Оперативное лечение.

Физиотерапия.

Санаторно-курортное лечение.

Все назначения в обязательном порядке заносятся в «Лист назначений», а основные показатели гомеостаза в «Температурный лист».

ДНЕВНИКИ.

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом:

1. Жалобы. Физиологические отправления.

2. Краткие объективные данные по системам органов (состояние, сознание, кожные покровы, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная и др.).

3. Status localis.

4. Перевязка: описание раны (размеры, грануляции, некрозы, отделяемое). Что сделано при перевязке. Какая наложена повязка.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты, применявшейся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Описывается дальнейший план лечения и обследования больного.

В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективности или неадекватности назначенной терапии и т.д.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, наметить план дальнейшего лечения.

Лист назначений.

Ф.И.О. больного___________________

Палата № ________________________

Режим____________________________

Диета_____________________________

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Ф.И.О. больного __________________________

ЭПИКРИЗ

(EPICRISIS)

Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (или смерти).

Основные жалобы при поступлении (кратко).

Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнениях, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

Основные патологические данные по органам.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при поступлении: анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты клинического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

Клинический диагноз.

Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.

Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.

Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.

Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препаратов, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни (prognosis quo ad vitam).

Прогноз для здоровья (prognosis quo ad valitudinem).

Прогноз для труда (prognosis quo ad laborem).

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

Приводится по правилам библиографии. Должны быть указаны: номер по порядку, фамилия автора, его инициалы, полное название книги или журнала, название статьи, место и год издания, том, номер страницы.

Глава 2. Обследование больных с заболеваниями органов брюшной полости.

При обследовании больного с остройабдоминальной патологией врач должен ответить на два вопроса, имеющих принципиальное значение для жизни пациента:

1. Имеется ли непосредственная угроза для жизни больного в момент его осмотра?

2. Нуждается ли больной в экстренном хирургическом вмешательстве на момент осмотра?

Именно поэтому цена верного диагноза резко возрастает, а времени для его ранней постановки отводится очень мало.

Необходимость экстренного хирургического вмешательства возникает при:

1. кровотечении в брюшную полость

2. продолжающемся, неподдающемся консервативной терапии желудочно-кишечном кровотечении

3. перфорации полого органа

4. наличии воспаленного или некротизированного органа

5. наличии гнойного очага

6. наличии непроходимости ЖКТ

7. проникающем в брюшную полость ранении

Детальный расспрос больного начинают с выяснения жалоб, которые при патологии органов брюшной полости чаще всего бывают следующими:

Острые боли

Рвота