Анаэробная инфекция

Возбудителями являются клостридии четырёх видов – сl. perfringens, cl. oedematiens, cl. hystoliticum и cl. septicum, которые выделяют экзотоксины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц, а также гемолиз эритроцитов, тромбоз сосудов с поражением миокарда, печени, почек. Для развития клостридиальной инфекции характерно газообразование и развитие выраженного отёка.

Газовая гангрена относится к наиболее опасным для жизни осложнениям. Считалось, что наибольшее распространение она имеет в военное время (до 1,5 % всех ран), но и в мирные дни следует помнить о возможности возникновения клостридиальной раневой инфекции – тем более, что для этого имеются объективные предпосылки. Анаэробы обнаруживаются более чем в 70 % всех ран. Однако инфекция развивается лишь в 1–2 % случаев. Следовательно, необходимы особые условия для её развития, к которым относят:

- обильное загрязнение раны землёй, наличие инородных тел;

- наличие питательной среды для микрофлоры (несвоевременная или некачественно выполненная ПХО раны);

- анаэробные условия в ране (наложение кровоостанавливающего жгута на длительное время, наличие слепых полостей, ушивание раны наглухо без показаний, тугая длительная тампонада раны, повреждение магистральных сосудов);

- неполноценная транспортная иммобилизация.

У 50 % числа пострадавших первые признаки анаэробной инфекции прослеживаются в течение ближайших трёх-пяти суток после получения травмы. Однако инкубационный период может быть более продолжительным (до двух-трёх недель) или составлять всего несколько часов.

Клостридиальная раневая инфекция является высококонтагиозным заболеванием. Поэтому даже при подозрении на газовую гангрену необходимо соблюдать строгий противоэпидемический режим, при малейшем подозрении на анаэробную инфекцию – полностью изолировать пациента.

По преобладанию клинической картины в течении газовой гангрены выделяют:

- клостридиальный целлюлит (отечная форма) при преимущественном поражении подкожно-жировой клетчатки;

- клостридиальный миозит (эмфизематозная форма) при преимущественном поражении мышц – встречается наиболее часто;

- смешанную форму (при вовлечении в процесс всех мягких тканей).

В начале развития газовой инфекции преобладают местные явления. При наличии распирающих болей без чёткой локализации и быстро распространяющегося отека не характерны локальная гиперемия и гипертермия. Рана почти без отделяемого, покрыта налетом грязно-серого цвета. При клостридиальном миозите мышцы тусклые, лишены эластичности, распадаются при захвате пинцетом, выбухают в рану. Газ, проникая в глубь мышечных массивов, вызывает их фрагментацию, отчетливо выявляемую рентгенологически. Уже через несколько часов симптом крепитации отмечается далеко от раны. При клостридиальном целлюлите основное значение приобретает отёк. При этом сдавливаются сосуды, питающие кожу, и она, обескровливаясь, приобретает белый цвет («белая рожа»), становится напряженной, блестящей. При вовлечении в процесс мышечной ткани (смешанная форма) на белом фоне появляются багрово-синюшные пятна разных размеров и форм. Наблюдается отслойка эпидермиса на значительном протяжении с образованием пузырей, наполненных желтым или коричневым экссудатом. На быстром прогрессировании отека основан «симптом лигатуры», для определения которого вокруг поражённой конечности накладывают в свободном состоянии лигатуру, которая через 2–4 ч глубоко врезается в мягкие ткани.

Общее состояние пострадавших вследствие интоксикации прогрессивно ухудшается. Тяжёлый токсико-инфекционный шок может привести к потере сознания со значительным снижением температуры тела.

Патогенетическое лечение включает санацию раневого очага с устранением бактериального фактора, нейтрализацию циркулирующих в крови токсинов, антибактериальную, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. Абсолютно показано раннее оперативное лечение, заключающееся в широком рассечении поражённых тканей до кости («лампасные разрезы») с иссечением всех нежизнеспособных тканей (прежде всего мышц) и постоянным промыванием кислородоактивными растворами (перекисью водорода, специальными растворами перманганата калия). После такой операции рану ведут открытым способом (аэрация), весьма эффективна оксигенобаротерапия. Альтернативой в тяжелых случаях является ампутация конечности гильотинным способом без ушивания культи.

В послеоперационным периоде назначают антибиотики (пенициллин или его производные в крайне высоких дозах – до 80 млн ЕД/сут). Нейтрализуют токсин внутривенным введением 150'000 ЕД поливалентной противогангренозной сыворотки, предварительно разведенной в три – пять раз физиологическим раствором. При необходимости через сутки введение сыворотки повторяют. Обязательна массивная общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия.