Вскрытие дна верхнечелюстной пазухи

Вскрытие дна верхнечелюстной пазухи может быть не только при отломе бугра верхней челю­сти, но, что бывает чаще, и при удалении верх­них больших и малых коренных зубов Это ос­ложнение может быть обусловлено следующими предрасполагающими факторами близкими анатомическими соотношениями дна пазухи и верхушек корней зуба, наличием разрушитель­ного воспалительного процесса в околоверху­шечной области, нарушением техники выпол­нения операции удаления зуба

Прослойка кости между верхушками корней больших и малых коренных зубов, с одной сто­роны, и слизистой оболочки пазухи - с другой, колеблется от 1 2 см до долей миллиметра, а в некоторых случаях она вовсе отсутствует корни зубов отделены от пазухи лишь слизистой обо­лочкой ее В 42 8% случаев корни зубов вдаются в верхнечелюстную пазуху в виде выпячиваний-бугров Хронический околоверхушечный воспа­лительный процесс вызывает медленное разру­шение костной перемычки между корнем зуба и дном пазухи В ряде случаев воспалительная гранулема, развившаяся у верхушки зуба, выпя­чивается в пазуху, срастаясь со слизистой обо­лочкой дна се

Описанные анатомические и патолого-анатомические предпосылки обусловливают воз­можность вскрытия дна пазухи во время удале­ния зуба Без каких-либо усилий со стороны врача вскрытие происходит автоматически, даже при осторожном вывихивании и извлечении зу­ба Слизистая оболочка верхнечелюстной пазу­хи, будучи сращенной с периодонтом, разрыва­ется, начинает кровоточить, что может про­явиться носовым кровотечением из соответст­вующей ноздри Если же периодонтит сочетался

с гнойным воспалительным процессом в пазухе, из лунки удаленного зуба сразу же начинает вы­деляться гной Одновременно со вскрытием верхнечелюстной пазухи может произойти и проталкивание корня зуба или отломавшегося конца элеватора под слизистую оболочку пазухи либо в саму пазуху (рис. 17). Причинами про­талкивания корня в пазуху являются' много­кратное наложение щипцов на края альвеоляр­ного отростка, неосторожное и грубое манипу­лирование прямым элеватором или долотом Опасность проталкивания корня увеличивается при наличии описанных благоприятных топографо-анатомических предпосылок.

Предпринимаемые иногда врачом попытки извлечь «исчезнувший» корень или отломок элеватора путем расширения луночковой раны никогда нс увенчиваются успехом из-за недос­таточности доступа в пазуху и плохой видимо­сти. Лучше такую операцию (через лунку) не предпринимать, либо пользоваться шприцем А И Богатова (1985, 1989)' через расширенное перфорационное отверстие, с помощью свето­вода, определяют место расположения корня в гайморовой пазухе Световод извлекают К об­наруженному корню зуба через перфоративное отверстие подводят (изогнутым зондом) тонкую марлевую турунду, рабочий конец которой про­питан медицинским клеем; с помощью послед­него корень фиксируют к турунде, которую из­влекают вместе с корнем После антисептиче­ской обработки (промывания) пазухи закрывают соустье лоскутом слизистой и надкостницы, мо­билизуемым со щечной стороны десны.

Для подтверждения предположения о вскры­тии дна верхнечелюстной пазухи больного про­сят надуть щеки. При этом из полости рта воз­дух обычно попадает (через образовавшийся луночковый свищ) в полость носа, .в результате чего щеки спадают — надуть их больной не в состоянии. Однако этот симптом спадания на­дутых щек не является обязательным, если сви­щевой ход или его устье оказываются прикры­тыми полипами. В последние годы некоторые хирурги стремятся не прибегать к использова­нию этого^ приема диагностики вскрытия верх­нечелюстной пазухи из-за опасения якобы воз­можного инфицирования пазухи содержащейся во рту микрофлорой. Нам кажется, что это опа­сение является значительно преувеличенным.

Если вскрыто не дно верхнечелюстной пазу­хи, а полость радикулярной кисты, симптом спадания щек будет отсутствовать, как и в слу­чае проталкивания корня в кистозную полость. Подтверждением этого может служить рентге­нограмма челюсти, произведенная после напол­нения кисты контрастным веществом (рис. 18).

Лечение

Лечение зависит от ряда обстоятельств имеет ли место эмпиема пазухи или нет, произошло или не произошло проталкивание корня зуба в пазуху во время удаления его, вскрыто ли дно пазухи в области верхушки лишь одного корня или нескольких корней и т. д.

Если имеет место острое гнойное воспаление верхнечелюстной пазухи и заполнение ее гной­ным экссудатом (из образовавшегося свища ис­текает гной), следует сохранить возможность для его оттока и не добиваться образования сгу­стка крови в лунке, так как он будет препятст­вовать оттоку гноя из верхнечелюстной пазухи в полость рта. В таких случаях назначают частые полоскания полости рта слабым (1.1000) теплым раствором калия перманганата, периодически осторожно производят промывание пазухи через лунку, назначают антибиотики и закапывание в нос сосудосуживающих средств и т п. В резуль­тате этого острый гнойный одонтогенный синусит постепенно переходит в подострую, а затем - хроническую фазу течения, которая может за­кончиться выздоровлением, так как из гангре­нозного удаленного зуба инфекция в пазуху не поступает. При этом заживление может про­изойти как с полной ликвидацией образовав­шегося свищевого хода, так и с сохранением его. В последнем случае требуется пластическое закрытие дефекта дна верхнечслюстной пазухи

Если перфорация дна пазухи возникла не на фоне эмпиемы се и только в пределах одного корня, следует наложить на рану тампон из йодоформной марли и предложить больному при­кусить его на 2-3 ч. Образующийся в лунке сгу­сток крови плотно закрывает перфорационный ход, а затем он, как правило, организуется и служит основой для костного обтурирования дефекта В том случае, когда дно пазухи вскры­то не одним, а. всеми (2-3) корнями удаленного зуба, необходимо прикрыть сгусток крови в лунке слизисто-псриостальным лоскутом, кото­рый выкраивают за счет мягких тканей десны с вестибулярной стороны Этот лоскут перемеща­ют на лунку и край его подшивают к слизистой оболочке неба.

В случае сохранения костных стенок лунки А. М. Халмухамедов и Э. У Махкамов (1991) предлагают* закрывать перфорационное отвер­стие с помощью реплантации удаленного зуба, особенностью которой является резекция '/г части корня соответствующего перфорационно­му отверстию. Возможна и реплантация корня, для фиксации которого разработана комбина­ция серебряного штифта с винтом.

Г. Г. Крыкляс, А. Г. Гулюк, П. А. Панченко (1997) устраняют антрооральное соустье с по­мощью слизисто-надкостничного лоскута в виде равностороннего треугольника, обращенного основанием в сторону преддверия рта. Одна из сторон лоскута — разрез от переднего края де­фекта в альвеолярном отростке вверх до пере­ходной складки, вторая — разрез слизистой и надкостницы, равный по длине предыдущему разрезу и под углом 60° от верхнего конца пер­вого разреза.

В случае проталкивания корня или отломка элеватора в пазуху, пораженную эмпиемой, по­сле стихания острых явлений воспаления в па­зухе предпринимают операцию удаления про­толкнутого зуба. Для этого пазуху трепанируют (см. гл. XV), удаляют измененную слизистую оболочку и корень или металл, а свищевой ход закрывают пластическим путем.

Если проталкивание корня произошло при отсутствии острого воспаления в верхнсчелюстной пазухе, на фоне хронического одонтогенного синусита, прибегают к операции (синусотомия, извлечение корня и ликвидация свища), сразу же госпитализировав для этого больного в челюстно-лицевой стационар. Извлечение кор­ня из невоспаленной пазухи служит мерой про­филактики воспаления ее, а извлечение его из хронически воспаленной пазухи — предупреж­дения обострения этого воспаления*.