КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и должен включать в себя:

1. Основное заболевание.

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

Основным считается то заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику; осложнением основного – заболевание, развивающееся как следствие основного. Сопутствующие заболевания – болезни, не имеющие общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием.

Далее в соответствии с принятыми классификациями необходимо обосновать клинический диагноз, а именно привести доказательства:

1. клинической формы заболевания,

2. характера течения,

3. стадии, фазы, степени активности,

4. наличия осложнений,

5. степени функциональных расстройств.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

(Реферат для академической истории болезни).

В этом разделе описываются современные взгляды на этиологию и патогенез основного заболевания. Описываются те причины, которые привели к развитию болезни у курируемого больного. Также дается обобщающая характеристика механизма развития болезни у этого больного.

Необходимо установить, является ли заболевание у данного больного самостоятельным (первичным) или вторичным – следствием других заболеваний. В первом случае, по возможности, необходимо определить конкретный этиологический фактор (инфекция, травма, интоксикация и т.д.) на основании клинико-анамнестических данных и результатов специальных методов исследования. Во втором случае следует точно определить основное заболевание и установить патогенетическую связь между ним и обсуждаемым заболеванием.

Во всех случаях целесообразно установить другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе так называемые факторы риска.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений; приостановление прогрессирования или регресс болезни; улучшения прогноза трудоспособности. Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основные направления лечения, к ним относятся:

1. Режим.

Диета.

3. Медикаментозная терапия:

a) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска и т.д.;

b) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействовать на основные механизмы болезни у данного больного;

c) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

Рекомендуется использовать только действительно необходимые средства, избегать полифармации, учитывать взаимодействие лекарств, стремиться к индивидуализации лечения.

Все лекарственные средства даются в рецептурной прописи, с указанием разовой, суточной дозы, кратности и способов введения.