Боль в луночковой ране
Боль в луночковой ране может быть обусловлена альвеолитом, продолжающимся после удаления зуба или развившимся спустя несколько дней (2-4) после этой операции, что встречается в практике довольно часто - у 5.26% больных (V. Pavek, 1984), особенно у больных сахарным диабетом, у которых снижена общая и местная сопротивляемость.
Если боль, имевшая место в челюсти до удаления зуба, упорно продолжается после извлечения его, это свидетельствует о том, что воспалительный процесс в альвеоле (альвеолит) не прекратился.
Обычно боль возникает в ране через 2-4 дня после удаления зуба и приобретает мучительный постоянный характер, иррадиируя в ухо, висок, глаз, лишая больного сна и аппетита Из раны исходит неприятный запах, что связано с гнилостным распадом сгустка крови в лунке. Стенки
в лунке обнажены, покрыты грязно-серым распадом, мягкие ткани десны вокруг раны отечны, воспалены, резко болезненны при дотрагивании даже мягким комочком ваты. Наступает общая слабость, нетрудоспособность, небольшое повышение температуры тела (до 37.8°С), воспаление регионарных лимфоузлов, иногда тризм и боль при глотании и поворотах шеи дополняют основной симптом альвеолита — мучительную боль в ране Объективным показателем значительных сдвигов в организме при альвео-литах является повышенный уровень иммуноглобулинов A (IgA) и G (IgG), алексина и лизо-цима в сыворотке крови, а также лизоцима и иммуноглобулина А в слюне (М Sefer, I Boanchis, 1978)
Нормальное соотношение иммуноглобулинов человека таково IgG - 70-80%, IgA - около 15%, IgM - 3-10% Нарушение этого соотношения знаменует собой начало воспалительного процесса, а выявление грубых диспропорций в этом соотношении помогает прогнозировать исход заболевания
Все описанные симптомы могут быть выражены в различной степени, в связи с чем мы условно делим альвеолита по их клиническому течению на легкие, средней тяжести и тяжелые
Если удалению зуба не предшествовал остеомиелит лунки, то причиной развития альвеолита после удаления зуба обычно является распад сгустка крови в луночковой ране Иногда он вообще не образуется, и кость оказывается обнаженной и постоянно инфицируется. Распад сгустка крови происходит под влиянием либо оставленной в ране инфекции (гранулема, грануляции, гной, осколок гангренозного корня), либо попавшей в нее из полости рта Обильные и частые полоскания рта после удаления зуба также приводят к гибели (вымыванию) сгустка крови и обнажению костных стенок лунки
Лечение
Лечение послеоперационного альвеолита должно слагаться из следующих компонентов:
1 Тщательное проводниковое обезболивание Проводниковая блокада нижнеячеистого, язычного и щечного нервов оказывает благотворное влияние на клиническое течение альвеолитов: обычно уменьшаются, а иногда и исчезают явления воспаления в мягких тканях вокруг раны, утихает боль, уменьшаются симптомы лимфаденита, а на 4-6 день рана очищается от грязно-серого налета, начинает зпителизироваться. Таким образом, помимо анальгезирующего, проводниковая новокаиновая блокада оказывает и противовоспалительное действие, что соответствует учению А. В. Вишневского и А. Д. Сперан
ского о лечебном действии перерыва патологических рефлекторных дуг.
2 Короткая пенициллин-новокаиновая блокада окружающих мягких тканей, основывающаяся на противовоспалительном действии новокаина и антибиотиков
3 Кюретаж лунки для освобождения ее от распадающегося тромба, осколков зуба, гранулемы, а также для образования свежего сгустка крови
4. Наложение швов на края мягких тканей луночковой раны для прочного удержания сгустка крови в ней и ускорения эпителизации ее поверхности, этому способствует уменьшение степени зияния раны Лишь в случае, когда сгусток крови не образуется, прибегают к рыхлому тампонированию лунки полоской марли, пропитанной растворами антибиотиков в смеси с анестезином (прибавление последнего оказывает быстрый анальгезирующий эффект)
5 Заканчивают местную процедуру при альве-олите назначением анальгезирующих (в сочетании с пирамеином и фенацетином) и антибактериальных средств внутрь В результате новокаиновых блокад, антибио-тикотерапии, общих седативных воздействий, а также образования «гемоповязки» боль в ране полностью прекращается к вечеру того же дня или на следующий день, при применении тампона она полностью исчезает лишь через б дней. Поэтому наиболее эффективным «перевязочным материалом» при альвсолите является свежий сгусток крови. Через 2 дня после начала лечения можно назначить облучение области регионарных лимфоузлов УВЧ (по 5-8 мин ежедневно на протяжении 5-6 дней), соллюксом или лампой Минина. Наблюдения нашей клиники (С. С. Бачинский, 1962) убеждают в эффективности описанного метода, однако не у всех больных.
Поиски все новых и новых методов лечения настойчиво продолжаются. Так, по данным С. X. Азова (1969), флюктуоризация быстро устраняет «альвсодитную» боль: из 35 его больных у 22 боль исчезала после однократного воздействия флюктуирующими токами, у 11 человек -после двух, а у 2 — после трех процедур, воспалительные симптомы исчезли после 2-4 процедур. G. Schubert (1973) в качестве местноанесте-зирующего вещества применял салициловую кислоту, Л. М. Цепов (1974) протеолитические ферменты со стрептомицином, а В. Lewandowski (1978) помещал в лунку лококортеново-виоформную мазь, в которую добавлял хлори-сто-водородную соль ксилокаина; этим быстро устранялась боль и ускорялось заполнение лунки грануляциями. Б. Н. Ланкин (1978) применял для промывания лунки 70% спиртовой настой вира, после чего вводил в лунку турунду,
смоченную этим же раствором Уже через несколько часов отмечалось значительное притупление боли в лунке; на следующий день боль исчезала у 53.3% больных. Никаких дополнительных мероприятий (назначение анальгетиков, антибиотиков и физиотерапевтических процедур) при лечении альвеолитов данным способом Б. Н. Ланкин не применял. Н. М. Горднюк (1980) с успехом применял консервированный в хлорной воде амнион, который вводил в лунку удаленного зуба. Боль исчезала через 1-2 ч. Сокращались число посещений в 2-3 раза и сроки временной нетрудоспособности.
В. Ф. Чистякова и соавт. (1980) при экспериментальном синдроме пероксидации выявили морфологические изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка, десны, слюнных желез. Клиническое изучение применения ан-тиоксидантов у больных с альвеолитом и периоститом челюстей показали их высокую эффективность, подтвержденную цитологическими исследованиями соскобов и отпечатков Применение антиоксидантов позволило сократить сроки временной нетрудоспособности данной группы больных.
А Г. Кац и соавт. (1981) успешно применили лазер при лечении альвеолита: после 1-2 сеансов облучения с помощью стоматологической лазерной установки у большинства пациентов боль уменьшалась через 1-2 суток, а через 5-6 суток полностью исчезала.
На нашей кафедре Л. И. Коломиец (1981) разработала и с успехом применяет такую методику: 1) под проводниковой анестезией 2% раствором новокаина осуществляется ревизия лунки (удаление остатков корня, грануляций, остатков сгустка крови); 2) альвеола орошается (из шприца) 50% раствором димексида в сочетании с оксациллином; 3) лунка заполняется марлевой турундой, насыщенной 40% линимснтом димексида; 4) на переходную складку производится аппликация смеси 50% раствора димексида с оксациллином. Состояние больного улучшается спустя час после такой обработки лунки; на следующий день подавляющее большинство больных уже не нуждается в повторных процедурах. Лунка постепенно заполняется грануляциями и покрывается эпителием. Продолжительность лечения этим способом в сравнении с аналогичными промываниями фурацилином позволяет сократить число дней нетрудоспособности с 3-5 до 1-2
06 устранении альвеолитных болей у 76% больных сообщает R. Matthews (1982), применивший в качестве повязки высокогидрофильный полимер декстрана, способный абсорбировать гнойный экссудат, бактерии и их токсины, и увеличиваться при этом в объеме в 5 раз, плотно обтурируя пустую лунку
Прекращение болей, быструю ликвидацию
альвеолита и возможность выписать больного на работу через 2 дня после начала заполнения лунки смесью из амбена и гемостатической губки отметили Г. Н. Вишняк, Г. П Бернадская (1984).
По данным И С. Пииелиса (1988), при остром, альвеолите отмечаются: значительное сокращение времени гемокоагуляции и рекальци-фикации плазмы, протромбинового и тромбинового времени, снижение антитромбина III, повышение концентрации фибрина, продуктов деградации фибрина и фибриногена, а в слюне увеличено содержание прокоагулянтов и фибринолитических ферментов. В связи с этим автор рекомендует лечить альвеолит так: промыть лунку теплым (+24 - +26 °С) раствором антисептика для очищения ее от свободно лежащих осколков кости, зубов, остатков пиши; затем хирургической ложкой удалить некротизиро-ванный фибрин и заполнить лунку пастой, состоящей из 5 мл 1% раствора дикаина, 5000 ЕД гепарина, 25 мг преднизолоновой мази, 50 г 5% линимента синтомицина, 12 г окиси цинка, и прикрыть лунку марлевым шариком на 15-20 минут, в течение которых боли стойко исчезают у 82.4%; у остальных (17.6%) они возобновляются через 16-24 ч. Повторное заполнение лунки упомянутой пастой обеспечивало стойкий анальгезирующий и противовоспалительный результат и у этих больных.
Г. А. Житкова (1988) рекомендует промывать лунки жидкостью Горгиева с 0.1% раствором лизоцима (в соотношении 1:1), а В. В. Шишкин (1990) после кюретажа и промывания лунки -заполнять ее эмбриопластическим материалом, что, по его данным, приводит к исчезновению болей через I -4 ч и сокращает срок нетрудоспособности до 1.8±0.3 суток.
Для профилактики альвеолита после атипич-ной, т. е. травматичной экстракции зуба, а также для лечения уже развившегося острого альвеолита мы рекомендуем следующую методику:
после регионарной анестезии и обработки лунки зуба (удаление осколков зуба и кости или инфицированного тромба) она заполняется свежеизготовленной 3% мазью этония, покрывается целлулоидной пленкой, а затем — стерильной салфеткой. Такая повязка удерживается 30-40 мин, после чего выбрасывается. Боли в ране прекратились в среднем через 1.4±0.22 дня (в контрольной группе - 3.14±0.39). Температура тела нормализовалась соответственно через 1.95±0.05 дня и 3.62±0.22, отек мягких тканей спадал через 1.87±0.06 дня (в контрольной группе - 3.23±0.24); нормализация СОЭ 3.34±0 52 дня, в контроле - 4.01 ±0.2; заполнение лунки грануляциями и эпителизация наступали спустя 8±1.4 дня (в контроле — 14.8±0.67). Подчеркиваем необходимость применения свежеприготовленной 3% мази этония, а не про-
дающихся в аптеках 0.5, 1 и 2% этониевых мазей (А. X. Хидиров, Ю. И Вернадский, И. С. Чекман, 1991), которые оказались непригодными для профилактики и лечения альвеолита.
Профилактика
Профилактика альвеолита должна базироваться на стремлении обеспечить образование в луночковой ране прочного сгустка крови. Для этого нужно:
1. После удаления зуба тщательно осмотреть рану, удалив из нее костные осколки и остатки зуба.
2. Сблизить края раны путем сжатия их пальцами.
3. После одномоментного удаления 2-3 и более зубов или при атипичном удалении одного зуба — наложить швы на края раны.
4. Если удаление зуба производилось по поводу хронического воспалительного процесса, подвергнуть лунку кюретажу для извлечения гранулемы и не назначать ранних полосканий рта, способствующих вымыванию сгустка крови из раны.
5. Если рана долго кровоточит, принять срочные меры к достижению полного гемостаза (см. гл. V).
6. При подозрении на возможность распада сгустка крови под влиянием инфекции, гнездящейся в ране (подострый, острый периодонтит), и развития остеомиелита, необходимо осуществить комплексную премеди-кацию по Н. А. Груздеву, включающую в себя следующие медикаменты (в возрастных дозах):
a) седативно-транквилизирующие по одной из схем, описанных выше;
b) десенсибилизирующие (димедрол, пи-польфен, супрастин);
c) антисептики;
d) антикоагулянты (аспирин, амидопирин, гепарин);
e) фибринолитик (трипсин, химотрипсин);
О понижающие проницаемость сосудистой стенки (10% раствор глюконата кальция внутривенно; глюконат или глицерофосфат Са - внутрь);
g) дезинтоксикационные (гемодез), если больной находится в стационаре в состоянии тяжелой интоксикации;
п) общеукрепляюшие (витамины). Эта премедикация должна продолжаться и после удаления зуба или сочетания этого вмешательства с разрезом (вскрытие абсцесса, флегмоны) еще 2-3 суток на фоне полного исключения каких-либо физиотерапевтических процедур и стимуляторов (нейротропных, биогенных, гематологических). Лишь через 3 дня, когда стихнет гиперергическое воспаление в
лунке и вокруг нее, возможно дополнить описанный лечебный комплекс стимулирующими средствами.
Для профилактики альвеолита после травма-тичного удаления зуба Г. Г. Мингазов и О. Е. Кузнецов (1986) рекомендуют заполнять рану аллогенной плацентарной тканью, формой и размером соответствующей лунке. Она ускоряет регенеративную фазу заживления лунки, предупреждая развитие альвеолита.
А. М. Медяник (1997) для профилактики альвеолитов после удаления зубов под внутри-костной или интралигаментарной анестезией анестетиками в корпускулярной упаковке (например, 4% раствора артикаина с адреналином 1:200,000) сухую лунку заполнял гидрофобной мазью с антисептиком или антибиотиком (эритромициновой, дитетрациклиновой глазной, гентамициновой). Ни в одной из 47 лунок не развился альвеолит.
А. И. Ушаков и соавт. (1997) после сложного удаления дистопированных и ретинированных зубов, вылущивания радикулярных кист челюстей заполняют высушенную рану клеевыми композициями МК-9 или МК-9М, которые обладают антимикробными свойствами и содержат стимуляторы костной регенерации. Даже если рана не закрывается слизисто-надкостничными лоскутами, заживление протекает безболезненно и без нагноения.
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 1352;