Экстракорпоральное оплодотворение

Недостаточная эффективность восстановления фертильности бесплодных супружеских пар стимулировала развитие новых подходов к лечению бесплодия, среди которых наибольшее распространение в последнее десятилетие приобрел метод экстра­корпорального оплодотворения яйцеклеток с последующим пе­реносом эмбрионов в матку матери (ЭКО и ПЭ).

В зависимости от основного фактора развития бесплодия разработаны медицинские показания для лечения методом ЭКО. Показания к ЭКО в качестве первичного лечения возникают лишь в исключительных обстоятельствах, например при лапароскопически подтвержденной двусторонней непроходимости труб. При трубном бесплодии выбор между методами микрохирургии и ЭКО зависит от результатов, получаемых при выполнении микрохирургического вмешательства и ЭКО; при этом необратимое повреждение маточных труб или их отсутствие является абсолютным показанием к ЭКО. Другие методы содействия зачатию, предусматривающие введение гамет, зигот или эмбрионов прямым или косвенным путем в маточную трубу (трубы), не ре­комендуются при наличии заболевания труб.

Если после медикаментозного и/или хирургического лечения по поводу эндометриоза беременность не наступает, можно прибегнугь к методу медицински индуцированного зачатия. Про­центная доля случаев успешного получения ооцитов значительно ниже у пациентов с заболеванием в III или IV стадии, чем при заболевании в I и II или более поздней стадии, но при условии положительной ответной реакции на лечение.

Стойкая неспособность спермы, содержащейся в нормальном эякуляте, проникать сквозь шеечную слизь, полученную в середине менструального цикла, может явиться показанием к ЭКО при условии, что искусственное осеменение спермой, взятой от мужа, оказалось безрезультатным; показанием может стать также отсутствие шеечной слизи вследствие локальных аномалий.

Несмотря на то, что еще в ранних сообщениях приводились данные о более низкой частоте успешных исходов ЭКО в случаях бесплодия неясного генеза, последние исследования показывают, что результаты применения данного метода по меньшей мере столь же эффективны, как и при бесплодии, обусловленном заболеванием труб. При вторичном бесплодии неясного генеза прогноз обычно бывает лучше, чем при первичном бесплодии. Однако следует иметь в виду, что у таких больных беременность самопроизвольно не наступает.

Возможность осуществления ЭКО можно рассматривать у больных с нарушением овуляции, когда беременность не наступает, несмотря на удовлетворительное развитие фолликулов после индуцирования овуляции гонадотропинами в течение нескольких месяцев. При наличии редко отмечаемого отсутствия разрыва лютеинизированного фолликула успешное лечение методом ЭКО также возможно. При неудачном искусственном осеменении семенной жидкостью, взятой от донора или от мужа, в сочетании со стимуляцией функции яичников или без нее, метод ЭКО также эффективен.

Хотя в мире благодаря ЭКО методу родилось уже около 30 тысяч детей, частота наступления беременности при его исполь­зовании по данным разных авторов все еще не превышает 20 — 30% при расчете на число переносов эмбрионов или 15% в расчете на одну попытку. В связи с этим, усилия многих специали­стов, занятых лечением бесплодия методом ЭКО, направлены на разработку мероприятий, способных повысить его эффектив­ность. Это в свою очередь требует оценки влияния различных факторов: медикаментов, процедур, манипуляций и т. д. как на исход каждого из этапов метода ЭКО, так и на его результаты в целом. К числу наиболее значимых из таких факторов следует отнести вид используемых схем индукции суперовуляции как уже сложившихся, так и предполагающих назначение новых препаратов, а также дефект лютеиновой фазы, возникающий в результате аспирации фолликулярной жидкости при получении преовуляторных ооцитов.

Связь между применением различных индукторов суперовуляции и эффективностью лечения бесплодия методом ЭКО довольно хорошо установлена. Несмотря на то, что зарубежная литература изобилует данными об использовании широкого спектра коммерческих аналогов этих препаратов, объективной информации о результатах сравнительной оценки их эффективности не существует. В связи с этим встает задача выбора оптимального вида индукции суперовуляции в программе ЭКО.

Кроме того, некоторые авторы предполагают благоприятное влияние преднизолона на исход лечения бесплодия методом ЭКО при его включении в схемы индукции суперовуляции.

Качество преовуляторных ооцитов зависит от окружающей их среды, т. е. от состава фолликулярной жидкости (ФЖ). Однако до настоящего времени не определены оптимальные для преовуляторного состояния ооцитов концентрации гормонов в этой жидкости и не установлено влияние изменений этих концентраций на качество яйцеклеток. Решение этих вопросов могло бы способствовать как более глубокому познанию механизмов фолликуло- и оогенеза, так и разработке дополнительных критериев оценки качества полученных ооцитов.

Следует также подчеркнуть, что эффективность лечения бесплодия методом ЭКО во многом зависит от успешной имплантации эмбрионов, для обеспечения которой необходим адекватный ответ эндометрия на гормональные стимулы, в основном обуславливаемые функцией желтого тела. При этом многие авторы считают, что пункция фолликулов в программе ЭКО и ас­пирация ФЖ из одного (в естественных циклах) или из многих (в стимулированных циклах) фолликулов влечет за собой дефект (недостаточность) лютеиновой фазы. В то же время имеются многочисленные работы, опровергающие наличие такого дефекта даже после аспирации ФЖ из множества фолликулов с последующим их неоднократным промыванием и повторной аспирацией, в значительной степени травматичной для гормонопродуцирующего слоя гранулезы. К сожалению, ни факт влияния аспирации ФЖ на характер лютеиновой фазы, ни необходимость и оптимальный способ коррекции последнего до настоящего времени точно не установлены и эти вопросы требуют тщательного и глубокого изучения.

К.Н. Кечиян установил, что комбинированная индукция суперовуляции с применением антиэстрогенных препаратов и гонадотропных гормонов (кломифенцитрат или клостилбегит в сочетании с пергоналом или хумегоном) по сравнению со стимуляцией суперовуляции только антиэстрогенами или естественными менструальными циклами приводит к повышению частоты наступления беременности при лечении бесплодия методом ЭКО как за счет возможности получения большего числа преовуляторных ооцитов и переноса в матку большего числа эмбрионов, так и более физиологичного воздействия на гормональный статус пациентки и состав фолликулярной жидкости. Использование именно этой схемы позволило достичь наиболее высокого показателя эффективности лечения бесплодия методом ЭКО — частоты наступления беременности 17,3% при расчете на один перенос эмбрионов в матку матери.

Включение преднизолона в схемы индукции суперовуляции при лечении бесплодия методом ЭКО не влияет на содержание половых гормонов в сыворотке крови и фолликулярной жидко­сти пациенток. В то же время назначение преднизолона улучша­ет клинические результаты лечения бесплодия этим методом — по­вышает частоту оплодотворения ооцитов, частоту дробления и имплантации эмбрионов, снижает частоту спонтанных абортов и «биохимических беременностей», и в итоге повышает частоту рождения жизнеспособных детей в расчете на одну попытку ле­чения почти в два раза — с 5,4 до 9,3%. Аспирация фолликуляр­ной жидкости при лечении бесплодия методом ЭКО ведет к гормональному дефекту, который на следующий после пункции фолликулов день носит характер дефицита содержания в сыворотке крови Е2 и ПРОГ и избытка ФСГ. Последний, по-видимому, стимулирует более интенсивный синтез половых стероидных гормонов, что приводит к выраженному повышению их секреции на 5-й день цикла. Наличие обнаруженного дефекта лютеиновой фазы является аргументом в пользу необходимости и целесообразности проведения его коррекции после пункции фолликулов и аспирации их содержимого. Возвращение фолликулярной жидкости в брюшную полость немедленно после извлечения из нее ооцитов представляется адекватным и перспективным способом коррекции дефекта лютеиновой фазы, возникающего после пункции фолликулов и аспирации их содержимого. Применение такой коррекции приводит к менее выраженному снижению уровней Е2 и ПРОГ в сыворотке крови на 1-й день лечебного цикла, а уровень этих гормонов на 5-й день становится более близким к физиологическим значениям. Коррекция дефекта лютеиновой фазы путем возвращения ФЖ в брюшную полость позволила повысить частоту наступления беременности с 15,1% до 21,2%, т. е. на 6,1%.

В целях достижения наибольшей эффективности лечения бесплодия методом ЭКО для индукции суперовуляции (среди схем, не предусматривающих назначение агонистов рилизинг-факторов гонадотропинов) целесообразно применение антиэстрогенных препаратов (КМ, КБ) в сочетании с препаратами ЧМГ (пергонал, хумегон).

Использование метода экстракорпорального оплодотворения с применением наиболее эффективной схемы индукции суперовуляции (КМ/КБ + ЧМГ (хумегон, пергонал) + ХГ) в сочетании с препаратами кортикостероидов (преднизолоном) и адекватной коррекцией дефекта лютеиновой фазы путем возвращения в брюшную полость фолликулярной жидкости после извлечения из нее ооцитов, позволяет достичь наиболее высокого показателя эффективности лечения бесплодия данным методом.

Эффективность лечения бесплодия методом ЭКО как за рубежом, так и в нашей стране в расчете на каждую его попытку пока не высока и составляет от 6 до 15%, что побуждает к поиску факторов, способных улучшить эти результаты. К числу важнейших из них относят своевременность получения морфологически зрелых, способных к оплодотворению и дальнейшему развитию преовуляторных ооцитов. Одним из путей решения данной задачи является применение ультразвукового (УЗ) мониторинга роста и развития фолликулов, который позволяет существенно улучшить контроль за проведением индукции суперовуляции в программе ЭКО.

Ряд недавних сообщений свидетельствует о целесообразности использования УЗ контроля в программе ЭКО не только в целях мониторинга, но и при выполнении пункции фолликулов и аспирации ооцитов. Это позволяет отказаться от более травматичного и довольно опасного лапароскопического доступа и проводить данный этап процедуры ЭКО в амбулаторных условиях.

Для наблюдения за реакцией яичников на проведение индукции суперовуляции, а также при выполнении пункции преовуляторных фолликулов и аспирации их содержимого, применяют как трансабдоминальное (ТА), так и трансвагинальное (ТВ) сканирование яичников. При этом указывается на ряд преимуществ последнего перед ТА УЗ-исследованием, в частности, на более высокую разрешающую способность и лучшую визуализацию тонкой структуры фолликулярного аппарата яичников. Кроме того, ТВ эхография позволяет весьма эффективно выполнять исследование при ожирении, рубце на передней брюшной стенке, расположении яичников глубоко в малом тазу и дает возможность проводить его при опорожненном мочевом пузыре, что менее обременительно для больной и позволяет избежать опасности разрыва преовуляторных фолликулов.

Результаты изучения динамических изменений фолликулярного аппарата яичников с помощью трансвагинальной эхографии свидетельствуют о существенных колебаниях скорости роста фолликулов на протяжении менструального цикла (от 0,08 до 0,25 см/сут) и вариабельности их размеров перед овуляцией. Диаметр лидирующего преовуляторного фолликула не различается при различных схемах стимуляции суперовуляции и колеблется от 1,6 до 2,5 см; преовуляторного состояния лидирующий фолликул достигает в зависимости от режима индукции суперовуляции на 11 —15-й день цикла.

Использование трансвагинального ультразвукового мониторинга роста фолликулов при лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения является более целесообразным, чем трансабдоминального мониторинга, так как позволяет точно определять время введения разрешающей дозы хорионического гонадотропина и, следовательно, своевременно производить пунк­цию фолликулов. Это дало возможность повысить частоту по­лучения зрелых преовуляторных ооцитов с 75,0% (при трансабдоминальном контроле за ростом фолликулов) до 89,5% (при трансвагинальном).

Оптимальное время начала гормонального мониторинга можно установить по данным трансвагинальной эхографии. Ультразвуковыми критериями, определяющими это время, являются: в естественных менструальных циклах — достижение лидирующим фолликулом диаметра не менее 1,5 см, а в стимулированных — не менее 1,6 см при толщине эндометрия не менее 0,6 см.

При лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения наиболее целесообразным является сочетанное применение трансвагинального ультразвукового мониторинга роста фолликулов и динамического определения в крови концентрации эстрадиола.

Пункция фолликулов влагалищным доступом под трансвагинальным ультразвуковым контролем является эффективным способом получения преовуляторных ооцитов при лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения.

Были разработаны новые методики помещения гамет и эмбрионов в матку и маточные трубы, которые обладают четко выраженными преимуществами по сравнению с ранее созданными методиками, поскольку не требуют общей анестезии и выполнения лапаротомии. Контроль процесса введения катетера в маточную трубу осуществляется тактильно, с помощью получения изображения или прямого наблюдения. Одним из указанных методов является пересадка эмбрионов в маточные трубы через катетер, заранее введенный в трубу под ультразвуковым контролем через трансцервикальный доступ.

Поскольку ЭКО и сопутствующие процедуры высокотехнологичны, вполне целесообразно ожидать дальнейшего усовершенствования применяемых в настоящее время технологий и оборудования, в том числе получение более качественных изображений с помощью допплера, цветного допплера и датчиков более высокой степени разрешения. Для лабораторных исследований в настоящее время предлагается более совершенный состав питательных сред, а также разрабатываются методы микроманипулирования с помощью лазерного луча.

Оценивая перспективы в лечении бесплодия в ближайшее десятилетие, можно вьщелить следующие направления: 1) разработка и внедрение в практику рекомбинантных препаратов гонадотропинов — хорошо стандартизованных и потому легко контролируемых, свободных от побочных эффектов и биологической опасности естественных гонадотропинов; 2) преимплантационная диагностика и генная терапия, помимо возможностей использования для этих целей техники ЭКО, большое внимание будут уделять поиску генетических факторов, ответственных за некоторые виды бесплодия: 3) прогресс в фундаментальных исследованиях — изучение молекулярных механизмов фолликуло- и оогенеза, имплантации, возможности криоконсервации ооцитов и др.; 4) отказ от хирургических методов лечения бесплодия, в том числе обусловленного эндометриозом, за счет разработки высокоэффективных препаратов, прообразом которых можно считать RU486; 5) применение искусственных органов — маточных труб, а также искусственного аналога матки для вынашивания беременности вне организма женщины; 6) определение специфических дефектов сперматогенеза и их коррекция на генном уровне; 7) выяснение истинной роли психологического фактора в генезе бесплодия и более широкое использование психотерапии и лекарственных препаратов, воздействующих на центральную нервную систему, для лечения как женского, так и мужского бесплодия; 8) разработка компьютерных систем диагностики причин бесплодия и контроля эффективности его лечения; 9) разработка этических и юридических норм, регулирующих возможность и объем научных исследований при лечении бесплодия, особенно при помощи современных репродуктивных технологий; 10) создание электронной информационной сети, благодаря которой любой специалист, работающий в области репродукции, легко получит доступ к последним достижениям в этой сфере.