Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).

В основе метода лежит оценка клеточного метаболизма, что особенно важно, поскольку ранние признаки заболевания проявляются нарушением обмена и только в дальнейшем наступают структурные и анатомические изменения. Такая особенность метода позволяет выявлять образования, фактическая плотность которых недостаточна для обнаружения их лучевыми рентгенологическими методами: рентгенографией, КТ и даже МРТ.

Перед исследованием внутривенно водят радиофармакологический препарат FDG (¹⁸F – флюородеоксиглюкоза), который чувствителен к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна. Раковые клетки могут быть распознанными в лимфоузлах диаметром менее 1 см. Информативность метода увеличивается при ее сочетании с КТ и создании совмещенных изображений

Оптическая когерентная томография (ОКТ).

Совершенно новый метод для получения интраоперационной картины тканей. Этот метод заимствован из офтальмологии и модифицирован. Оптическая томография аналогична применению ультразвука, но основана на использовании света. Поэтому она имеет пространственное разрешение на 1 – 2 порядка больше ультразвука. Получаемые в реальном времени черно – белые двухмерные изображения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением, которое до последнего времени представлялось в операционном поле совершенно неосуществимым. Появляется возможность интраоперационной оптической биопсии без удаления тканей с разрешением, которое приближается к гистологическому. Оптическая биопсия лимфатического узла во время операции позволяет, например, без его удаления судить о наличии метастазов рака. Очень важной является возможность более точного определения границы опухолевого роста во время операции.

Биопсия под контролем УЗИ.

При диффузных заболеваниях применяют пункционную биопсию (получают столбик ткани для гистологического исследования), при очаговых поражениях – тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗ-наведением (получают культуру клеток, достаточную для верификации характера локальной патологии). Биопсии, при патологии печени, избегают при некорригируемых коагулопатиях, асците, гидратидозном эхинококке.

Ангиография.

Целиакография либо селективное исследование верхней брыжеечной артерии позволяет дифференцировать сосудистую патологию печени, выявлять васкуляризированные опухоли, венозная фаза артериограммы информативна при портальной гипертензии.

Лапароскопия.

В тех случаях, когда клиническая картина заболевания не ясна, а правильный диагноз не может быть установлен другими методами, прибегают к лапароскопии.

Показания к экстренной диагностической лапароскопии (В.М.Буянов,1986 г.)

1. подозрение на острый аппендицит, когда невозможно исключить острое гинекологическое или урологическое заболевание.

2. подозрение на мезентеральный тромбоз

3. подозрение на некроз кишки в случаях самостоятельно вправившейся ущемленной грыжи

4. подозрение на повреждение органов брюшной полости при травмах живота

5. подозрение на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки

6. подозрение на острую кишечную непроходимость

7. подозрение на перитонит или внутрибрюшное кровотечение у больных, находящихся в бессознательном состоянии

8. подозрение на острый панкреатит.

Абсолютные противопоказания:

1. острый инфаркт миокарда

2. декомпенсация кровообращения или дыхания, коллапс

3. множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки

4. подозрение на торакоабдоминальное ранение (прямое сообщение брюшной и плевральной полостей

Глава 3. Обследование больных с заболеваниями органов грудной полости.

Несмотря на то, что возможности диагностики заболеваний во мно­гом расширились с внедрением в клиническую практику специальных приемов, роль и место субъективных и объективных методов иссле­дования сохранили свое значение до настоящего времени.

Основные методы исследования — осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация — нередко позволяют отметить совокупность приз­наков или отдельные симптомы, с большой до­стоверностью характеризующие развитие изме­нений, которые в сочетании с данными анам­неза дают возможность правильно решить вопрос не только о диагнозе, но и, зачастую, о лечебной тактике.

При осмотре можно выявить один из самых постоянных признаков хронического гнойного процесса в легких – симптом «барабанных пальцев». Следует, однако, иметь в виду, что этот симптом встречается и при дру­гих заболеваниях, сопровождающихся выра­женной гипоксией тканей (инфекционный эндокардит, митральный порок сердца и др.). Вместе с утолщением ногтевых фаланг обращает на себя внимание и деформация ногтевых пласти­нок по типу «часовых стекол». Через 6—12 мес. после радикальных вмешательств изменения пальцев подвергаются обратному развитию, и нормальный их вид может свидетельствовать о хороших отдаленных результатах оперативных пособий.

Более чем у половины больных гангреной легких имеется еще один специфический симптом – кровохарканье. При этом из легких при кашле выделяется мокрота с примесью того или иного количества крови. Следует различать кровохарканье и кровотечение. Выделение с мокротой крови в количестве более 50 мл считают кровотечением, которое бывает малым (до 100 мл), средним (до 500 мл) и обильным (бо­лее 500 мл). Существует три механизма наступления смерти при легочном кровотечении:

1. смерть от асфиксии (для обструкции бронхиального дерева требуется 300-400 мл крови.)

2. острая анемия (остановка «пустого» сердца в систоле).

3. подострая анемия – интенсификация перекисного окисления липидов-разрушение фосфолипидов мембран эндоплазматического ретикулума и клеточных органелл - некроз клетки.

Для исследования легких, в зависимости от поставленной цели применяют все способы и методы перкуссии.

При аускультации легких, в первую очередь, оценивают так называемые основные дыхательные шумы – везикулярное дыхание, которое выслушивается над легочной тканью, и бронхиальное дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов.

Везикулярное дыхание - мягкий дующий шум, напоминающий звук, который образуется при произношении буквы «ф» в момент вдыхания воздуха. Возникает в результате колебаний эластических элементов альвеолярных стенок в момент их наполнения воздухом в фазе вдоха. Прослушивается на протяжении всей фазы вдоха, постепенно усиливаясь и первой трети фазы выдоха, постепенно угасая. Ослабленное везикулярное дыханиевозникает, в основном, при значительном уменьшении общего количества альвеол или воспалительного набухания альвеолярных стенок. Жесткое дыхание (усиленное везикулярное, более глубокое по характеру) возникает при затруднении прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки, бронхоспазм). При этом вдох и выдох становятся более сильными и продолжительными. Саккадированное дыхание –везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними; выдох, обычно, не изменяется (при неравномерном сокращении дыхательных мышц, воспалительный процесс в мелких бронхах).

Бронхиальное дыхание – грубоватый, продолжительный шум, напоминающий звук, который возникает при произношении буквы «х». Возникает в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель. В норме над легочной тканью оно не выслушивается. Если оно прослушивается наряду с везикулярным или вместо него над легочной тканью, то это патологическое бронхиальное дыхание является признаком развития патологического процесса. Оно проводится на поверхность грудной стенки при определенных условиях: заполнение альвеол экссудатом, кровью, сдавление альвеол при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости. В таких случаях колебания стенок альвеол отсутствуют, и уплотненная безвоздушная легочная ткань становится хорошим проводником бронхиального дыхания на грудную стенку. Амфорическое дыханиевозникает при наличии гладкостенной полости не менее 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом. Подобный шум можно получить, если сильно дуть над горлом стеклянного или глиняного сосуда. Металлическое дыхание по своему характеру отличается как от бронхиального, так и от амфорического. Оно характеризуется как громким звуком, так и очень высоким тембром, напоминающим звук, который возникает при ударе по металлу. Металлическое дыхание можно прослушать при открытом пневмотораксе, когда воздух находится в плевральной полости, сообщающейся с внешней средой. Стенотическое дыхание характеризуется усилением бронхиального дыхания. Оно наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживается, в основном, в местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания.