Реакции и повреждения при лучевой терапии

Как указывалось на предыдущих лекциях, основной принцип лучевой терапии предусматривает необходимость оптимального воздействия излучения на опухоль при условии максимально возможного щажения окружающих органов и тканей. Однако полностью избежать облучения здоровых тканей, особенно при глубоко расположенных новообразованиях, практически не представляется возможным. Достаточно сказать, что отклонение в подводимой дозе на 5% считается критическим, как для излечения опухоли, так и для воздействия на здоровые ткани. Из-за малого интервала различий в радиочувствительности опухоли и окружающих ее здоровых тканей и в настоящее время, несмотря на развитие и совершенствование радиотерапевтической техники, могут возникнуть лучевые поражения кожи и других. органов и тканей. Следует заметить, что часть людей (от 5 до 10%) являются высокочувствительными к действию ионизирующего излучения по сравнению с большинством людей, но определить заранее индивидуальную радиочувствительность не представляется возможным.

Кроме того, в связи с повышением эффективности комплексного лечения злокачественных образований, включающего и лучевой компонент, увеличилась продолжительность жизни у многих больных и, следовательно, стали чаще обнаруживать местные лучевые повреждения, имеющие длительный (5 и более лет) латентный период. Так, анализ смертности онкологических больных, получивших лучевую терапию, показывает, что смертность у них в большинстве случаев (33%) наступает вследствие местных лучевых поражений.

Необходимость изучения поздних лучевых повреждений обусловлено не столько значительной частотой их развития, сколько особенностями длительного торпидного клинического течения.

В зависимости от проявления лучевые реакции могут быть местными и общими.

Общие лучевые реакции при лучевой терапии

Общая лучевая реакция - это реакция всего организма на воздействие ионизирующего излучения, проявляется повышенной температурой, нарушением функции желудочно-кишечного тракта (извращение аппетита, тошнота, рвота и диарея), сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония) и изменениями в нервной и кроветворной системах.

Общая лучевая реакция реализуется вследствие прямого и непрямого локального действия ионизирующего излучения. В результате непосредственного поражения в зоне лучевого воздействия возникает угнетение кроветворения при попадании в зону облучения костного мозга и действие на клетки периферической крови (лимфоциты). Кроме того, имеется и опосредованное поражение организма, реализующееся вследствие воздействия радиотоксинов: липидных перекисей, производных хинона, белковых радиотоксинов (вследствие распада клеток опухоли и здоровых тканей), гистамина, холина. Эти соединения вызывают интоксикацию и могут вызвать угнетение кроветворения, что находит свое выражение в прогрессирующей гранулоцитопении, лимфопении с последующим развитием тромбоцитопении и, реже, анемии.

Степень общей лучевой реакции в значительной мере зависит как от применяемой дозы и ее режима фракционирования, так и от индивидуальной радиочувствительности организма больного.

Имеется определенная зависимость от области тела и объема тканей, подвергающихся облучению. Наиболее чувствительными в плане развития общей лучевой реакции является голова, грудная клетка и живот.

По классификации экспертов ВОЗ различают:

1. Легкие лучевые реакции: потеря аппетита, тошнота, однократная рвота;

2. Средней тяжести лучевые реакции: постоянная тошнота, рвота в течение первой и второй половины лечения, общая слабость;

3. Тяжелые реакции: многократная рвота на протяжении всего курса лучевой терапии (как в день облучения, так и в дни, когда облучение не проводилось).

Таким образом, ведущими клиническими признаками являются тошнота и рвота.

Тяжелые лучевые реакции, лейкопения (ниже 3´109/л) требуют перерыва в лечении. Общая лучевая реакция обратима. Все нарушенные процессы в органах и системах постепенно восстанавливаются и через 3-8 месяцев приходят к норме.

Для профилактики общей лучевой реакции больному с первого дня облучения назначается пища, обладающая радиозащитными свойствами: диета с повышенным содержанием белка (2 г на 1 кг массы тела), содержание жиров ограничивать не следует, но целесообразно, чтобы половина жиров была представлена растительным маслом. Два-три раза в неделю в диете должны быть печень, рыбные продукты. Диета должна содержать свежие овощи, фрукты, натуральные овощные и фруктовые соки. Положительным действием обладают молоко, ацидофильно-дрожжевые молочные продукты. Проводится витаминотерапия (витамины группы В, витамины С, А). Применяют поливитамины, в частности, ревит: ретинола ацетата 0,00086 (2500 МЕ), тиамина бромида 0,00129, рибофлавина 0,001, кислоты аскорбиновой 0,035.

Для профилактики общей лучевой реакции могут применяться радиопротекторы: мексамина гидрохлорид 0,05 за 30 мин. до сеанса лучевой терапии; цистамина дигидрохлорид по 0,2-0,8 ежедневно или через день за 1 час до облучения. При тяжелых реакциях при проведении субтотального или тотального облучения применяется плазмаферез. Из средств, стимулирующих кроветворение, назначают лейкоген по 0,02 3 раза в день, батилол по 0,01 2-3 раза в день внутрь, тималин 10 мг в/м 1 раз в день (100 мг на курс). Очень эффективны колониестимулирующие факторы гранулоцитов, в частности, лейкомакс (рекомбинантный человеческий гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) - 3 мкг/кг до 10 мкг/кг массы в сутки. Максимальная продолжительность лечения - 10 дней.

Из противорвотных средств назначают: аминазин 25 мг 1-3 раза в день, церукал - 10 мг внутрь до еды по 1-2 таблетки 2-3 раза в день, в/м по 2 мг (0,01).

Больным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, необходимо назначать соответствующие препараты и средства, повышающие артериальное давление (при гипотонии).

Комплексное применение указанных мероприятий чаще всего позволяет провести полный курс лучевой терапии без проявления лучевой реакции. В тех случаях, когда, несмотря на меры профилактики, появляются симптомы тяжелой общей лучевой реакции, необходимо делать перерыв в облучении, однако при этом следует помнить, что нарушение ритма облучения, особенно в первой половине курса, отрицательно сказывается на результатах лечения. Поэтому вынужденный перерыв при поглощенной дозе 20-30 Гр не должен превышать 3 дней. При дозе 40-50 Гр, в зависимости от характера заболевания, такие перерывы в лучевой терапии могут быть увеличены до 10-14 дней.