Инвазивная” эхография

Одним из основных достоинств ультразвукового сканирования является его абсолютная безвредность, обеспечивающая возможность многократного применения метода с целью диагностики состояний органов и систем человека. Вместе с тем, эхография (как и другие современные инструментальные методы исследования — рентгенография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс (ЯМР)-спектроскопия и др.) в определенной степени основана на субъективном восприятии изображения внутренних органов или их патологических образований, что нередко приводит к возникновению диагностических ошибок. Для решения данной проблемы в последние годы широко используется так называемая “инвазивная” эхография — дренирование гнойных осумкованных полостей, аспирация кистозных образований, лапаро-центез и др., выполняемые под контролем ультразвукового сканирования. Прицельная аспирация патологического содержимого не только позволяет повысить диагностическую ценность исследования (и, тем самым, избежать неоправданного применения более дорогостоящих и/или травматичных методов), но и в ряде случаев обеспечивает адекватный лечебный эффект. Эхографический контроль инвазивных исследований в гинекологии способствует решению одновременно двух задач:

1) установлению нозологической принадлежности объемных патологических образований внутренних половых органов;

2) снижению количества полостных операций у пациенток с ретенционными кистами яичников, гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, эктопической беременностью, что, безусловно, имеет немаловажное значение для сохранения репродуктивной функции.

В настоящее время инвазивные вмешательства в гинекологии осуществляют под контролем трансвагинальной эхографии. Следует отметить, что трансвагинальное ультразвуковое сканирование представляет почти “идеальный” метод диагностики заболеваний матки и ее придатков на первом послеклиническом этапе по многим положениям:

— трансвагинальная эхография предусматривает возможность применения датчиков с высокой частотой колебаний (т. е. с высокой разрешающей способностью);

— трансвагинальное ультразвуковое сканирование осуществляется при практически непосредственном соприкосновении рабочей поверхности датчика с исследуемым органом или новообразованием (применение высокочастотных датчиков и возможность их непосредственного соприкосновения с изучаемым органом значительно повышают информативность ультразвукового исследования);

— при трансвагинальной эхографии в отличие от абдоминального метода ультразвукового исследования отсутствует необходимость в “наполнении” мочевого пузыря, что устраняет не только причину возникновения дискомфорта у женщин, но и облегчает исследование больных с подозрением на ургентное состояние или с заболеваниями мочевыводящих путей;

— ожирение или обширный спаечный процесс в малом тазу не оказывают существенного влияния на визуализацию матки и ее придатков;

— трансвагинальное сканирование обеспечивает возможность двуручной манипуляции при исследовании, что значительно улучшает диагностику объемных новообразований внутренних половых органов.

В различные годы в качестве визуального контроля “инвазивных” исследований в гинекологии применялись чрезкожные методики — трансабдоминальная эхография и компьютерная томография. Однако чрезкожный доступ характеризуется существенным недостатком — введение аспирационной иглы в брюшную полость осуществляется при наполненном мочевом пузыре. Поэтому частыми осложнениями чрезкожных методик являлись макрогематурия и свищи мочевого пузыря.

Трансвагинальная эхография обеспечивает менее травматичный (и в то же время более объективный в сравнении с трансабдоминальным сканированием и компьютерной томографией) мониторинг инвазивных исследований. С указанных позиций достоинства трансвагинального метода заключаются в следующем:

1)эвакуация содержимого патологического образования или брюшной полости осуществляется через задний свод влагалища, что является анатомически обоснованным;

2)уменьшение расстояния между областью входа иглы в брюшную полость и исследуемой структурой (в ряде наблюдений, например при абсцессе прямокишечно-маточного углубления, это расстояние сведено до минимума) позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением петель кишечника и/или магистральных сосудов;

3)отсутствие необходимости в применении специальных методов обезболивания сокращает длительность манипуляции, а также устраняет развитие тяжелых “анестезиологических” осложнений;

4) отсутствует риск повреждения мочевого пузыря.

Трансвагинальный ультразвуковой мониторинг предполагает решение одновременно нескольких задач:

1) диагностика — аспирация содержимого брюшной полости или “недифференцированных” патологических структур, локализованных в малом тазу, с последующим цито- и бактериологическим (или бактериоскопическим) анализом полученного материала;

2) лечение — эвакуация содержимого ретенционных кист яичников, дренирование воспалительных тубоовариальных образований, медикаментозная терапия эктопической беременности;

3) лечение и диагностика — данный аспект объединяет терапевтические и диагностические концепции ультразвукового мониторинга, в частности, лечебно-диагностическое воздействие имеет место при гнойных тубо-овариальных образованиях (обнаружение гноя — диагностика, эвакуация гноя — лечение).

Основные положения-применения “инвазивной” эхографии в гинекологии при различных заболеваниях.

Кисты яичников. При решении вопроса о возможности и/ или целесообразности аспирации кистозных образований яичников особую актуальность приобретают критерии отбора больных, среди которых наиболее важное значение отводится возрастному критерию. Согласно результатам статистических исследований, риск озлокачествления акустически однородных “жидкостных” образований яичников у пациенток моложе 40 лет минимальный и не превышает соотношения 1,8 :100 000. В то же время это не означает необходимость аспирации всех “эхо-свободных” образований яичников у молодых женщин. Их аспирацию производят строго в соответствии с клинической картиной заболевания и/или при наличии определенных показаний, а именно:

1) появление болевого синдрома или выраженного дискомфорта (частичный перекрут “ножки” кисты яичника; массивное кровоизлияние в кисту желтого тела);

2) нарушение функции яичников;

3) персистенция кист яичников свыше двух менструальных циклов;

4) рецидив ретенционных кист яичников после хирургического вмешательства (при условии их гистологической верификации во время предшествующей операции) или серозоцеле.

Обязательным условием подобного лечения является цитологическое исследование полученного аспирата. Лечебной аспирации должны подвергаться образования яичников с абсолютно свободной эхоструктурой и с тонкой капсулой, а также кисты яичников с “классическими” акустическими признаками персистирующего желтого тела.

“Инвазивную” эхографию при внематочной беременности используют для обеспечения визуального контроля над локальными инъекциями метотрексата (медикаментозное лечение трубной беременности). Метотрексат (аметоптерин) относится к группе химических антиметаболитов и является структурным аналогом и антагонистом фолиевой кислоты. Под влиянием метотрексата тормозится активность фермента фолатредуктазы и нарушается процесс трансформации фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту, участвующую в обмене и репродукции клеток. Аметоптерин вводят в просвет плодного яйца после предварительной аспирации амниотической жидкости. Разовая доза препарата варьирует от 5 до 50 мг и определяется гестационным сроком (в то же время, учитывают выраженное побочное действие метотрексата, эффект которого усиливается при его передозировке). Ведущее достоинство этого метода — нехирургическое лечение эктопической беременности. Однако абсолютным условием к его применению является прогрессирующая трубная беременность, удельная частота которой не превышает 5—8% всех эктопических нидаций.

Классический постулат гнойной хирургии гласит “ubi pus, ibi incisio” (“где гной, там разрез”). Однако с позиций патогенеза заболевания важен не сам разрез, а полная эвакуация гноя. В современных условиях активное дренирование гнойных тубо-овариальных образований с помощью трансвагинального ультразвукового мониторинга представляет оптимальный метод терапии больных репродуктивного периода. Данная концепция основывается на следующих аргументах:

1) во время дренирования патологических образований достигается основная цель лечения — эвакуация гнойного содержимого;

2) в большинстве случаев гнойные воспалительные образования придатков матки локализуются в прямокишечно-маточном пространстве и отграничены от органов и структур верхнего этажа брюшной полости; следовательно, их опорожнение через задний свод влагалища является оптимальным и анатомически обоснованным;

3) использование активного “визуального” дренирования абсцессов маточных труб и яичников у молодых пациенток (основной контингент больных при данной нозологии) позволяет избежать хирургического вмешательства и, тем самым, сохранить репродуктивные органы;

4) методика “визуального” дренирования обеспечивает высокий экономический эффект, так как материальные затраты в этих случаях минимальны и значительно уступают стоимости традиционной терапии (операция, анестезия, ведение до- и послеоперационного периода, суммарный койко-день).

Во время “визуального” дренирования осуществляют многократную эвакуацию гнойного содержимого с промыванием полости патологического образования растворами антисептиков и введением в нее антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры, а также склерозирующих веществ (этиловый спирт). В 80% наблюдений применение этой методики в комплексе с адекватной консервативной терапией позволяет избежать хирургического вмешательства (следовательно, “органоуносящих” операций).

Кульдоцентез, или пункция заднего свода влагалища, применяется с целью диагностики внутрибрюшного кровотечения, а также аспирации асцитической жидкости для последующего цитологического анализа. С появлением методики “инвазивной” эхографии был пересмотрен ряд позиций в отношении рутинного кульдоцентеза. Во-первых, высокая разрешающая способность транснсвагинальных датчиков позволяет не только обнаружить даже минимальное количество “свободной” жидкости в брюшной полости, но и оценить ее акустическое отражение и, тем самым, уточнить показания для кульдоцентеза. Во-вторых, применение ультразвукового мониторинга обеспечивает возможность прицельной аспирации содержимого брюшной полости, что, с одной стороны, повышает диагностическую ценность инвазивной методики (поскольку информативность рутинного кульдоцентеза не превышает 70%), с другой — сводит к минимуму риск потенциальных осложнений (повреждение кишечника, сосудов, мочевого пузыря).

“Ультразвуковая” минископия во многом идентична таковой “инвазивной” эхографии. Однако после извлечения иглы-стилета, введенной в просвет патологического образования под контролем трансвагинального ультразвукового сканирования, в мандрен вводят эндоскоп особой конструкции — минископ (наружный диаметр телескопа — 2 мм). Эндоскоп соединяют с видеокамерой и проецируют изображение на экран монитора Таким образом достигается объективная (визуальная) диагностика внутренней структуры патологического образования. “Ультразвуковую” минископию применяют в тех ситуациях, когда результаты традиционной трансвагинальной эхографии сомнительны (например, сложность дифференциальной диагностики серозоцеле и образования яичника).

В настоящее время гистерорезектоскопия представляет один из наиболее прогрессивных методов хирургического лечения заболеваний матки. С внедрением гистерорезектоскопии в клиническую практику был пересмотрен ряд традиционных канонов лечения больных подслизистой миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, внутриматочной перегородкой и внутриматочными сращениями. В частности, частота радикальных операций по поводу рецидивирующих маточных операций уменьшилась в среднем на 30-40%.

Принцип работы резектоскопа заключается в следующем: через ирригационный канал внутреннего тубуса в полость матки инстиллируется жидкость; из полости матки жидкость, смешанная с кровью и слизью, аспирируется через многочисленные отверстия в дистальном отделе тубуса и далее через аспирационный канал наружного тубуса. При гистерорезектоскопии (как, впрочем, и при диагностической гистероскопии) возникает необходимость в растяжении полости матки. Среди требований, предъявляемых к средам растяжения полости во время гистерорезектоскопии, необходимо выделить следующие: во-первых, возможно использование только жидких сред (применение газа сопряжено с высоким риском развития газовой эмболии); во-вторых, среда растяжения должная быть диэлектриком (в электропроводной среде происходит рассеивание электрической энергии); в-третьих, среда растяжения не должна вызвать гемолиз и обладать минимальным воздействием на плазму.

Среди известных сред растяжения полости матки используется (цитал) — смесь 2,7% раствора сорбитола и 0,54% раствора маннитола, обладающая достоинствами “идеальной” среды, так как сорбитол характеризуется высокой прозрачностью и низкой вязкостью, а маннитол стимулирует диурез при перегрузке объема жидкости, т. е. обеспечивает профилактику гипонатриемии. Помимо цитала возможно применение 5% раствора глюкозы, который отличает высокая прозрачность, хорошая усвояемость, отсутствие раздражающего действия на ткани в сочетании с низкой себестоимостью.

Одним из наиболее серьезных осложнений гистерорезектоскопии является гипонатриемия (водная интоксикация), формирование которой обусловлено перегрузкой жидкостью. Поэтому ведущее значение в профилактике гипонатриемии при выполнении гистерорезектоскопии приобретают методы оценки потери жидкости в ходе гистерорезектоскопии. Расход жидкости определяют с учетом потенциальных причин ее потери, а именно:

1) излития раствора через ирригационный канал тубуса резектоскопа;

2) заброса жидкости в брюшную полость через проходимые маточные трубы;

3) интравазации раствора;

4) оттока жидкости через пространство между тубусом резектоскопа и шеечным каналом.

Тщательный контроль над расходом потребляемой жидкости во время гистерорезектоскопии позволяет обнаружить неучтенную потерю раствора и, тем самым, осуществить своевременные профилактические и/или лечебные мероприятия, направленные на купирование симптомов гипонатриемии. Для этих целей жидкость, излившуюся через аспирационный канал резектоскопа, собирают в мерную емкость и по разнице между исходным и конечным объемами раствора устанавливают потерю жидкости.

Показаниями для гистерорезектоскопии являются:

— предрак эндометрия (как морфологический, так и клинический) при незаинтересованности пациенток в сохранении менструальной и репродуктивной функций;

— предрак эндометрия при неэффективности гормональной терапии или наличии абсолютных противопоказаний к ее применению;

— полипы эндометрия; в большинстве наблюдений с помощью кюретажа не удается удалить основание (“ножку”) полипов, особенно фиброзных или железисто-фиброзных, что ошибочно интерпретируется как рецидив заболевания и приводит к выбору неверной тактики лечения больных;

— подслизистая миома матки диаметром менее 5 см; в ходе резекции опухолей диаметром более 5 см увеличивается продолжительность операции и расход инсталлируемой жидкости, следовательно, возрастает вероятность развития гипонатриемии;

— внутриматочная перегородка (при невынашивании беременности);

— внутриматочные сращения.

Противопоказания к гистерорезектоскопии как к внутриполостной операции:

— острое воспаление половых органов;

— острые инфекционные заболевания — острые респираторные вирусные инфекции, пневмония, пиелонефрит и др.;

— декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

— шоковые и коматозные состояния;

— кахексия;

— острая и хроническая почечная недостаточность;

— острая и хроническая печеночная недостаточность;

— нарушения свертываемости крови;

— отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования;

— III—IV степень чистоты влагалищного содержимого.

Среди противопоказаний к гистерорезектоскопии как к методу лечения выделяют:

— миому матки больших размеров (свыше 12-недельной беременности);

— подслизистую миому диаметром более 5 см;

— рак эндометрия;

—- заболевания матки и ее придатков, требующие радикального хирургического вмешательства;

— заинтересованность пациентки в сохранении менструальной и репродуктивной функций.

Последнее положение следует расценивать как противопоказание только по отношению к тотальной аблации слизистой тела матки, причем относительное, поскольку при предраке эндометрия и неэффективности гормональной терапии резектоскопия более предпочтительна, чем гистерэктомия.

Непосредственно методика гистерорезектоскопии определяется конкретной клинической ситуацией и объемом оперативного вмешательства (аблация эндометрия, полипэктомия, миомэктомия, рассечение спаек, внутриматочной перегородки). Тем не менее, существуют общие принципы гистероскопической электрохирургии:

1) подачу тока с электрогенератора осуществляют исключительно под контролем зрения; является недопустимым подведение электрического сигнала при нахождении электрода вне зоны видимости;

2) при работе с электродом типа “петля” или “игла” электрогенератор активируют до соприкосновения режущей поверхности электрода со слизистой во избежание проникающего ранения матки и маточных сосудов высокочастотным сигналом;

3) электрод активируют только при его перемещении по направлению к тубусу резектоскопа; исключается подача тока при перемещениях электрода от тубуса;

4) при дефиците ирригируемой жидкости свыше 2,0 л гистерорезектоскопию завершают независимо от хирургической ситуации.

В комплексе лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии гистерорезектоскопия должна применяться строго в соответствии с показаниями к традиционному оперативному лечению — т. е. резектоскопия является альтернативой только радикальному хирургическому вмешательству, а не терапии гиперпластических процессов в целом (безусловно, гистерорезектоскопия не может быть использована для хирургического лечения рака слизистой тела матки).

В литературе электрохирургическое воздействие на слизистую матки именуют аблацией. Термин “аблация эндометрия” объединяет различные методы электродеструкции слизистой — непосредственно деструкцию эндометрия с помощью электродов с широким основанием (шар, бочонок, ролик) и резекцию слизистой с помощью электрода-петли. Резекция слизистой предусматривает возможность не только получения материала для гистологического исследования, но и глубокого иссечения эндометрия, включая окружающие пласты мышечной ткани. Более того, резекция эндометрия обеспечивает максимальный терапевтический эффект.

Аблацию эндометрия шарообразным электродом (или электродом идентичного типа) целесообразно использовать для воздействия на труднодоступные участки (дно матки, ее трубные углы). Непременным условием аблации эндометрия является соблюдение определенной системы последовательной деструкции слизистой: дно матки (линия, соединяющая устья маточных труб), трубные углы, передняя стенка матки и далее по часовой стрелке. Оптимальная мощность электрического сигнала зависит от типа электрода, среды растяжения полости матки, индивидуального биоэлектрического потенциала пациентки, модели электрохирургического аппарата. Поэтому мощность подбирают эмпирически с учетом перечисленных выше факторов. Эндоскопическими критериями адекватного электрохирургического воздействия на слизистую тела матки следует считать изменение ее оттенка (ткань вокруг активированного электрода приобретает белесый цвет, причем изменение цветовой гаммы происходит радиально по отношению к электроду в соответствии с распространением электрической энергии) и появление пузырьков газа вокруг термически измененной зоны эндометрия. Не следует также применять повторные проходы активированного электрода по уже деструктированной поверхности слизистой, поскольку воздействие электрического тока на высушенную ткань вызывает лишь ее обугливание.

В большинстве наблюдений подслизистая миома матки является показанием к хирургическому лечению. Во-первых, подслизистая миома — наиболее частая причина обильных длительных менструаций, приводящих к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии. Во-вторых, подслизистая миома может быть причиной бесплодия или невынашивания беременности. В-третьих, в подслизистых узлах активация обменных процессов наиболее выражена, что обусловливает высокий риск роста опухоли и ее малигнизацию.

Гистерорезектоскопия — единственный хирургический метод, позволяющий удалить подслизистые опухоли миометрия без вскрытия брюшной полости и полости матки. Ниже представлены основные концепции электрохирургической миомэктомии:

1) миомэктомию осуществляют только с помощью электрода-петли;

2) электрод-петлю подводят к основанию опухоли и при неактивированном источнике ВЧ-электрохирургии оценивают ее подвижность, расположение по отношению к устьям маточных труб и боковым стенкам матки — участкам с наиболее высоким риском повреждения маточных сосудов;

3) для резекции максимальной порции опухоли электрод, размещенный за ее основанием, плотно соприкасают с поверхностью узла и срезают ткань, удерживая электрод постоянно в соприкосновении с опухолью; естественно, что в определенный момент электрод выйдет из поля зрения; однако не следует опасаться перфорации матки, поскольку иссечение ткани происходит строго в пределах диаметра петли; в то же время необходимо строго придерживаться “золотого правила” гистерорезектоскопии — электрохирургический комплекс активируют только при поступательных движениях электрода по направлению к тубусу резектоскопа;

4) с целью увеличения длины резецируемого фрагмента подслизистой миомы движения электрода сопровождают тракцией резектоскопа по проводной оси матки в направлении ее перешейка; таким образом, “хирургическая дистанция” электрода увеличивается и, следовательно, возрастает длина резецируемого участка опухоли;

5) резецированные фрагменты подслизистой миомы извлекают из полости матки или после каждого прохода электрода (ткань остается в просвете петли), или после удаления всей опухоли (или большей ее части) с помощью кюретки, вакуум-аппарата, а также специального экстрактора;

6) операцию завершают коагуляцией ложа опухоли электродом с широкой рабочей поверхностью (шар, бочонок, ролик).

В современной гинекологии трансцервикальную миомэктомию осуществляют с помощью лазероскопии (Nd-YAG, С0₂), оперативной гистероскопии (иссечение опухоли ножницами) и гистерорезектоскопии. Однако оптимальным методом трансцервикальной миомэктомии по праву считается электрохирургический. Во-первых, резектоскоп с электродом-петлей были разработаны специально для удаления из полости матки и мочевого пузыря объемных патологических образований без признаков злокачественности. Во-вторых, в сравнении с высокоинтенсивным лазерным излучением гистерорезектоскопия является более безопасным методом, так как энуклеацию опухоли производят в пределах диаметра петли, а движения ее имеют определенную направленность — от дна матки к ее перешейку. В-третьих, в отличие от неэлектрической диссекции подслизистой миомы ножницами гистерорезектоскопия обеспечивает полный гемостаз и в случае необходимости одновременную аблацию эндометрия (в частности, при сочетании подслизистой миомы с предраком слизистой тела матки). Как показали наши исследования, гистерорезектоскопическая миомэктомия — относительно простой, безопасный и вместе с тем высокоэкономичный метод, что дает основание считать его методом выбора хирургического лечения больных подслизистой миомой матки (при величине матки до 12-недель-ной беременности, подслизистой опухоли до 5 см) независимо от возраста женщины.

Основным методом хирургической коррекции внутриматочной перегородки является метропластика (чревосечение с трансфундальным иссечением внутриматочной перегородки, гистероскопическая метропластика с помощью эндоножниц, гистерорезектоскопическую метропластика, гистероскопическую метропластику с помощью лазерного излучения). Потенциально гистерорезектоскопия представляет оптимальный метод хирургической коррекции внутриматочной перегородки.

Во-первых, электрохирургическая каутеризация обеспечивает надежный гемостаз в зоне соприкосновения электрода со слизистой независимо от линии рассечения перегородки (даже при краевом рассечении перегородки кровотечение отсутствует или незначительное). Более того, в “арсенале” современной гистерорезектоскопии имеются несколько типов электродов различной величины (прямая петля, нож, игла), позволяющих иссекать перегородки любой толщины с минимальным риском повреждения окружающих тканей. Во-вторых, методика гистерорезектоскопии предусматривает постоянный отток жидкости из полости матки, с помощью которого удаляются сгустки крови, слизь, фибрин и, тем самым, достигается высокая четкость изображения.

Электрохирургическое рассечение перегородки требует внимания и предосторожности. Поэтому для этой операции тщательно подбирают глубину электродиссекции. Во избежание перфорации матки рекомендуется придерживаться трех основных правил:

1) при иссечении перегородки соблюдать симметрию, ориентируясь на устья маточных труб;

2) деструкцию перегородки в проекции дна матки производить по возможности на минимальной мощности;

3) операцию выполнять под лапароскопическим контролем.

Целесообразность лапароскопического контроля заключается в следующем: во-первых, лапароскопия позволяет оценить форму полости матки и уточнить ее порок развития (седловидная матка, раздельные тела матки и др.); во-вторых, диафаноскопия (просвечивание) миометрия позволяет предотвратить перфорацию матки в области ее дна: резектоскоп направляют в зону предполагаемой диссекции и по преломленному через стенку матки свету оценивают ее толщину; диафаноскопию контролирует ассистент или непосредственно хирург с помощью дополнительной видеосистемы; в-третьих, в ходе лапароскопии ассистент смещает петли кишечника от дна матки, предупреждая, тем самым, их повреждение в случае перфорации матки; и, наконец, при перфорации матки имеется возможность незамедлительно произвести гемостаз и ушивание перфоративного отверстия.

Итак, к преимуществам гистерорезектоскопической метропластики следует отнести:

1) надежный гемостаз;

2) легкость рассечения перегородки независимо от ее толщины и плотности;

3) наличие постоянного оттока жидкости из полости матки, обеспечивающего четкую визуализацию.

Недостатками данного метода являются:

1) включение пациентки в замкнутую электрическую цепь;

2) риск развития гипонатриемии, обусловленный введением в матку диэлектрической жидкости для растяжения полости;

3) вероятность повреждения окружающих тканей, в том числе неизмененной слизистой тела матки.

Необходимо уточнить, что указанные недостатки не имеют принципиального значения при соблюдении соответствующих мер предосторожности: заземление всей эндоскопической аппаратуры (во избежание помех необходимо использовать сетевой фильтр), строгий учет расхода жидкости, поэтапное рассечение перегородки с использованием малых мощностей.

В иерархии современной медицины лапароскопия как метод диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости не только занимает одно из ведущих мест, но и представляет наиболее прогрессивное ее звено: большинство научно-технических достижений в области медицины связано с применением именно этого метода.

В современной гинекологии лапароскопия успешно используется не только для диагностики заболеваний матки и ее придатков, но и их хирургической коррекции, включая гистерэктомию с лимфоаденэктомией. Тем не менее, существует достаточно обоснованная точка зрения, согласно которой не следует применять лапароскопию при подозрении на злокачественный процесс, учитывая высокий риск диссеминации раковых клеток на фоне пневмоперитоиеума. Поэтому оперативную лапароскопию целесообразно рассматривать с позиций репродуктивной хирургии. В структуре последней, лапароскопия используется для лечения трубно-перитонеального бесплодия, острого воспаления придатков матки, перитонеального эндометриоза, внематочной беременности, опухолей и опухолевидных образований яичников.

Показаниями к оперативной лапароскопии являются:

1) при плановом лечении:

— опухоли и опухолевидные образования яичников;

— трубно-перитонеальное бесплодие;

— перитонеальный эндометриоз;

— миома матки;

— добровольная хирургическая стерилизация;

2) при экстренном лечении:

— внематочная беременность;

— апоплексия яичника;

— разрыв кисты яичника;

— перекрут “ножки” подбрюшинной миомы матки, опухоли (или кисты) яичника;

— перфорация матки;

— гнойные воспалительные заболевания придатков матки.

Противопоказания к лапароскопии подразделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютные:

— заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;

— шоковые и коматозные состояния;

— кахексия;

— нарушение свертываемости крови;

— острая и хроническая почечная недостаточность;

— острая и хроническая печеночная недостаточность;

— грыжа передней брюшной стенки и/или диафрагмы (так как давление пневмоперитонеума при грыже передней брюшной стенки может спровоцировать ее ущемление, а при диафрагмальной грыже — смещение и сдавление сердца и легких с летальным исходом);

— резкое вздутие живота;

— осложнения в процессе наложения пневмоперитонеума или при введении троакара — обширная эмфизема, повреждения полых органов брюшной полости, магистральных сосудов;

— выраженный спаечный процесс в брюшной полости после лапаротомии, осложнившейся ранением кишечника и/или крупных сосудов.

Относительные (состояния, не отвечающие требованиям, предъявляемым к условиям подготовки пациенток для планового оперативного вмешательства):

— неадекватное проведение дооперационного обследования;

— острые и хронические инфекционные заболевания, перенесенные менее, чем за 1 мес до операции;

— подострое или хроническое в стадии обратного развития воспаление матки и ее придатков (особенно для выполнения реконструктивно-пластических операций);

— отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования;

— III—IV степень чистоты влагалищного содержимого.

Операцию начинают с наложения пневмоперитонеума — одного из самых важных этапов лапароскопии. Во-первых, именно на данном этапе наиболее часто возникают такие осложнения, как ранения кишечника, сальника, магистральных сосудов, подкожная эмфизема, и, во-вторых, от точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первого (“слепого”) трокара — наиболее ответственного момента в технике лапароскопии. Для создания пневмоперитонеума используют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образуют эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином).

Оптимальным местом для инсуфляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним краем пупочного кольца (при выборе точки инсуфляции газа учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены; в этом отношении наиболее безопасной считается область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см).

Нагнетание газа в брюшную полость осуществляют с помощью иглы Вереша (Veress). Тракцию иглы производят с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта “проваливания” и появления щелчка пружинного механизма.

Нагнетание газа в брюшную полость осуществляют с помощью лапарофлатора (инсуфлятора), обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа. Применение инсуфлятора позволяет решить одновременно две задачи:

1) при работе в автоматическом режиме аппарат самостоятельно отключает подачу газа при сопротивлении, превышающем 12 мм рт. ст.;

2) при беспрепятственном проникновении иглы в брюшную полость давление инсуфлируемого газа снижается по отношению к исходному (так называемое отрицательное давление, регистрируемое на индикаторе давления газа).

Введение первого (“слепого”) троакара — наиболее ответственный этап в технике лапароскопии, так как осложнениями его могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, кишечника, крупных сосудов. Поэтому выполнение данного этапа требует особой осторожности и тщательного подхода к его осуществлению. Современный уровень развития лапароскопический техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность “слепого” введения:

1) троакары с защитным механизмом — напоминают конструкцию иглы Вереша — при отсутствии сопротивления извне острие троакара блокируется тупым предохранителем;

2) “визуальные” троакары — продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется телескопом.

Введение дополнительных троакаров производят строго под контролем зрения.

Для остановки кровотечения в эндохирургии в настоящее время применяют три основных метода:

1) лигирование (или клиппирование) кровеносных сосудов;

2) высокоэнергетичное тепловое воздействие на биоткани — электрохирургия, лазерное излучение, термическое воздействие;

3) медикаментозный гемостаз.

Основным методом эндохирургического гемостаза считается высокочастотная электрохирургия. В зависимости от схемы воздействия на пациента различают три основные технологии ВЧ-электрохирургии: монополярную, биполярную и монотерминальную — монополярную без применения пассивного электрода (монотерминальный тип ввиду повышенной опасности для пациента и медицинского персонала в эндоскопии не применяется).

При работе по монополярной технологии в качестве активного электрода используются различные инструменты, имеющие изолированный металлический стержень (зажим, диссектор, ножницы и т. д.), открытой поверхностью которого осуществляют хирургическое воздействие (коагуляцию или рассечение тканей). Пассивный электрод (второй вывод ВЧ-генератора) подсоединяется к пациенту. Данная технология поддерживает как режим рассечения, так и режим коагуляции. Рассечение тканей обеспечивается высокой плотностью ВЧ-мощности в зоне соприкосновения, вследствие чего внутритканевая жидкость, резко увеличиваясь в объеме, мгновенно превращается в пар. Процесс парообразования разрушает структуру ткани, что приводит к ее разделению (пересекаемые сосуды при этом не коагулируются). Коагуляция достигается применением ВЧ-токов со значительно меньшей плотностью, под воздействием которых происходит обезвоживание и высыхание биоткани, свертывание клеточного белка и крови, сопровождающееся тромбообразованием и гемостазом.

Биполярный тип ВЧ-электрохирургии предусматривает одновременное подсоединение к месту хирургического вмешательства как активного, так и пассивного выводов генератора (поэтому инструменты для биполярной технологии имеют два изолированных относительно друг друга электрода). Сущность биполярной технологии — ограничить воздействие электрического тока на биологические ткани в пределах короткой дистанции между электродами (2—3 мм) и, тем самым, максимально уменьшить зону термического повреждения ткани. Таким образом, биполярная технология обеспечивает эффект точечной коагуляции, незаменимый в реконструктивно-пластических операциях. Биполярный модуль является преимущественным методом электрохирургического гемостаза, так как обладает двумя незаменимыми качествами:

1) биполярная технология обеспечивает “мягкую” и, вместе с тем, надежную коагуляцию;

2) биполярный тип считается максимально безопасной высокочастотной технологией (так называемая контролируемая ВЧ-энергия).

Медикаментозный (местный) гемостаз применяют как дополнение к основному методу остановки кровотечения. В качестве лекарственных веществ, обеспечивающих медикаментозный гемостаз, применяют вазопрессин (антидиуретический гормон), терлипрессин, аминокапроновую, аминометилбензойную, транексамовую кислоты, этамзилат.

При эндохирургическом лечении заболеваний матки и ее придатков выполняют следующие типы операций:

- миома матки — органосохраняющая миомэктомия; перитонеальный эндометриоз, коагуляция (вапоризация) патологических имплантатов (производят с целью деструкции очагов эндометриоза), иссечение гетеротопий с последующей их коагуляцией (выполняют с целью биопсии и последующей деструкции эндометриоидных гетеротопий), резекция яичника (показания — эндометриоз яичников, эндометриоидные кисты яичников);

- доброкачественные опухоли и неинфекционные опухолевидные образования яичников — резекция яичников, удаление яичников (производят у пациенток пременопаузального возраста), удаление придатков матки (показания — перекрут опухоли (кисты) яичника;

- гнойные воспалительные заболевания придатков матки — эвакуация патологического выпота, санация брюшной полости растворами антисептиков (фурациллином, хлоргексидином [0,05%]) или изотоническим раствором хлорида натрия, содержащим антибиотики или препараты группы метронидазола, рассечение спаек между маточными трубами, яичниками, а также окружающими их тканями, вскрытие гнойных тубоовариальных образований, эвакуация гноя, санация полости патологических образований;

- трубная беременность — сальпингэктомия (показания — незаинтересованность пациенток в сохранении детородной функции и/или отсутствие условий для консервативной операции), сальпинготомия (цель — сохранение органа), резекция сегмента (выполняют у пациенток с единственной трубой при невозможности провести сальпинготомию; справедливо отметить, что с усовершенствованием программы искусственного оплодотворения целесообразность резекции сегмента трубы вызывает определенные сомнения), трубно-перитонеальное бесплодие, сальпингоовариолизис (показания — наличие спаек и сращений, фиксирующих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от трубы (перитонеальное бесплодие) и/или нарушающих анатомо-топографические взаимоотношения между органами малого таза), фимбриолизис (показания — сращение фимбрий), салыпингостомия (цель сальпингостомии — восстановить проходимость маточной трубы при окклюзии ее в дистальном отделе ампулы), сальпингонеостомия (по технике выполнения и методике операция сальпингонеостомия идентична сальпингостомии, однако в отличие от последней производится в нетипичном месте ампулы маточной трубы).

“Открытая” лапароскопия, или мини-лапаротомия. Один из авторов этой методики, разработавший инструменты и принципы хирургического вмешательства из мини-доступа, российский ученый, профессор И. Д. Прудков, охарактеризовал свое детище как “лапароскопически дополнительные операции с применением инструментов для манипулирования из мини-доступа”.

Техника “открытой” лапароскопии заключается в следующем. По поперечной надлобковой линии с помощью электрохирургического ножа производят разрез передней брюшной стенки длиной 2—3 см. В брюшную полость вводят ранорасширитель и инструменты специальной конструкции и телескоп. Освещение операционной раны обеспечивают точечным источником света. Телескоп используют для осмотра труднодоступных участков.

При ушивании передней брюшной стенки брюшину и мышцы сопоставляют, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов, а на кожу — подкожный (косметический) шов.

Среди преимуществ открытой лапароскопии в сравнении с традиционной необходимо выделить:

1) возможность бережного извлечения полостных образований яичников;

2) эстетичность разреза;

3) отсутствие необходимости в применении дорогостоящей эндоскопической аппаратуры, а также осложнений, обусловленных “слепым” введением иглы Veress и/или первого троакара.

К недостаткам мини-лапаротомии относят отсутствие широкого обзора органов малого таза, а также “свободы” манипулирования в брюшной полости.

В заключение следует отметить, что применение методов малоинвазивной хирургии в гинекологии (гистерорезектоскопия, лапароскопия, “инвазивная” эхография, “ультразвуковая” минископия) позволяет уменьшить количество органоуносящих операций у пациенток репродуктивного периода, а также повысить эффективность и экономичность хирургического вмешательства при заболеваниях матки и ее придатков.

К преимуществам эндохирургических способов вмешательств относятся:

1. Вместо широкого разреза брюшной стенки (от 7 до 30 см в длину) выполняется три - пять троакарных проколов по 0,5 -1 см, отсюда:

- практически отсутствуют послеоперационные боли, нет смысла в назначении после операции обезболивающих наркотиков;

- прекрасный косметический эффект за счет отсутствия обширного разреза;

- в несколько раз короче или вообще отсутствует необходимость пребывания в послеоперационной палате интенсивной терапии;

- нет необходимости соблюдать после операции строгий постельный режим;

- длительность полупостельного режима ограничена несколькими часами.

2. При неосложненном течении и наличии действительно высококвалифицированной амбулаторной службы пациент уже в день операции может быть отправлен домой. Если есть сомнения в возможностях амбулаторного врачебного контроля, длительность госпитализации может возрасти до двух-трех, иногда пяти дней. При открытых операциях обычный срок пребывания в стационаре 2-3 недели.

3. Быстро восстанавливается нормальное самочувствие и способность к обычной трудовой и бытовой деятельности.

4. Очень редко возникают послеоперационные грыжи, в то время как после открытых операций, вентральная грыжа - относительно частое осложнение, особенно у больных пожилого возраста.

5. Оптика, используемая при эндохирургических вмешательствах, дает многократное увеличение, поэтому обычное вмешательство выполняется микрохирургически, значительно более деликатно.

6. Кроме того, при помощи лапароскопа у эндохирурга гораздо лучший и удобный обзор органов живота, чем даже при большом разрезе, отсюда в несколько раз ниже кровопотеря, меньше травма тканей, возможность уточнения существующего диагноза, мгновенное изменение тактики лечения, возможность диагностики сопутствующей патологии, поскольку позиция оптического троакара в пупке достаточно универсальна, можно одномоментно не только диагностировать, но и оперировать сочетанную патологию на разных органах и даже на разных “этажах” брюшной полости. Например, может быть выполнена одномоментная холецистэктомия и резекция яичника или одномоментная пластика при двусторонней грыже и т. п., зачастую даже без введения дополнительных троакаров или с 1-2 дополнительными троакарами.

7. При эндохирургическом вмешательстве нет контакта тканей с перчатками хирурга, на органы и брюшину не попадает тальк, меньше манипуляций с кишками, не используются марлевые салфетки - все это значительно уменьшает возможность образования послеоперационного спаечного процесса, приводящего к бесплодию, кишечной непроходимости и другим тяжелым патологиям.

8. Применение лапароскопии как диагностического метода позволяет почти полностью отказаться от проведения так называемых эксплоративных операций. Когда не удается другими методами поставить диагноз, в сложных случаях, при наличии угрожающего жизни больного состояния, еще несколько лет назад могла выполняться диагностическая операция.

9. В гинекологии преимущества применения эндохирургической техники особо заметны, поскольку в структуре этих операций довольно много вмешательств, которые требуют всего пяти - десяти минутной манипуляции на органе. Согласитесь, выполнять при этом 10-20 см разрез нежелательно.

На основании зарубежного опыта, а также по наблюдениям большого числа отечественных центров, лапароскопия - один из самых перспективных методов. Лапароскопически может быть выполнено 90-95% гинекологических, 80% педиатрических и 50% общехирургических оперативных вмешательств.

К недостаткам эндохирургических методик относятся:

1. Стоимость — дорогая аппаратура ($30.000 и более), недолговечность инструментов, одноразовые импортные расходные материалы, необходимость специального обучения, уникальность методики - все это приводит к высокой стоимости эндохирургических операций. На некоторые операции только стоимость одноразовых расходных материалов может составлять весьма существенную сумму: резекция желудка $1.500-2.000, резекция кишки $700-1.200, пластика грыжи $120-500 и так далее. Плюс койко-день, оплата труда врачей, амортизация оборудования.

2. Наркоз — лапароскопия - полостная операция. Кроме того, для ее выполнения необходимо заполнить брюшную полость газом под давлением 10-14 мм рт. ст. Поэтому большинство лапароскопических вмешательств выполняется под наркозом. Некоторые аналогичные открытые вмешательства могут быть выполнены под местной анестезией.

3. Длительность — за счет некоторой потери в свободе манипуляций, отсутствии возможности использовать непосредственно руку и по ряду других причин отдельные виды операций лапароскопически могут протекать дольше, чем открытым способом.

4. Осложнения — у лапароскопических вмешательств существует целых ряд осложнений, связанных именно с самой методикой. Эти осложнения не столь часты (менее 1%), однако они существуют: подкожная эмфизема и расстройства сердечной и дыхательной систем за счет газа в брюшной полости, ожоги троакарных ран при проведении коагуляции.

Недостатки, которые непосредственно не играют роли для пациента, но представляют собой дополнительные неудобства для хирурга:

- обучение — манипуляции непривычны, поэтому при освоении метода необходимо обучение, затем длительное совершенствование навыков;

- техногенность — хирург, привыкший полагаться только на свое мастерство, опыт и знания, становится зависимым от качества работы многочисленных сложных электронных аппаратов, от квалификации вспомогательного и технического персонала;

- видеокамера — даже такая сложная и современная видеокамера, как применяемая в эндохирургии, остается пока все же менее совершенной, чем глаз человека;

- двухмерное изображение — теряется ощущение расстояния до объекта.

Тактильные ощущения более скудные - нет возможности непосредственно пальцами ощупать орган, определить его консистенцию, подвижность и т. п. Между рукой хирурга и органом находится инструмент, поэтому тактильное восприятие значительно беднее.