Заболевания передаваемые половым путем

Болезни, передаваемые половым путем, представляют собой группу инфекций, которые передаются в основном при половом контакте.

В настоящее время заболеваемость ЗППП остается очень высокой и представляет собой одну из основных проблем здравоохранения. ЗППП является второй по значимости причиной утраты здоровья у женщин в возрастной группе от 15 до 45 лет (после заболеваемости и смертности, связанной с беременностью и родами).

Проблемы, связанные с ЗППП, намного сложнее, чем дискомфорт и боль, вызванные первичной инфекцией. Они являются причиной серьезных осложнений, особенно у женщин. К последствиям ЗППП относятся, в частности, восходящие инфекции, вызывающие эктопическую беременность и бесплодие, рак шейки матки, неблагоприятные исходы беременности. Воспалительные заболевания органов малого таза вследствии ЗППП во многих странах являются причиной бесплодия. Сифилис, гонорея, хламидиоз могут передаваться новорожденным во время беременности и родов; они вызывают широкий спектр осложнений, от выкидышей и преждевременных родов – до острых поражений глаз и пневмонии у новорожденных. Второй причиной особого внимания к увеличению количества случаев ЗППП является связь между ЗППП и ВИЧ-инфекцией. Существуют прямые доказательства того, что указанные излечимые ЗППП в большей степени увеличивают риск передачи ВИЧ половым путем, поскольку являются причиной повреждения и воспаления слизистой оболочки генитального тракта.

Факторы, влияющие на распространение ЗППП:

1. Демографические сдвиги (изменения в возрастной и половой структуре населения; рост числа разводов; продление половой жизни);

2. Социально-экономические факторы (урбанизация, увеличение свободного времени, международный туризм, секс-туры);

3. Изменение сексуальных отношений (большая терпимость к различным типам половых отношений);

4. Социальные катаклизмы (локальные войны, гражданские беспорядки);

5. Экономические условия (дороговизна лекарственных средств, безработица);

6. Проституция;

7. Употребление наркотиков и злоупотребление алкогольными напитками;

8. Наличие групп повышенного риска (военнослужащие, моряки, иммигранты, беженцы);

9. Резистентность к противомикробным средствам в связи с адаптационными изменениями возбудителей, самолечением).

Классификация ЗППП, (ВОЗ, 1988)

Классические венерические заболевания: сифилис, гонорея, мягкий шанкр, лимфогранулематоз паховый, гранулема венерическая.

Инфекции, передающиеся половым путем, с преимущественным поражением половых органов: мочеполовой хламидиоз, мочеполовой трихомониаз, урогенитальный кандидоз, мочеполовой микоплазмоз, генитальный герпес, остроконечные бородавки, контагизный моллюск генитальный, бактериальный вагиноз, урогенитальный шигеллез, лобковый педикулез, чесотка.

Инфекции, передающиеся половым путем, с преимущественным поражение других органов: синдром приобретенного иммунного дефицита, гепатит В, цитомегалия, амебиаз, лямблиоз.

Установлено, что половым путем передается свыше 20 возбудителей.

Классификация возбудителей болезней, передаваемых половым путем:

А. Бактерии: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealytikum, Calymmatobacterium granulomatis, Shigella species, Gardnerella vaginalis.

Б. Вирусы: Herpes simplex virus, Citomegalovirus hominis, Hepatitis B virus, apillomavirus hominis, Molluscovirus hominis, Human immunodeficienci virus.

В. Простейшие: Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis.

Г. Грибы: Candida aibicans.

Д. Эктопаразиты: Phthirus pubis, Sarcoptes scabiei.

Урогенитальный хламидиоз.

Урогенитальный хламидиоз является самым распространенным среди ЗППП. Ежегодно в мире регистрируется 89 млн новых случаев заболевания.

Хламидии – грамотрицательные внутриклеточные мелкие бактерии, утратившие некоторые механизмы выработки метаболической энергии, что обуславливает их внутриклеточный рост. Хламидии имеют РНК, ДНК, клеточную стенку и рибосомы. Инактивация наступает при 50˚С через 30 минут, при 70˚С через 10, при 90˚С – через 1 мин. Они высокочувствительны к 70% этанолу, растворам лизоцима (2%), перекиси водорода (25%), хлорамина (25%).

В процессе репродукции хламидии претерпевают ряд изменений и имеют 2 формы существования (элементарное тельце – инфекционная частица и ретикулярное тельце):

- элементарное тельце – прикрепляется к поверхности клетки хозяина и фагоцитируется;

- ретикулярное тельце – форма внутриклеточного существования паразита, обладающая значительной лабильностью вне клеток хозяина и обеспечивающая репродукцию микроорганизма.

Различают свежий и хронический урогенитальный хламидиоз, затем указывается топический диагноз.

В настоящее время характерным является увеличение числа скрытых форм (хламидионосительство), когда при клинико-лабораторном обследовании хламидии практически не обнаруживаются, нет клинических проявлений, что свидетельствует о наличии осумкованной инфекции, но в тоже время, больные являются источником заражения для полового партнера.

Инкубационный период колеблется в пределах от 5 до 30 дней. Первоначальным очагом наиболее часто является слизистая уретры, канал шейки матки.

Уретрит, цистит – субъективным являются ощущения зуда, болезненность в уретре, дизурические расстройства.

Цервицит, эрозия шейки матки - диагностируется в 22-42% случаев. Субъективных ощущений нет. Иногда перед менструацией пациенток беспокоят чувство тяжести и боли в пояснице. Из шеечного отдела – слизисто-гнойные выделения. Шейка матки гиперемированная, отечная. Вокруг наружного зева нередко образуются эрозии.

Эндометрит - клиническое течение не отличается от эндометритов другой этиологии. Отмечается общее недомогание, повышение температуры тела, боли в области поясницы и в нижней части живота, слизисто-гнойные выделения из влагалища.

Сальпингоофорит - встречается часто. Инфекция распространяется из шейки матки, достигает маточных труб и при этом вызывает воспалительный процесс в слизистом, мышечном, серозном слоях. Нередко отмечается двустороннее поражение, что может привести к бесплодию, привычному невынашиванию беременности, преждевременным родам, послеродовому эндометриту. Не исключен возможность возникновения внематочной беременности.

Хламидии вызывают конъюктивиты, пневмонию, эндокардиты, менингоэнцефалиты. 60 – 70% детей рожденных от матерей с активной инфекцией, становятся инфицированными, у 50% из них развивается конъюктивит, а у 10 – 20% наблюдается пневмония. Заражение происходит внутриутробно и при прохождении через родовые пути. Беременность у женщин с хламидийной инфекцией осложняется маловодием или многоводием, фетоплацентарной недостаточностью.

Взятие материала - ватным тампоном, смоченным изотоническим раствором натрия хлорида, обрабатывается наружное отверстие уретры, затем желобоватый зонд вводят в уретру на 1 -1,5 см, после чего берется соскоб. При взятии материала из шейки матки вначале ватным тампоном и пинцетом удаляют слизистую пробку, после чего под визуальным контролем ложечкой Фолькмана, введенной в канал шейки матки, берут соскоб. Забор материала рекомендуется брать из указанных мест, так как оптимальным для персистенции С. Trachomatis являются определенные участки цилиндрического эпителия.

Индикация хламидий непосредственно в пораженных клетках выявляются цитоплазматические включения, которые образуются хламидиями при окрашивании их морфологических структур – антигенов.

Выявление антигенов микроорганизмов методом флуоресцирующих антител (МФА). Сущность МФА заключается в соединении антител, меченных флуорохромом со специфическим антигеном и затем наблюдении продукта распада реакции под люминесцентным микроскопом. Метод имеет большое диагностическое значение, так как выявляются корпускулярные и растворимые антигены хламидий, является высокочувствительным, специфическим.

Выявление морфологических структур микроорганизма является малочувствительным методом (выявляется до 30% случаев) обнаружения в эпителиальных клетках включений хламидий при соскобах препаратов, окрашенных по методу Романовского – Гимзы.

Иммуноферментный метод - является методом иммуногистохимического выявления антигенов, используемых для индикации антигенов различных микроорганизмов. Антигены конъюгируются с ферментом, для выявления которого необходима гистохимическая реакция. Особенность МФА и ИФА в том, что после излечения результаты могут оставаться положительными 1–1,5 месяца (пока не сменится слизистая оболочка, где находятся разрушенные хламидийные клетки). Так как, моноклональные и поликлональные антитела взаимодействуют с поверхностными антигенными детерминантами хламидий, то в течение этого времени результат анализа будет положительный.

Обнаружение хламидийных антител проводится при помощи следующих реакций:

1. Реакция связывания комплимента (РСК);

2.Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА);

3.Реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ).

Серологическое обследование проводится неоднократно. Недостатки: низкая иммуногенность хламидий, длительная циркуляция антител у переболевших, высокая частота ложноположительных результатов.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – основана на обнаружении специфического участка ДНК микроорганизма и позволяет с высокой специфичностью без этапа культивирования детектировать 100 микробных клеток и менее. Ее преимущества — высокая чувствительность и специфичность, постановка реакции в полуавтоматическом режиме, скрининг мужчин и женщин с бессимптомным течением хламидиоза.

Лигазная цепная реакция (ЛЦР) – основана на лигировании олигонуклеидов, комплементарных определенной ДНК-мишени. Метод может использоваться для анализа уретральных, эндоцервикальных образцов и проб мочи.

При лечении свежих острых хламидиозов рекомендован 7 – 10 дневный курс антибиотикотерапии, а при хронических, осложненных до 15 – 21 дня в сочетании с неспецифической терапией.

Тетрациклины – назначают взрослым внутрь, после еды по 500 000 ЕД 4 раза в сутки, 15 дней. Полусинтетические тетрациклины (Юнидокс салютаб) назначают взрослым внутрь после еды на 1 прием 200 мг после еды 1 прием, затем по 100 мг 2 - 3 раза в день 10 – 15 дней.

Макролиды: джозамицин (Вильпрафен) – назначается внутрь после еды по 500мг 2-3раза в день (10-15 дней); кларитромицин (Клацид СР) - назначается внутрь после еды по 500мг 2-3 раза в день (10-15 дней); эритромицин - 0,25мг по 4раза в сутки – 10-15 дней; азалиды (Суммамед) – внутрь после еды через еды по 500 мг 2 р в день 10 – 15 дней.

Фторхинолоны: офлоксацин (Офлоксин) – внутрь по 200 – 400 мг 2 р в день 10 – 15 дней; ципрофлоксацин (Ципробай) – внутрь по 500 мг 2 р в день в течении 10–15 дней; моксифлоксацин (Авелокс) – 400 мг внутрь по 1 табл в день в течении 10–15 дней.

С целью предупреждения кандидоза назначается Микомакс-сироп (флюконазол) – 10 дней или Микомакс- 150 - 1 табл в 7 дней в течении всего лечения, эубиотики (Бифиформ). Рекомендуется применение гепатопротекторов (Хофитол), иммуномодуляторов – пирогенал (с 5 – 10 мг и далее, до 80 – 100 м, биофлаваноидов (Протефлазид – по схеме) ферментных препаратов (трипсин). Для эффективности лечения рекомендовано применение препаратов метронидазолового ряда (Тагера форте). Обязательным является местное лечение (свечи Гексикон, Полижинакс и т.д.).

Для выяснения эффективности проведенной терапии, необходимо проведение контроля лечения: после 6 недель лечения. При снижении количества антител в 2 – 4 раза и отсутствии ДНК возбудителя, отмечается положительная динамика лечения. При полном исчезновении антител – диагноз хламидиоза снимается.

Микоплазмоз

Заболевания человека, вызываемые микоплазмами, объединяют в группу микоплазмозов человека. В виде моноинфекции встречаются в 12,8% случаях, в 76,5% - в сочетании с другими микроорганизмами.

Относятся к классу Моllicutes (отсутствует клеточная стенка). Этот класс имеет один порядок Mycoplasmatales, включающий род Mycoplasma и Ureaplasma. Микоплазмы покрыты трехслойной цитоплазматической мембраной, близкие к вирусам по размерам, но имеют ДНК, транскрипции и синтез белка. Микоплазмы погибают под действием высоких температур. В настоящее время известно 15 видов микоплазм в организме человека, из них патогенными для человека являются 4 вида: М. Рneumonia, M.Genitalium, M. Hominis, U. Urealiticum.

Урогенитальный микоплазмоз передается половым путем и неполовым – через предметы обихода (губка, полотенце), внутриутробное инфицирование плода и заражение новорожденных при прохождении через родовые пути матери.

Способность прикрепляться к клеткам человеческого организма (эпителий, лейкоциты, сперматозоиды) и деструктивным воздействием на них. Отмечаются латентные бессимптомные формы микоплазменной инфекции, которые могут активизироваться во время родов, при стрессовых ситуациях, переохлаждениях и стать причиной воспалительных процессов у плода, новорожденных и воспалительных процессов в мочеполовых органах. Микоплазмы могут находиться в вагинальной флоре в роли комменсалов и в качестве возбудителей ряда заболеваний мочеполового тракта, то есть являются условно патогенными.

По клиническому течению выделяют свежие (острые, подострые, торпидные) микоплазменные урогенитальные инфекции, хронические и бессимптомные.

Инкубационный период колеблется от 3–5 дней до 1 месяца. Характерно рецидивирующее течение. Причиной развития воспалительных процессов органов малого таза – острого и хронического сальпингита, хронического неспецифического сальпингоофорита, тубоовариальных абсцессов, параметрита, аднексита, воспаления тазовой клетчатки и брюшины – чаще всего являются факультативные и строгие анаэробные бактерии, микоплазмы и уреаплазмы.

Наибольшую опасность микоплазменная и уреаплазменная инфекции представляют для беременных, у которых они встречаются с наибольшей частотой и приводят не только к развитию патологических процессов урогенитального тракта, но и к поражению оплодотворенного яйца на разных стадиях его развития, что в свою очередь, вызывает абортирование плода или формирование внутриутробной инфекции. Во время беременности высеваемость микоплазм увеличивается в 1–2 раза. У женщин, страдающих невынашиванием беременности, высеваемость микоплазм и вне беременности составляет 24,4%. Возможные осложнения беременности при микоплазмозе: угроза прерывания беременности, поздний токсикоз, многоводие, преждевременная отслойка нормально прикрепленной плаценты и ее аномальное прикрепление, преждевременные роды. Осложнения при родах и в послеродовом периоде: преждевременное отхождение околоплодных вод, хориоамнионит (в родах), метроэндометрит (в послеродовом периоде), интранатальное инфицирование плода, перинатальная смертность. Заселение уреаплазмами эндометрия в 50% случаев приводит к самопроизвольным абортам. Колонизация уреаплазмами фаллопиевых труб может вызвать сальпингит, приводящий к сужению просвета или даже к полной непроходимости.

Для исследования используют мочу, соскобы из уретры и шейки матки, мазки из влагалища, околоплодную жидкость, органы плода при самопроизвольных абортах или мертворождениях.

В отличие от вирусов и хламидий, микоплазмы способны размножаться на искусственных питательных средах внутриклеточно. Содержат РНК и ДНК и продуцируют фермент уреазу, благодаря чему расщепляют мочевину на углекислый газ и аммиак, изменяя таким образом рН среды с 6,0 до 7,5 и окраску среды с желтой на розовую.

Серологические методы позволяют в процессе болезни выявить нарастание титров антител, что определяется при исследовании парных сывороток в РСК и РНГА.

Дифференциальный диагноз проводится с гонореей, урогенитальным трихомониаом, урогенитальным хламидиозом.

Тетрациклины – назначают взрослым внутрь, после еды по 500 000 ЕД 4 раза в сутки, 15 дней. Полусинтетические тетрациклины (Юнидокс салютаб) назначают взрослым внутрь после еды на 1 прием 200 мг после еды 1 прием, затем по 100 мг 2-3 раза в день 10 – 15 дней.

Макролиды: кларитромицин (Клацид СP)- назначается внутр после еды по 500мг 2-3 раза в день (10-15 дней); спирамицин (Ровамицин) - 3млн 2-3 раза в день, 15 дней.

Азалиды (Суммамед) – внутрь после еды через еды по 500 мг 2 р в день 10 – 15 дней.

Фторхинолоны: офлоксацин (Офлоксин) – внутрь по 200 – 400 мг 2 р в день 10 – 15 дней; ципрофлоксацин (Ципробай) – внутрь по 500 мг 2 р в день в течении 10–15 дней; моксифлоксацин (Авелокс) – 400 мг внутрь по 1 табл в день в течении 10 – 15 дней. Для эффективности проводимой терапии рекомендовано применение препаратов метронидазолового ряда (Тагера форте).

С целью предупреждения кандидоза назначается Микомакс-сироп (флюконазол) 10 дней или Микомакс- 150 - 1 табл в 7 дней в течении всего лечения, эубиотики (Бифиформ). Рекомендуется применение гепатопротекторов (Хофитол), иммуномодуляторов – пирогенал (с 5 – 10 мг и далее, до 80 – 100мг), биофлаваноидов (Протефлазид – по схеме), ферментных препаратов (трипсин). Обязательным является местное лечение (свечи Гексикон, Полижинакс, Флуомизин).

Эффективность проведенной терапии оценивается после проведения контроля лечения.