ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

К их числу относятся такие редкие осложне­ния, как инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, подкожная эмфизема в области щеки, шеи и подкожной основы груди, кровоизлияние в склеру глаза, истерические припадки, травмати­

ческий делирий, гипертермия, тромбоз пещери­стой пазухи и др. Ввиду исключительной редко­сти этих осложнений ограничимся лишь их пе­речислением и замечанием, что возникают они либо на почве недостаточного предоперацион­ного обследования и соответствующей подго­товки больного, либо в результате неумелого (травматичного и продолжительного) удаления зуба, что может вызвать грубые гемодинамиче-ские сдвиги или тяжелую психическую травму больного.

После удаления зубов при периодонтите, согласно последним данным (Е. Сабо, 1977;

Reicheert-Trzpil, Wanyura, Kryst и др., 1981), у 70-100% больных в циркулирующей крови мож­но обнаружить бактерии; эта бактериемия через несколько часов прекращается. Однако продол­жительное вывихивание щипцами больших ко­ренных зубов, пораженных гранулематозным периодонтитом, перелом корня и последующее удаление его (элеватором или методом выдалб­ливания) уже через несколько часов могут при­вести к лихорадке. Температура может поднять­ся до 39 °С и выше и держаться 3-4 дня. Это го­ворит о значительной бактериемии и токсемии. Еще более травматичное и продолжительное выдалбливание корней может осложниться пе­риоститом, альвеолитом, остеофлегмоной со значительным нарушением общего состояния на 12-14 дней.

В связи с этим мы настойчиво рекомендуем как можно меньше применять долото (во время атипичного удаления корней), а с самого начала атипичной операции образовать и отслоить слизисто-периостальный лоскут, обнажив корти­кальную поверхность альвеолярного отростка, снести часть его при помощи копьевидных, ша­ровидных и фиссурных боров, после чего за­вершить удаление глубоко фрактурированного корня с помощью прямого или изогнутого эле­ватора.

Удаление зуба вызывает обострение течения сахарного диабета: увеличиваются гликемия, глюкозурия и усиливаются некоторые другие симптомы диабета. Увеличение суточной дозы инсулина в день оперативного вмешательства улучшает коррекцию углеводного обмена и в значительной степени предупреждает усиление симптомов диабета. К мерам профилактики де­компенсации диабета относятся также:

1. Проведение вмешательства в утренние часы до завтрака сразу после приема больным ежедневного антидиабетического препарата.

2. Тщательная обработка полости рта антисеп­тическими растворами перед операцией.

3. Особо тщательное соблюдение правил асеп­тики и нанесение минимальной травмы во время удаления зуба (М. М. Максудов и соавт., 1983).

ГЛАВА VII

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С АНОМАЛИЕЙ ПОЛОЖЕНИЯ И ЗАДЕРЖКОЙ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ*

Этиология и патогенез

Аномальное положение зубного зачатка, а также различные эндогенные и экзогенные па­тологические воздействия на всю зубочелюстную систему приводят в конечном итоге к ано­малии положения сформировавшегося зуба, а также к задержке процесса его прорезывания Степень аномального положения (то есть его дистопии) может быть различной — от неболь­шого отклонения продольной оси зуба, по срав­нению с нормой, до расположения зуба в стен­ке верхнечелюстной пазухи, в верхней половине ветви челюсти либо в стенке полости носа и т п Если зуб расположен настолько дистопически, что даже частичное (неполное) прорезыва­ние его невозможно, это называется инклюзией зуба.

Задержкой прорезывания зуба, или ретенци­ей его, называется явление, при котором нор­мально или ненормально развитый зуб не про­резался в соответствующее время на том месте в зубном ряду, где он должен был прорезаться Задержка прорезывания может быть полной и неполной. Если зуб прорезался не полностью, его называют полуретинированным, или полу­задержанным В положении неполного проре­зывания он может находиться длительное вре­мя, обусловливая нарушение прикуса (наличие дефекта в зубном ряду, выдвижение зуба-антагониста). В отдельных случаях ретинированные зубы значительно смещаются, занимая аномальное положение — в области тела или ветви челюсти, нижнего края орбиты или в верхнечелюстной пазухе; такое явление называ­ется сочетанием ретенции с дистопией («заблу­дившиеся» зубы).

Если прорезывания зуба не произошло из-за гибели зубного зачатка, это называется адентией (adentia), она может быть полной (complete), когда все "зубы не прорезываются, и неполной (adentia incomplete), когда часть зубов прореза­лась

Ретенция и дистопия могут коснуться как комплектных, так и сверхкомплектных зубов, постоянных и молочных В подавляющем боль­шинстве случаев происходит ретенция постоян­ных зубов Среди полностью задержанных зубов первое место занимают верхние клыки, второе — нижние малые коренные зубы; неполной за­

держке чаще всего подвергаются нижние зубы мудрости.

Причины задержки прорезывания зубов окончательно не выяснены, однако клиниче­ские наблюдения побуждают исследователей связывать ретенцию со следующими основными тремя группами факторов: 1) обменные факторы и инфекция; 2) филогенетические факторы;

3) местные факторы. К числу факторов первой группы относятся: эндокринные нарушения (особенно — щитовидной и паращитовидной желез), рахит, сифилис, авитаминозы и т. д В результате этих общих неблагоприятных влия­ний на организм ребенка может развиваться диспропорция между темпами развития отдель­ных частей челюсти, нарушение формирования или гибель зубных зачатков.

Филогенетические факторы. В процессе фи­логенеза человека происходит постепенное уменьшение размера челюстей; при этом число зубов и их размеры остаются практически ста­бильными В результате указанной диспропор­ции прорезывающимся зубам зачастую не хвата­ет места в зубном ряду. Благодаря этому они ос­таются в толще альвеолярного отростка или тела челюсти. Кроме того, альвеолярный отросток, содержащий полный комплект зубных зачатков, не всегда может поместиться на теле челюсти, а потому он распространяется на внутреннюю по­верхность ветви нижней челюсти, где оказыва­ется невозможным прорезывание зуба мудрости (третьего моляра)

К факторам местного характера относятся'

1) интоксикация зачатка постоянного зуба про­дуктами воспаления вокруг молочного зуба;

2) задержка молочного зуба в лунке и преграж­дение им пути для прорезывания постоянного зуба; 3) сращение задержанного зуба с корнем соседнего прорезывающегося зуба, 4) слишком ранняя потеря молочного зуба и связанное с этим образование плотного рубца на альвеоляр­ном гребне; 5) конвергенция коронок двух зу­бов, соседствующих с преждевременно удален­ным молочным зубом; прорезывающийся ему на смену постоянный зуб встречает на своем пути два препятствия в виде наклоненных друг к другу коронок зубов (в этих случаях обычно имеет место полуретенция постоянного зуба), 6) патологические разрастания на корне зуба (цементомы, костные отложения); 7) наличие

См также «Затрудненное прорезывание нижних зубов мудрости» (гл VIII)

искривления корня зуба; 8) размещение зубного зачатка слишком глубоко в теле челюсти, 9) наличие плотных рубцов на десне (в резуль­тате перенесенного воспаления у молочных зу­бов или травмы); 10) развитие вокруг зубного зачатка так называемой фолликулярной кисты, содержимое которой оказывает давление на за­чаток зуба; 11) оттеснение зубного зачатка доб­рокачественной опухолью (одонтома, адаманти-нома, киста, остеома и т.д.); 12) воспаление зубного зачатка и окружающих его тканей, 13) увеличение объема зубного зачатка в виде эмалевых капель или дентинных островков.

И. Г. Лукомский, не исключая перечислен­ных и других причин ретенции зубов, придает большое значение интоксикации фолликула по­стоянного зуба продуктами воспаления, раз­вившегося вокруг гангренозных корней молоч­ных зубов; он считает, что интоксикация может лишить уже развившийся зачаток постоянного зуба способности к дальнейшему прорезыванию.

Механизм развития фолликулярной кисты вокруг непрорезавшегося (обычно дистопированного) зуба можно представить себе так: в за­чаток ретинированного зуба, расположенного в неполноценных (с точки зрения иммунобиологической) тканях, проникает гематогенным или лимфогенным путем инфекция; не исключается также возможность проникновения инфекции из соседнего, ранее прорезавшегося гангреноз­ного зуба. Возникшее в зубном зачатке воспале­ние приводит к раздражению и повреждению наружного эпителия эмалевого органа. В ре­зультате начинается неправильное и чрезмерно ускоренное размножение клеток эпителия, об­разующих кистозную оболочку.

В клинике наблюдаются случаи, когда рети-нированный зуб находится в толще челюсти и не связан через перфорационное отверстие с инфицированной полостью рта, но тем не ме­нее вызывает воспалительный процесс. Возник­новение последнего можно объяснить в этих случаях следующим образом (А. Е. Верлоцкии, I960): твердые ткани, в которых залегает рети-нированный зуб, в иммунобиологическом отно­шении более уязвимы. Сам факт ретенции уже служит свидетельством каких-то трофических нарушений в них; бактерии заносятся током крови в находящиеся в невыгодных трофиче­ских условиях ткани, где они могут развиваться.

Клиника

Клинические проявления задержки зубов могут совершенно отсутствовать или характери­зоваться некоторыми симптомами.

Ретинированные зубы очень часто выявляют­ся случайно при рентгенографическом обследо­вании челюсти по какому-либо поводу.

Диагностика

Объективными признаками ретинирования зуба служат: отсутствие соответствующего зуба в зубном ряду при условии, что в анамнезе нет указаний на имевшее место его удаление; нали­чие молочного зуба на месте отсутствующего постоянного; неправильное положение соседних зубов в зубном ряду; наличие костного выпячи­вания на наружной или внутренней поверхно­сти тела или альвеолярного отростка челюсти;

расшатанность соседних зубов без внешне за­метной причины; жалобы на боль в челюсти, ощущение парестезии в зубах или губах при от­сутствии больных зубов и других патологиче­ских состояний в соответствующем участке че­люсти; наличие свища на челюсти, идущего в глубь ее; наличие на рентгенограмме тени за­держанного зуба. В ряде случаев вокруг задер­жанного зуба или рядом с ним видна фоллику­лярная киста или одонтогенная опухоль — адамантинома (гл. XXV).

Задержка зуба может осложниться следую­щими воспалительными заболеваниями: пуль­питом в задержанном или соседнем с ним про­резавшемся зубе, воспалением периодонта за­державшегося или соседнего прорезавшегося зу­ба, остеомиелитом челюсти, перикоронитом, периоститом челюсти, лимфаденитом, флегмо­ной, абсцессом или сочетанием их.

Воспаление в периодонте, челюсти, периосте и лимфоузлах наблюдается обычно при полуре­тенции, когда небольшой участок зуба проре­зался, создав в слизистой оболочке рта своеоб­разные ворота для проникновения инфекции в периодонт и челюстную кость. Чаще всего вос­палительные осложнения имеют место при не­полном, или так называемом затрудненном, прорезывании нижнего зуба мудрости. Ввиду большой частоты данного осложнения и чрез­вычайного разнообразия его проявлений мы рассмотрим вопрос о затрудненном прорезыва­нии нижнего зуба мудрости в специальной VIII главе.

Лечение

Лечение задержки прорезывания зубов может быть: консервативным (ортодонтическим), ап-паратурно-хирургическим или хирургическим. Консервативное лечение сводится к тому, что обеспечивается место для еще не прорезавшего­ся зуба (путем ортодонтических перемещений уже прорезавшихся зубов) либо создаются усло­вия для функционального раздражения десны;

под влиянием его в задержавшемся зубе возбуж­дается потенция к ускорению прорезывания.

Методика консервативного лечения детально изучается в курсе ортопедической стоматологии. М. С. Драгомирецкая и соавт. (1995) осуществ­ляют аппаратурно-хирургическое лечение ре-

тенции зубов таким способом: обнажают часть коронки ретинированного зуба, приклеивают к нему «кнопку* (с помощью композитного мате­риала), к ней подвязывают стальную лигатуру или эластичное кольцо и направляют тягу в нужном направлении, используя назубную про­волочную шину-дугу. Хирургическое лечение применяется большинством врачей лишь в тех случаях, когда невозможно использовать кон­сервативные методы или же задержка прорезы­вания осложнилась каким-либо неврологиче­ским, онкологическим или одним из перечис­ленных выше воспалительных заболеваний. Ле­чение возникших осложнений в связи с задерж­кой прорезывания зуба обычно сводится к уда­лению его вместе с патологическим очагом — новообразованием или воспаленным участком (киста, секвестрировавшийся участок кости, перикоронарный капюшон, грануляционная ткань)

Некоторые авторы считают, что удаление ре­тинированного зуба, не вызвавшего каких-либо местных или общих патологических изменений, не должно производиться. Существует также противоположное мнение, что задержанный зуб обычно подлежит удалению. «Надежда на то, что если он не дает осложнений в данный мо­мент, то не будет давать их дальше, очень слаба Задержанный зуб разрушает соседние зубы, влияет на их положение и почти всегда инфи­цируется. Лучше удалить его, если позволяет общее состояние здоровья, не выжидая ослож­нений» (П. П. Львов, 1938).

Мы полагаем, что методика лечения больных с задержкой прорезывания зубов должна опре­деляться не только наличием или отсутствием воспалительных и других осложнений, но также степенью сложности и безопасности самого ме­тода хирургического вмешательства. При отсут­ствии каких-либо осложнений нет оснований производить удаление зуба, особенно при глу­боком его расположении в толще тела нижней челюсти. Удаление такого зуба представляется иногда тяжелым и продолжительным оператив­ным вмешательством, способным вызвать ряд ближайших или отдаленных стойких осложне­ний (кровотечение из нижнеальвеолярной арте­рии, парестезия, невралгия тройничного нерва, травматический остеомиелит челюсти). Кстати, заметим, что удаление ретинированного зуба, вызвавшего воспаление в окружающих тканях, обычно бывает менее сложным вмешательством ввиду размягчения и истончсния кости, выпя­чивания стенки нагноившейся фолликулярной кисты. Исходя из возможности послеопераци­онных осложнений в связи с удалением глубоко расположенных в Кости зубов, мы придержива­емся того мнения, что их следует удалять только при наличии явных осложнений или подозре­ний на связь предъявляемых больными жалоб с

фактом ретенции Что же касается поверхностно расположенных ретинированных зубов, то их следует удалять даже при отсутствии жалоб со стороны больных, так как близость таких зубов к слизистой оболочке рта обусловливает, как правило, возникновение (рано или поздно) раз­личного рода воспалительных осложнений в по­лости рта, в челюстных костях.

Методика удаления ретинированных зубов может быть весьма различной, что зависит, главным образом, от их локализации. Хирург должен выбрать такой подход к ретинированному зубу, чтобы операция была менее травматичной, непродолжительной и не угрожала больному тяжелыми общими или местными ос­ложнениями во время или после нее.

Методы удаления ретинированных зубов верхней челюсти

Чаще всего хирургам приходится сталкивать­ся с необходимостью удаления верхних клыков и резцов, которые иногда бывают сверхком­плектными Для решения вопроса о путях под­хода к удаляемому зубу (вестибулярный или оральный) необходимо предварительно произве­сти тщательное рентгенографическое обследо­вание челюсти (в 2-3 проекциях) или рентгено-томографию по В Д Полторацкой, чтобы вы­явить место расположения ретинированного зу­ба. Особенно важно это сделать тогда, когда ни с вестибулярной, ни с оральной стороны нет выпячивания десны, что свидетельствовало бы о степени приближения зуба к небу или переход­ной складке. Если установлено, что зуб распо­ложен ближе к наружной поверхности альвео­лярного отростка, разрез следует делать гори­зонтально по переходной складке, от переднего края продлить его вниз Такой Г-образный раз­рез дает возможность произвести отслойку дос­таточной величины треугольного лоскута и тем самым обнажить весь участок, занятый ретинированным зубом. Можно сделать скобкообраз-ный разрез

Во время удаления верхнего клыка не исклю­чена возможность повреждения верхушек кор­ней резцов. Для избежания этого рекомендуется произвести их резекцию (предварительно тре­панировав, обработав и запломбировав). Если клык находится вблизи небной поверхности десны, а тем более если он покрыт здесь лишь слизистой оболочкой и надкостницей, следует удалить его через небный доступ. Когда коронка клыка располагается с небной стороны, а вер­хушка корня — со щечной, удалить такой зуб в целом виде не представляется возможным; хи­рург должен распилить его и удалить по частям (рис. 20). При этом иногда приходится обна­жить зуб с двух сторон - по переходной складке и со стороны неба. Образовав трепанационное отверстие в кости со стороны неба, устанавли­вают (через отверстие по переходной складке)

Рис 20 Схемы удаления ретинированых клыков верхней челюсти через небный доступ

а - сделан разрез слизистой оболочки и периоста, б — лоскут (1) отслоен, зуб (2) обнажен и распилен на две части, в - при помощи элеватора (1) зуб (2) вывихивается из своего костного ложа

тупое долото на конец корня зуба и ударами молотка выталкивают зуб в рану на небной по­верхности челюсти

Удаляя ретинированные верхние малые корен­ные зубы, необходимо помнить о близости верх нечелюстной пазухи, вскрытие которой во вре­мя операции нежелательно В связи с этим нужно очень осторожно пользоваться долотами, фрезами и трепанами, избегая удаления боль­ших участков кости Во время удаления верх­него зуба мудрости обычно пользуются сначала долотом, а затем прямым элеватором, прибегая к нему, не следует сильно нажимать на кость, чтобы не вызвать отлома бугра верхней челюсти

Методы удаления ретинированных зубов ниж­ней челюсти Оперативный доступ к ретиниро-ванным зубам нижней челюсти определяется тем, насколько близко они расположены к краю челюсти или ее альвеолярному гребню если ближе к гребню, удобнее прибегнуть к внутриротовому доступу (рис 21), а при расположении зуба у края тела челюсти — к внеротовому Од­нако в последнем случае всегда нужно помнить о возможности повреждения краевой ветви ли­цевого нерва и пересечения наружной челюст­ной артерии (у переднего края собственно жева­тельной мышцы), в связи с этим наружный раз­рез должен проходить параллельно краю тела нижней челюсти и отступив от него на 2-2 5 см Если задержанный зуб локализуется в заднем или верхнем отделе ветви нижней челюсти, оперировать следует через внеротовой доступ, производя разрез, окаймляющий угол челюсти После пересечения нижнего конца жевательной мышцы она отсепаровывается от наружной по­верхности ветви челюсти (вместе с прилежащи­ми мягкими тканями), далее производится тре­панация кости над местом расположения ретинированного зуба, который затем расшатывается и вывихивается из своего ложа при помощи

прямого элеватора или штыковидных щипцов После сглаживания краев костной раны кюре тажной ложкой или фрезами полость в кости подвергается выскабливанию и промывается раствором перекиси водорода, новоиманина или хлорофиллипта Отслоенные мягкие ткани во­дворяются на свое место и подшиваются узлова­тыми кетгутовыми швами На кожу — глухие швы полиамидной или полипропиленовой ни­тью Давящая повязка В послеоперационном периоде — профилактика нагноения антибиоти­ками

Внутриротовые операции удаления нижних ретинированных зубов производятся тогда, когда они локализуются ближе к слизистой обо­лочке десны, чем к краю тела челюсти Особен­но часто приходится производить удаление полуретинированного нижнего зуба мудрости Что­бы обнажить его, делают один разрез десны по

Рис 21 Направление разреза для обнажения мес­та расположения зуба мудрости нижней челюсти. 1 - линия намечаемого разреза, 2 - прорезавшаяся часть коронки зуба

альвеолярному гребню над зубом мудрости, а второй - по наружной поверхности десны, на­чиная от шейки второго моляра, и направляют его косо вниз и вперед (см. рис. 21).

Очерченный им треугольной формы слизисто-периостальный лоскут отсепаровывают вниз и назад. Если этот зуб расположен сравнительно

Рис 22. Удаление глубоко и полувертикально рас­положенного зуба мудрости:

о - нависающая над коронкой кость (I) удалена, б - об­наженная коронка разделена на две части (1 и 2); в - кор­ни дуба разделены (по линии 1) и подготовлены к удале­нию тонкими штыковидными щипцами или прямым эле­ватором.

Рис. 23 Удаление глубоко расположенного зуба мудрости с одним мощным и искривленным кор­нем'

о — удалена нависающая кость (1) и отпилена дистальная часть коронки (2); рядом с зубом сделано углубление-тра­ншея (3) для погружения в нее элеватора; б - зуб, выведе­нный т лунки, упирается остатком коронки (1) в сосед­ний большой коренной зуб, произведено отсечение ее (по линии 2), в — корень зуба (1) извлекается элеватором (2).

неглубоко, то после удаления (фрезами) наруж­ной стенки костного ложа зуба его удаляют эле­ватором или щипцами. Если же зуб наклонен вперед и выведению его препятствует седьмой зуб, необходимо полностью освободить зуб муд­рости от нависающей кости либо распилить его на 2-3 части и последовательно их удалить (рис 22, 23, 24). После промывания раны антибиоти­ками ее зашивают наглухо полиамидной нитью (рис. 25). Профилактически назначают антибио­тики, при необходимости — болеутоляющие средства.

После удаления ретинированного зуба верх­ней или нижней челюсти необходимо всегда тщательно выскоблить из зубного ложа в кости остатки зубного зачатка, грануляционную ткань, размягченные края кости. Этим предупреждает­ся возможное последующее кистообразование (из остатков зубного фолликула) и ускоряется процесс заживления костного дефекта

Исходы и осложнения

Во время или после операции удаления ре-тинированных зубов могут быть следующие ос­ложнения:

1. Повреждение соседнего зуба из-за несоблю­дения технических правил этого вмешатель­ства (резкие и грубые движения элеваторами или долотом, кюретажной ложкой). Такой зуб необходимо сразу же реплантировать.

2. Кровотечение ввиду ранения небной или подбородочной артерии (останавливают его прошиванием сосуда в мягких тканях, тугой тампонадой большого небного или подборо­дочного отверстия кетгутом либо сдавлением кости).

3. Вскрытие полости носа или верхнечелюст­ной пазухи. Если вскрыта полость носа, сли­зистую оболочку ее ушивают, а в соответст­вующий носовой ход вводят валик из йодоформной марли. Вскрытие здоровой верхне­челюстной пазухи не требует особых меро­приятий. Операцию заканчивают наложени-

Рис. 24. Удаление вертикально расположенного зуба мудрости с двумя конвергирующими корня­ми:

а - удален нависающий костный капюшон (1) и сделана траншея вдоль наружной поверхности коронки (2) и сзади нес (3); б - фиссурным бором (1) произведено разделение корней; я — розовндным бором (1) производится разруше­ние мсжкорнсвой перегородки (2), препятствующей раз­дельному выведению корней из ячеек (по Г. А. Васильеву).

Рис. 25.Схема наложения швов после удале­ния ретинированного зуба мудрости нижней челюсти.

ем на рану глухих швов, назначают закапы­вание в нос сосудосуживающих средств.

4. Возникновение послеоперационной нев­ралгической боли. Назначают препараты (пирацетам, анальгин, кодеин, этилморфина гидрохлорид) и физиотерапевтические про­цедуры (УВЧ, соллюкс, лампа Минина, токи Бернара); если этих мероприятий окажется недостаточно, делают спиртоновокаиновую блокаду.

5 Нагноение костной раны, развитие воспале­ния в окружающих мягких тканях (периостит, флегмона). О лечении их гово­рится ниже в соответствующих главах.

Профилактика

Профилактика перечисленных осложнений состоит в тщательном соблюдении техники опе­рации удаления зуба: строгое соблюдение асеп­

тики, бережное отношение к тканям, примене­ние острых боров, фрез, трепанов или долот, сглаживание острых краев костной раны, удале­ние опилок промыванием раны антибиотиками. Очень большое значение имеет и послеопера­ционный уход: давящая повязка для предупреж­дения гематомы, профилактическое "внутримы­шечное введение антибиотиков, прием бисепто-ла, жидкая и высококалорийная пища, витами­ны и т. д.

Я. М. Биберман и соавт. (1980) для профи­лактики нагноений ран после удаления полуретинированных зубов рекомендуют вводить ад­сорбированный стафилококковый анатоксин (однократно — в день операции или двукратно — за 7-10 дней до операции и в день операции). Профилактическая иммунизация позволила со­кратить число воспалительных осложнений в 6 раз, уменьшить средние сроки послеоперацион­ного лечения.

ГЛАВА VIII

ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ НИЖНИХ ЗУБОВ МУДРОСТИ (ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ)

Общие сведения

Под затрудненным прорезыванием нижних зубов мудрости следует понимать такой процесс, при котором возникают различного рода воспа­лительные осложнения — перикоронит, перио­стит, остеомиелит, флегмона и т. п.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости встречается у 54 6% людей (Е А Магид, 1963); при этом особенно большую угрозу для их здоровья, трудо­способности и жизни представляют остеомиелиты и флегмоны, по данным А Н Фокиной (1966), флегмоны имелись у 8 8% больных с затрудненным прорезывани­ем зубов мудрости

По статистике А В Канопкене (1966), среди 785 больных в возрасте 16-90 лет с различными воспали­тельными заболеваниями челюстно-лицевой области у 48 2% данное заболевание развилось вследствие пато­логии прорезывания зубов мудрости Среди 500 боль­ных с различными осложнениями прорезывания 8|8

зубов перикорониты отмечены у 544%, периоститы у 226%, флегмоны - у 8% и т д Как утверждает А Н Фокина, около 18% больных с затрудненным про­резыванием зубов мудрости госпитализируются, при этом в случае возникновения остеомиелита средняя

Рис 26 Ретромолярное расстояние (по А Т Руденко).

Рис 27 Возможные варианты образования козырька (капюшона) над коронкой зуба мудрости нижней челюсти:

а - капюшон образовался за счет лишь мягких тканей (1), возможно лечение без хирургического вмешательства, 6 —капюшон состоит из мягких (1) и костной (2) ткани, необходимо удаление его и зуба, в — зуб мудрости про­резался в ячейку второго большого коренного зуба, необ­ходимо удаление части капюшона, чтобы иметь возмож­ность удалить зуб мудрости

продолжительность койко-дня достигает 90±3 1, флег­мон - от 8±2 10 до 5 4±1 28, периоститов 5 4±0 46, пе-рикоронитов - 4 7±0 51 С учетом освобождения от ра­боты до и после госпитализации средняя продолжи­тельность нетрудоспособности в связи с отдельными осложнениями составляет при перикоронитах — 4 48±0 48, периоститах - 6 8±0 96, флегмонах и абсцес­сах - 8 6±1 06, язвенном стоматите - 6 33±2 38, остео­миелите - 14 5±4 48, при прочих осложнениях -1 15±242 дня (А Н Фокина, 1966) Самая высокая за­болеваемость (78%) отмечается в группе наиболее тру­доспособного населения - от 21 до 30 лет Эти данные свидетельствуют о том, что нетрудоспособность в связи с затрудненным прорезыванием зубов мудрости наносит немалый ущерб экономике

Актуальность данного раздела челюстно-лицевой хирургии объективно отражена в том факте, что ему посвящено множество статей, ряд диссертаций и монографий

Патогенез

Так как в подавляющем большинстве случаев воспалительные осложнения на почве прорезы­вания зубов возникают в период прорезывания нижних зубов мудрости, мы в дальнейшем бу­дем касаться главным образом именно ослож­нений этого происхождения По вопросу их па­тогенеза существует множество предположений, которые можно объединить в две основные группы.

Первая группа теорий усматривает причину затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости в первичном воспалении слизистой оболочки у зуба мудрости, травмируемой самим же зубом в момент прорезывания Однако, ис­ходя из этого, можно было бы предположить, что любая травма слизистой оболочки в области альвеолярного отростка способна привести к за­труднению прорезывания любого зуба Этого, как известно, не происходит Наоборот, воспа­ление слизистой оболочки над 818 зубами про­исходит не до появления бугров зуба над ее по­верхностью, а после частичного прорезывания, когда появляется надзубной капюшон, длитель­ное время служащий местом задержки пиши, клеток эпителия, микробов. Из неправильной трактовки вопроса о том, что является причи­ной, а что следствием, вытекает и неправильная лечебная тактика, врач борется с воспалением капюшона над 818 зубами, но не достигает ра­дикального излечения

Согласно второй группе теорий основной

причиной затрудненного прорезывания 8|8 зу-

бов являются неблагоприятные топографо-ана-томические взаимоотношения этих зубов с ок­ружающими тканями, обусловленные недостат­ком места в челюсти для зуба мудрости. Недос­таток места — результат редукции нижней че­люсти в процессе филогенеза, а также недораз­вития ее в процессе онтогенеза. Например, нижняя челюсть человекообразной обезьяны во время дилувиального периода имела расстояние от суставной головки до резцов в пределах 110-124 мм, а у современного человека это расстоя­ние равно, в среднем, 100 мм. В челюсти гель-дельбергского человека (дилувиальныи период) ширина зубной дуги достигала 50-58 мм, а у со­временного человека она не превышает 46 мм. Редукция нижней челюсти сказалась прежде всего на области угла нижней челюсти, то есть на ростковой зоне ее; это сказывается на так называемом ретромолярном расстоянии, то есть расстоянии между дистальным краем коронки второго большого коренного зуба (моляра) и нижнечелюстным отверстием (рис. 26). Величи­на этого расстояния имеет большое значение для процесса прорезывания зубов.

По данным А. Т. Руденко (1961), величина ретромолярного расстояния в нормально разви­тых челюстях равна 29 мм, а в челюстях с рети-нированными зубами мудрости — 22.4 мм; раз­ница составляет 6.6 мм. А. Т. Руденко также ус­тановил, что ретенция нижних зубов мудрости сопровождается, как правило, ретенцией и верхних зубов мудрости. Это дало основание предположить, что редукция коснулась не толь­ко нижней челюсти, но и всего лицевого скеле­та. По данным Moore, Zavetle, Spence (1968), у современного человека линейные размеры ниж­ней челюсти в местах прикрепления мышц уменьшились в среднем на 13%, а нижнечелю­стной угол увеличился на 9%. Вне мест прикре­пления мышц размеры нижней челюсти умень­шились на 4-6%. Наряду с этим ими отмечено, что изменение медио-дистального размера ниж­него первого моляра носит нечетко выражен­ный характер. Все эти изменения линейных и угловых размеров нижней челюсти авторы объ­ясняют уменьшением жевательной нагрузки, обусловленной эволюцией питания.

Иногда к этому филогенетическому умень­шению всех размеров нижней челюсти присое­диняется еще и нарушение роста челюсти в процессе развития организма, то есть в процес­се онтогенеза. В результате перенесенных в дет­стве инфекций, рахита или гормональных рас­стройств недостаток места, обусловленный ре­дукцией челюсти в процессе филогенеза, усу­губляется диспропорцией между быстротой рос­та тела человека, с одной стороны, и скоростью роста альвеолярного отростка — с другой. Запо­здалому прорезыванию S\S зубов способствует

слабая минерализация нижней челюсти (А. В. Канопкене, 1966).

Таким образом, затруднению прорезывания 8] 8 зубов способствует прежде всего задержка

развития нижней челюсти в фило- и онтогенезе. Однако если бы уменьшение размеров челюсти сопровождалось соответствующим уменьшением числа и размеров зубов, то места для них было бы достаточно. Вместе с тем твердо установле­но, что количество зубов у человека и их разме­ры с доисторических времен мало изменились. Это привело к тому, что последний в зубном ряду большой коренной зуб при прорезывании не имеет достаточно места в челюсти В резуль­тате коронка прорезывающегося нижнего зуба мудрости не может полностью освободиться от нависающей сверху крылочелюстнбй складки и костного навеса — козырька. Над коронкой об­разуется капюшон из твердых и мягких тканей (рис. 27), под которым скапливаются пищевые продукты, микробы, слизь, слущивающиеся клетки эпителия. Кроме того, верхняя поверх­ность капюшона иногда травмируется во время жевания буграми восьмого зуба-антагониста, а нижняя поверхность — буграми нижнего зуба мудрости; обе поверхности капюшона, постоян­но травмируемые, постепенно изъязвляются. Весь капюшон и прилежащие к нему участки слизистой оболочки вдоль внутренней и наруж­ной поверхностей зуба мудрости воспаляются, возникает перикоронит.

Клиника воспалительных осложнений

Перикоронит

Перикоронит — наиболее частая форма вос­палительного осложнения при прорезывании нижнего зуба мудрости. По данным В. М. Шейнберга (1955) и А. Н. Фокиной (1966), он составляет от 75.7 до 54.4% всех ос­ложнений затрудненного прорезывания зуба мудрости и характеризуется, прежде всего, бо­лью, вызванной воспалительным процессом в околокоронковых тканях. Отек, гиперемия и инфильтрация капюшона постепенно распро­страняются на слизистую оболочку нижнего свода преддверия рта, на десну с язычной сто­роны, передние небные дужки, собственно же­вательную и медиальную крыловидную мышцы. Возникает тризм, затруднение глотания, лимфа­денит, перилимфаденит; температура тела по­вышается до 37.5-37.8 °С. Местная температура слизистой оболочки (в зоне ретромолярного треугольника) повышается на 0.5 °С по сравне­нию со здоровой стороной; то же характерно и для кожи подчелюстной области на стороне по­ражения, особенно при выраженных явлениях лимфаденита.

Острый перикоронит может перейти в хро­ническую и рецидивирующую форму либо в пе­риодонтит, ретромолярный периостит, перикоронарный остеомиелит, остеофлегмону, лимфа­денит, перилимфаденит, аденофлегмону. На почве затрудненного прорезывания зуба мудости возможно также развитие невралгии тройнич­ного нерва, пульпита в соседнем (седьмом) зубе.

Ретромолярный периостит

Острый перикоронит обычно переходит в ретромолярный периостит. Это происходит сле­дующим образом: в результате прогрессирова-ния клинических явлений перикоронита в рет-ромолярной области развивается воспаление пе­риоста. При этом образуется субпериостальный абсцесс; по периферии его воспаляются мягкие ткани — в области крылочелюстной складки, передней небной дужки, мягкого неба, впереди всего переднего края ветви челюсти и по пере­ходной складке слизистой оболочки — над на­ружной косой линией в пределах восьмого-шестого зубов. Односторонняя боль в горле до­полняет картину так называемой перикоронарной (зубной) ангины. Через несколько дней из-под капюшона начинает выделяться гнойный экссудат. Иногда ретромолярный абсцесс не вскрывается около зуба мудрости, а распростра­няется по наружной косой линии до уровня ма­лых коренных зубов и только здесь опорожняет­ся, образуя стойко существующий свищ. Это может привести к диагностическим ошибкам. Так, если шестой или седьмой зуб запломбиро­ван, появление свища связывают с заболевани­ем этих зубов и их удаляют; после этого свищ перемещается в луночковую рану удаленного зуба, не давая ей зажить. Врач лечит остеомие­лит лунки (выскабливание лунки, промывание, повторные обследования и т. п.) до тех пор, по­ка не установит истинный источник воспаления. Образовавшийся в процессе ретромолярного пе­риостита абсцесс может вскрыться также и в че-люстно-язычном желобке. Возникающий здесь свищ врачи нередко склонны связывать с хро­ническим воспалением протока или паренхимы поднижнечелюстной слюнной железы, назначив в таких случаях противовоспалительные и слю­ногонные средства. Таким образом, до вскрытия абсцесса ретромолярный периостит протекает остро, а после вскрытия — подостро и хрониче­ски. В фазе острого воспаления всегда имеет место тризм челюстей, так как в воспаление во­влекаются собственно жевательная и медиаль­ная крыловидная мышцы. Это приводит к чисто механическому затруднению приема пищи. Кроме того, больной слабеет от интоксикации, высокой температуры тела (38-38.5 °С). Переход острого гнойного ретромолярного периостита в хроническую фазу воспаления знаменует собой обычно и развитие хронического кортикального остеомиелита челюсти.

Ретромолярный (перчкоронарный) остеомиелит

Развитие этой формы остеомиелита нижней челюсти — не редкое явление. Однако развитие ретромолярного остеомиелита нижней челюсти происходит не только вследствие перикоронита, но и воспаления периоста в ретромолярной об­ласти как результата периодонтита, развиваю­щегося вокруг восьмого зуба. В таком случае развивается клинически наиболее тяжелая фор­ма остеомиелита с последующей секвестрацией значительных участков челюсти, а в первом и втором случаях, то есть возникая в связи с перикоронитом или периоститом, — протекает бо­лее вяло, ведя к образованию небольших корти­кальных секвестров. Поэтому перикоронарный остеомиелит в острой фазе может клинически протекать различно: в ряде случаев, при кото­рых он является следствием острого периодон­тита, имеет место бурное и тяжелое проявление симптомов интоксикации, развитие околочелю­стных флегмон и абсцессов Тяжелое состояние больного усугубляется в таких случаях еще и го­лоданием, связанным с затруднением или не­возможностью приема пищи (тризм, резкая боль при глотании, тошнота, полное отсутствие аппетита). Боль локализуется во всей половине нижней челюсти и иррадиирует в ухо, висок, половину головы на больной стороне. Иногда развивается симптоматическая невралгия трой­ничного нерва, связанная с механическим сдав-лением и химическим раздражением нижнече­люстного нерва в канале челюсти. Слизистая оболочка щеки отечна, нависает над седьмым и восьмым зубами. Зубы и язык обложены. Ино­гда присоединяющаяся ангина еще более отя­гощает состояние больного.

Флегмоны и абсцессы

Флегмоны и абсцессы на почве затруднен­ного прорезывания обычно развиваются в под­челюстной области, крыловидно-челюстном пространстве, в окологлоточной клетчатке и других смежных областях. Из этих участков они могут, в свою очередь, распространяться в лю­бом направлении.

Как показали топографо-анатомические ис­следования Г. Д. Житницкого (1966), в непо­средственной близости к нижнему зубу мудро­сти, ретромолярному треугольнику и ретромо­лярной ямке располагаются прослойки рыхлой соединительной ткани и жировой клетчатки. Они имеются между наружной поверхностью, щечной и внутренней поверхностью переднего отдела жевательной мышцы, над и под челюст-ноподъязычной мышцей, задний край которой располагается всего лишь на 0.8-1 см дистальнее коронки зуба мудрости. Рыхлая соединительная клетчатка отмечается также у внутреннего края ретромолярного треугольника, где проходят

Рис 28 Пути возможного распространения вое паления вокруг зуба мудрости нижней челюсти / — нижний отдел щеки, 2 - жевательная мышца, 3 - ветвь нижней челюсти, 4 — паренхима околоушной железы, 5 — медиальная крыловилная мышца, 6 — минда­лина, 7 - корень языка, * - дно полости рта

пучки верхнего сжимателя глотки, вплетающие­ся в подслизистый слой, эта клетчатка окутыва­ет расположенную здесь малую слюнную желе­зу Жировая клетчатка обнаружена вдоль на­ружной косой линии нижней челюсти Вот по­чему инъецируемые в окружности 8|8 зубов

рентгеноконтрастные и быстротвердеющие ве­щества могут быстро распространяться в тканях, расположенных на наружной и внутренней по­верхности тела и ветви нижней челюсти, и про­никать в клетчатку челюстно-язычного желобка, подчелюстного треугольника, крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств, а также в околоушно-жевательную, щечную и пе-ритонзиллярную области

Главным путем распространения гнойных воспалительных процессов при затрудненном прорезывании 8|8 зубов служит рыхлая соединительнотканная и жировая клетчатка Понимфлегмонозное воспаление может распростра­ниться на наружную поверхность челюсти, вдоль наружной косой линии, в клетчатку щеч ной и околоушно-жевательной областей, зад­нюю треть подъязычного пространства (челюстно-язычный желобок), дистальные отде­лы подчелюстного треугольника, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, пе-ритонзиллярную область (рис. 28)

Клиническое течение и лечение этих ослож­нений рассматриваются нами в специальной главе (см гл XIV)

Таким образом, затрудненное прорезывание зуба мудрости - понятие собирательное, очень емкое и потому должно быть всегда конкрети­зировано в истории болезни. Диагноз

«затрудненное прорезывание зуба мудрости» ни о чем конкретно не говорит, не определяет ле­чебной тактики

Лечение воспалительных осложнений при за­трудненном прорезывании нижних зубов мудрости необходимо проводить, учитывая следующие обстоятельства, острое или хроническое воспа­ление, зона его распространения, наличие ано­малии положения зуба и т д

Лечение острых воспалительных осложнений

К лечению острых перикоронитов стомато­логи подходят по-разному тот, кто видит пер­вопричину затрудненного прорезывания в вос­палении ретромолярного капюшона, направляет все усилия на ликвидацию воспаления консер­вативными методами Такое лечение обычно да­ет малый и кратковременный эффект, а в случае недостатка места для зуба мудрости оказывается совершенно безуспешным Противовоспали­тельные мероприятия могут дать стойкий эф­фект лишь в том случае, когда для прорезыва­ния зуба имеется место, а образование слизи­стого капюшона над ним — временное явление, которое может быть ликвидировано врачом ли­бо исчезнуть по мере выдвижения зуба из челю­сти Если же капюшон состоит из слизистой оболочки и кости, такое лечение будет безус­пешным или же даст нестойкий эффект

Как же определить, достаточно ли места для прорезывания нижнего зуба мудрости⁹ Для этого производится осмотр ретромолярной об­ласти и рентгенографическое исследование угла нижней челюсти

Если нижний восьмой зуб находится в вер­тикальном положении, а дистальный край его коронки не заходит за передний край ветви че­люсти и между ними есть свободный промежу­ток (от 0.5 до 1 см), следует надеяться на проре­зывание зуба В этом случае перикоронит ус­пешно лечат либо консервативно, либо хирур­гическим путем (но без удаления зуба, то есть консервативно-хирургически)

Консервативное лечение

Консервативное лечение состоит в следую­щем. промывание подкапюшонного пространст­ва; введение под капюшон турунды йодоформной или с антибиотиком; пенициллин-новокаиновая блокада (инфильтрация) ретромоляр­ной области; УВЧ, грелки на лимфоузлы, сол­люкс, анальгетики внутрь Обычно через 2-3 дня рот постепенно начинает раскрываться все шире и шире, боль стихает и окончательно ис­чезает, самочувствие улучшается, трудоспособ­ность восстанавливается Для временного пре­дохранения капюшона от сдавления можно ре­комендовать пластмассовую каппу, разобщаю­щую прикус (по А Е Магиду, 1963).