Комбинирование антибиотиков I, II и III групп друг с другом

Нельзя комбинировать антибиотики I группы с антибиотиками III группы, т. к. первые действуют бактерицидно на микроорганизмы, находящиеся в фазе роста, а препараты III группы задерживают этот рост.

Так как антибиотики из II группы высокотоксичны, то часто происходит суммация не только желаемого, но и побочного эффекта.

●Для новорождённых и детей раннего возраста (до 1 года) антибиотиками первоочередного выбора должны быть: пенициллины, цефазолин (цефалоспорин I поколения), цефотаксим и цефтриаксон (цефалоспорины III поколения), эритромицин, линкомицин, нистатин, леворин.

● Необходимо поддерживать концентрацию антимикробного препарата в плазме крови и/или в тканях и жидкостях организма в 4 – 5 раз выше его минимальной концентрации, оказывающей на микроорганизмы бактерицидное или бактериостатическое действие.

Выделяют следующие 2 группы антимикробных ЛС:

— сконцентрационнозависимой активностью (аминогликозиды, фторхинолоны и др.). У этих ЛС бактерицидная активность зависит от концентрации антибиотика в сыворотке крови. Поэтому целью выбора режима их дозирования является достижение максимально переносимой концентрации препарата в крови.

— свремязависимой антимикробнойактивностью (пенициллины, цефалоспорины и др.). При их применении наибольшее значение имеет длительное поддержание относительно небольшой концентрации в крови и очаге инфекции (в 3 – 4 раза выше МПК препарата). При этом повышение концентрации препарата в крови на эффективность терапии не влияет. Также необязательно, чтобы концентрация препарата превышала МПК в течение всего интервала времени между дозами, а достаточно, чтобы она поддерживалась в течение 40 – 60 % этого промежутка.

● Для эффективности лечения инфекционных заболеваний мочевыводящего тракта следует:

— назначать средства, закисляющие мочу (аскорбиновую кислоту, хлористый кальций, аминокислоту – метионин) и рекомендовать пациенту мясную диету при назначении пенициллинов, полимиксинов, рифампицинов, тетрациклинов, фосфомицина, т. к. они эффективны при кислой реакции мочи (рН 5,0 – 6,5);

—назначать щелочные минеральные воды, калия цитрат, диакарб и рекомендовать пациенту растительную диету при лечении препаратами группы аминогликозидов, линкозамидов, макролидов.

● Т. к. основным органом экскреции противомикробных ЛС из организма являются почки, то у пациентов с заболеваниями почек необходимо проводить коррекцию дозы препаратов по содержанию креатинина в сыворотке крови.

Если клиренс креатинина меньше 80 мл/мин (почечная недостаточность I – II степени), необходимо уменьшить разовую дозу и/или кратность назначения таких антибиотиков как аминогликозидов, полимиксинов В и Е, карбоксипенициллинов и уреидопенициллинов, цефалоспоринов I поколения, тетрациклинов (кроме доксициклина и миноциклина), ристомицина, гликопептидных препаратов, карбапенемов (при внутривенном введении) и монобактамов.

Если клиренс креатинина меньше 30 мл/мин (почечная недостаточность III степени), существует опасность применения таких антибиотиков, как аминопенициллинов, цефалоспоринов II и IV поколений, природных пенициллинов и карбапенемов (при внутримышечном введении). Сульфаниламиды и ко–тримоксазол противопоказаны при тяжёлой степени почечной недостаточности, когда клиренс креатинина менее 10 мл/мин.

Некоторые ЛС, выводимые почками в активном состоянии (например, тетрациклин), обладают особенно выраженной кумуляцией при нарушении функции почек и поэтому противопоказаны при почечной недостаточности.

Ряд противомикробных ЛС (пенициллины группы изоксазолпенициллинов, цефалоспорины III поколения, линкозамиды, почти все макролиды и др.) экскретируются из организма только печенью и могут применяться при почечной недостаточности в обычных дозах.

●Следует помнить о таких особенностях побочного действия противомикробных ЛС, как подавление нормальной микрофлоры, а при длительном их приёме подавление клеток крови и кишечника (как наиболее быстро регенерирующих клеток человека), из-за чего возможно развитие диареи, кандидоза полости рта или влагалища, дисбактериоза кишечника, лейкопении, нарушение сперматогенеза.

● Оценку эффективности терапии, как правило, производят на 2 – 3 день лечения.Если препарат эффективен, назначают полный курс лечения в соответствии с особенностями конкретной инфекции. Основным критерием для завершения антимикробной терапии служит клиническое выздоровление или улучшение состояния больного. В некоторых случаях используют результаты бактериологического исследования (например, при стрептококковом тонзиллофарингите, инфекциях мочевыводящих путей).

Если при проводимой антимикробной терапии желаемый эффект не достигнут, следует исключить следующие причины: ошибку в диагнозе или в выборе ЛС, наличие лекарственных взаимодействий, не соблюдение кратности введения противомикробного ЛС, формирование абсцесса, наличие инородного тела, неэффективность препарата, присоединение суперинфекции, лекарственную лихорадку.

Суперинфекция - это повторное заражение инфекционным заболеванием на фоне незавершённого лечения инфекционного первичного процесса, вызванное, как правило, другими патогенными микроорганизмами, устойчивыми к ЛС, применяемым для лечения первичной инфекции.

Лекарственная лихорадка (реакция бактериолиза, реакция Яриша – Герксгеймера или эндотоксическая реакция) проявляется в результате быстрой гибели возбудителей инфекции и выделения из них большого количества эндотоксинов. При этом развиваются озноб, лихорадка, обильное потоотделение. Такая реакция может быть в начале лечения брюшного тифа, сифилиса, бруцеллёза бактерицидными ЛС в высоких дозах.

● Профилактическое назначение антибиотиков проводится при ревматизме, бактериальном эндокардите, иммунодефицитных состояниях с лейкопенией менее 1,5 тыс., оперативных вмешательствах (особенно на кишечнике), рецидивах инфекций мочевыводящих путей.

● При сепсисе перед началом антимикробной терапии следует произвести взятие крови на бактериологическое исследование.

●Показанием к замене одного антимикробного препарата другим могут быть развитие побочных эффектов, угрожающих здоровью или жизни пациента, или применение препаратов с кумулятивной токсичностью, для которых установлена определённая длительность применения (например, потенциально нефротоксичных аминогликозидов).

Глава 10