Луночковое кровотечение
Луночковое кровотечение может возникнуть сразу же после операции, через полчаса, час, сутки и более после удаления зуба. Когда оно, возникнув во время операции, так и не прекращается после нее, это служит поводом для обращения пациента к врачу через тот или иной отрезок времени, зависящий от интенсивности кровотечения и других обстоятельств.
Статистика. По данным Л. 3. Полонского (1965), удаление зуба осложняется кровотечением у 0.25% больных (на 80430 операций оно было у 204 больных)
Кровотечения первичные, то есть возникшие сразу же после удаления зуба, встречаются наиболее часто; по данным К И Татаринцева (1958), в 2 раза чаще, чем вторичные, начинающиеся некоторое время спустя, по данным Л. 3. Полонского, первичные кровотечения наступали у 94.1%, а вторичные у 5.9% больных.
Причиной кровотечения может быть какой-либо местный или общий фактор. Согласно наблюдениям К. И. Татаринцева (1958), первичные кровотечения в 77 4% случаев развиваются на почве местных, а в 22.6% — общих причин;
вторичные кровотечения обычно тоже. связаны с местными факторами. Эти данные аналогичны данным Л. 3. Полонского. К местным причинам относятся:
1. Разрывы и размозжение мягких тканей.
2. Оглом части альвеолы или межкорневой перегородки.
3. Наличие воспалительного процесса в области удаленного зуба.
4. Прекращение действия инъецированного адреналина, что влечет за собой стойкий вазопарез вокруг раны.
5. Гнойное расплавление сгустка крови в связи с развитием альвеолита.
6. Повреждение аномально расположенного внутрикостного сосуда или проходящего в мягких тканях десны.
7. Наличие внутрикостной сосудистой опухоли, которая не была вскрыта во время удаления зуба, но стенка которой постепенно подвергалась эрозированию. Среди причин, обусловливающих первичные и вторичные кровотечения, первое место занимают грубые повреждения тканей пародонта.
К причинам общего характера относится прежде всего геморрагический диатез, то есть предрасположение к кровоточивости Возникает оно не только под влиянием травмы, но и самостоятельно. Патогенетически случаи кровоточивости можно разделить на следующие четыре группы:
1. Нарушение процесса свертывания крови в результате недостатка отдельных компонентов свертывающей системы крови (гемофилия, псевдогемофилические заболевания — гипофибриногенемия, гипопроконвертин-емия, гипопротромбинемия на почве К-авитаминоза и др.).
2. Функциональная или количественная недостаточность тромбоцитов, сочетающаяся всегда с функциональной нестойкостью стенок капилляров (болезнь Верльгофа), лейкозы, иммунные нарушения в организме с образованием антитромбоцитарных тел и др.
3. Поражение сосудистой стенки без заметного нарушения процесса свертывания крови (болезнь Шенлейн-Геноха, или геморрагический васкулит), цинга, болезнь Ослера или множественные врожденные телеангиэктазии, некоторые инфекционные заболевания — сыпной тиф, скарлатина и др
4. Гормональные геморрагии, то есть имеющие гормональный генез (геморрагическая метропатия, в основе которой лежат нарушения
функций передней доли гипофиза и яичников; климактерическая кровоточивость) Среди общих причин на первом месте стоит гипертоническая болезнь; в единичных случаях - цирроз печени, тромбоцитопения и др Установлено, что во время менструации свертываемость крови у женщин повышается, а не понижается, поэтому кровотечения, возникающие после удаления зуба у менструирующих женщин, зависят не от наклонности к викарному кровотечению, как считают некоторые авторы, а от значительных повреждений мягких и костных тканей, окружающих зуб
Лечение
Необходимо высушить рану тампонами, осмотреть ее и установить источник, интенсивность и характер (венозное, артериальное) кровотечения. Если кровь изливается из сосуда, зияющего в стенке лунки или в межкорневой перегородке, производят сдавление кровоточащего сосуда щипцами и тугую тампонаду лунки при помощи узкого марлевого тампона, пропитанного йодоформспиртовой смесью Тампонаду обязательно начинают со дна лунки и гармошкообразно «утрамбовывают» марлевую полоску (рис 19). Поверх тампона следует наложить 1-2 шва полиамидной нитью на края мягких тканей раны, сверху — марлевый шарик, который больной прикусывает Тампон в лунке удерживают 4-5 дней. Так как за этот период в лунке может обостриться воспалительный процесс, необходимо назначить с профилактической целью антибиотики внутримышечно или внутрь
При костном кровотечении нельзя ограничиваться лишь наложением на рану марлевого или ватного шарика и прикусыванием его; обычно он быстро пропитывается кровью и не оказывает кровоостанавливающего воздействия. К сожалению, таким методом нередко пользуются врачи скорой помощи, доставляя больных в че-люстно-лицевой стационар в состоянии значительного обескровливания
Если источником кровотечения являются сосуды мягких тканей десны или переходной складки, накладывают швы на кровоточащий участок (из кетгута, полиамидной нити).
В случае безуспешности предпринятых хирургических способов больного госпитализируют для остановки кровотечения в ране и проведения общих гемостатических мероприятий (инъекции аминокапроновой кислоты*, викасо-ла, переливание компонентов крови и т п)
Аминокапроновую кислоту вводят внутривенно ка-пельно до 100 мл 5% раствора препарата Внутрь назначают ее из расчета 0 1 г на 1 кг массы больного через 4 ч В случае необходимости (обычно при гипофибрино-генемии) внутривенные вливания повторяют с промежутками в 4 ч
Обычно в этом возникает необходимость тогда, когда причиной продолжающегося кровотечения служит какое-либо общее заболевание (геморрагический диатез) В связи с этим желательно провести срочную консультацию со специалистом-гематологом, а при отсутствии такой возможности - с терапевтом
Существуют также различные физические, химические и биологические способы остановки кровотечения в ране. прижигание трихлорук-сусным железом, кристаллами калия перманганата, воздействие белковой эмульсией; вапоризация, применение препаратов (фибрин, сернокислая медь), «пломбирование» лунки кетгутом или прогипсованным тампоном, йодоформной турундой, воском, тампонами, пропитанными различными сыворотками или гембфобином, и т. д. Хорошие результаты получены при применении гемостатической губки, предложенной в 1948 г Л. Г Богомоловой. Губка приготавливается из плазмы гомо- и гетерокрови, высушенной вакуумзамораживающим методом. Применяется губка гемостатическая в чистом виде либо с амбином или канамицином. При соединении губки с кровью образуется пленка желтого цвета, которая закрывает просвет мелких кровоточащих сосудов, благодаря этому наступает ге-мостаз и образование сгустка крови Хорошие результаты также получены после тампонирования ран фибринной пленкой, состоящей из фибрина, этакридина лактата и альбуцида; лишь у 15 (2 9%) из 167 больных, страдающих гемофилией, у которых она была применена, возникли повторные кровотечения У больных с гемофилией удалось добиться гемостаза в условиях стационара после неоднократных дробных переливаний крови, введения 10% раствора кальция хлорида внутривенно и тугой тампонады кровоточащей раны.
О применении пасты Мудрого см выше. По нашим данным, наиболее надежным методом гемостаза, особенно при повреждении крупных и средней величины артериальных со-
Рис. 19. Тампонада кровоточащей лунки после
удаления зуба"
1 — неправильно, 2 — правильно
судов в межкорневых перегородках, является тугая тампонада костной раны йодоформными турундами (по Lexer), а при повреждении крупных сосудов в мягких тканях — прошивание и лигированис их
Э А Гулунян и К В Лалаев (1982) предложили достаточно эффективный гемостатический препарат — амифер (капрофер) Методика применения ватный шарик объемом 0 5х0 5 см пропитывают амифером и вводят в лунку ближе ко дну ее При этом образуется кровяной cry сток Постепенно выводят шарик, пропитанный амифером и кровью, достигают послойного наращивания кровяного сгустка Эту манипуляцию иногда приходится повторять несколько раз не удаляя первоначально образовавшегося сгустка После окончательного образования плотно-упругого сгустка, имеющего темноко ричневый цвет с черноватым оттенком края лунки сжимают пальцами и накладывают на нее марлевый тампон, плотно прижимают его к лунке При наличии стойкого кровотечения — пропитанный препаратом ватный шарик можно оставить в лунке, из которой он отторгается самостоятельно через несколько суток (выталкивается грануляциями)
Г Г Мингазов (1986) сообщает об успешном применении плаценты человека, содержащей тромбопластический, антигепариновый факторы Она берется в стерильных условиях родильной комнаты, отмывается в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида, затем исследуется на стерильность, консервируют ее в стерильном физиологическом растворе с добавлением антибиотиков Хранение - в бытовом холодильнике, при температуре +4 "С Консервант (в соотношении к ткани 10 1) меняется раз в неделю Бактериологическое исследование — раз в 2 недели Консервированная плацента годна к использованию в течение 3 месяцев со дня заго товки Техника применения плаценты стерильными ножницами вырезают кусочек плаценты соответственно размеру кровоточащей лунки Если кровь выталкивает плаценту, последнюю подшивают к краю лунки кетгутом
В В Шишкин (1990) утверждает, что при луночковых кровотечениях использование эмбриопласта позволяет остановить их, в среднем, через 0 85±0 12 минуты, а использование обычной тампонады марлей — через 3 7±0 19 мин
В случае безуспешности предпринятых хирургических способов гемостаза больного госпитализируют, чтобы вновь попытаться остановить кровотечение в ране и для проведения общих гемостатических мероприятий (инъекции аминокапроновой кислоты, викасола, переливание крови или сывороток и т п) Обычно в этом возникает необходимость тогда, когда причиной продолжающегося кровотечения служит какое-либо общее заболевание (геморрагический диа
тез) В связи с этим желательно провести срочную консультацию со специалистом-гематологом, а при отсутствии такой возможности — с терапевтом Если им назначено вводить амино капроновую кислоту, то вводят ее внутривенно капельно до 100 мл 5% раствора препарата, а внутрь назначают из расчета 0 1 г на 1 кг массы больного через 4 ч В случае необходимости (обычно при гипофибриногенемии) внутривенные вливания повторяют с промежутками в 4 ч
Если есть возможность госпитализировать больного в гематологическое отделение, необхо димо ею воспользоваться немедленно
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 3567;