформации неба; заячью губу; косолапость; маленькие размеры тела; петехии; гепатомегалию; желтуху; анемию и/или тромбоцитопению; судороги, ненормальный мышечный тонус; пневмонию; снижения слуха, зрения; спленомегалию; внутричерепные кальцификаты; задержка физического и умственного развития.

Клиника острой формы врожденной ЦМВИ характеризуется наиболее тяжелым течением с выраженными симптомами токсикоза, увеличением печени и селезенки, тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом (причины их возникновения связывают или с репродукцией ЦМВ в мегакариоцитах костного мозга, или с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания), поражения ЦНС (обусловлены ЦМВ-энцефалитом), с гипертензионно-ликворным, судорожным синдромами, ненормальным мышечным тонусом, снижения зрения и слуха, изменениями формулы крови.

При острой форме врожденной цитомегалии гибель детей наступает в первые недели или месяцы жизни чаще всего от присоединения вторичных инфекций (особенно бактериальных), которые быстро приобретают генерализованное течение. Следует отметить, что у 10% детей, которые внутриутробно инфицированы ЦМВ и секретируют при рождении вирус, появляются симптомы врожденной ЦМВИ. Прогноз в таких случаях очень серьезен, смертность может достигать 30%. При этом почти у всех выживших отмечается ряд симптомов, обусловленных неврологическими повреждениями: задержка умственного развития, хориоретинит, микроцефалия, внутричерепные кальцификаты.

Волнообразное течение хронической формы внутриутробной ЦМВИ наблюдается у части детей, перенесших острую форму заболевания. Наиболее частым нарушением, связанным с врожденной ЦМВИ, является прогрессирующие нарушения слуха, ухудшающееся с возрастом. Рекомендуется ежегодно проводить аудиометрию для мониторирования слуха. Это важно для обеспечения своевременной коррекции нарушений, развития речи ребенка.

Один из наиболее частых проявлений острой приобретенной ЦМВМ при первичном инфицировании является появление гриппоподобного или мононуклеозноподобного синдромов, которые клинически проявляются: длительной лихорадкой; болями в горле; утомляемостью; головными болями; болями в мышцах; увеличение лимфоузлов; в ряде случаев сплено-гепатомегалий.

Диагностика приобретенной ЦМВ инфекции заключается в выделение вируса, антигена или ДНК из патологического очага. Наличие цитомегалических клеток с характерными включениями, подтверждающими цитопатогенное действие вируса в биоптате пораженного органа или секрете его (исследования осадка слюны и др.). Цитологическая диагностика полезна также для экспресс диагностики поражений у беременных методом исследования цервикального и влагалищного секретов. Наличие специфических антител (в т.ч. класса IgМ).

Для реинфекции и обострения латентно текущей ЦМВИ характерны следующие критерии:

- возникает на фоне снижения иммунитета (цитостатической терапии, инфекций и пр.). При этом персистенция сменяется активной репликацией вируса; экскреция вируса во внешнюю среду возобновляется или интенсивность ее возрастает;

- заболевание развивается при наличии анти-СМВ-IgG;

- уровень антител класса IgG в динамике обследования повышается;

- антитела класса М появляются на фоне наличия специфических антител класса IgG.Уровни антител класса М, как правило,невысокие. В ряде случаев они могут не регистрироваться;

- антиген, ДНК вируса обнаруживается в крови в высоких концентрациях.

Возрастание количества ДНК вируса предшествует переходу инфекции из латентной формы в симптоматическую. Это может использоваться как маркер фактора риска развития ЦМВ болезни.

Интерпретация результатов серологического исследования на ЦМВ и действия врача:

Для лечения и профилактики применяют ганцикловир, который является синтетическим нуклеозидом. Препарат активен в отношении цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Herpes simplex типа 1 и 2 (HSV1 и HSV 2) вируса Эпштейна-Барра (EBV) и вируса Varicella zoster. Показаниями к применению ганцикловира является угрожающая жизни или зрению цитомегаловирусная инфекция у лиц с иммунодефицитными состояниями. Начальная доза: 5 мг/кг массы тела с постоянной скоростью в течении 1 ч каждые 12 ч (суточная доза – 10 мг/кг/сут). Курс –от 14 до 21 дня.

Фоскарнет – при непереносимости или неэффективности ганцикловира больным цитомегаловирусным ретинитом назначают фоскарнет- по 60 мг/кг в/в (инфузии по 2 часа) каждые 8 час в течении 21 дня.

Ацикловир (Stada) – по 200 мг 5 р/д-10-20 дней.

Противогерпетические антитела – один из мощнейших иммунных механизмов связывания герпесвирусов и ограничения распространения их с крово- и лимфотоков. Гипериммунный гаммаглабулин анти-ЦМВЧ-цитотек применяют по 200 мг/кг в 8 и 6 день перед трансплантацией и через 1 день после операции. Далее введение его осуществляется на 7,14,21,28,42,56 и70 день после операции в\в капельно.

Индуктор интерферона (Циклоферон) – в/в или в/м по схеме 250 мг 1р/сутки 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 день.

Плазмаферез.

Озонотерапия.