II. Объективный статус.

I. Субъективный статус.

Жалобы.

В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра), и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относятся болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения к врачу.

Детализация каждой основной жалобы больного проводится по приведенной схеме:

Боль:локализация, иррадиация, характер (острые, тупые, ноющие, колющие, «опоясывающие» и др.), интенсивность, продолжительность (постоянные, приступы, продолжительность приступов), условия возникновения, чем сопровождаются, чем купируются.

Кашель: характер, постоянный, приступами, усиливается в какое время суток или время года, сухой или с мокротой. Мокрота отходит легко или с трудом, суточное количество, увеличивается ли при изменении положения тела, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, кровавая, кровянистая), запах.

Кровохарканье: время появления, частота, количество крови, кровь, смешанная с мокротой, в виде прожилок, одна кровь, сгустками, жидкая, цвет, причины (физический труд, кашель).

Одышка: степень ее (появляется ли при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору, ходьбе по ровному месту, или в покое), зависимость от других причин.

Удушье: время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.

Отеки: локализация (стопы, голени, на пояснице), зависимость от времени суток (увеличение к вечеру, исчезновение утром), условия появления (длительная ходьба, тяжелая физическая работа и т.д.)

Сердцебиение, перебои в работе сердца: характер, продолжительность приступов, частота, условия возникновения, чем купируются.

Аппетит: отсутствие (анорексия), плохой, повышенный (полифагия), аппетит сохранен, но ест мало из-за боязни болей после еды (цитофобия), извращение аппетита (парарексия), влечение к несъедобным веществам, отвращение к определенному виду пищи, избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т.д.)

Вкус во рту: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, (отсутствует)

Глотание: свободное, затрудненное, болезненное. Прохождение пищи по пищеводу: свободное, затрудненное (дисфагия), невозможное, какая пища не проходит, болезненное.

Отрыжка: воздухом, пищей, кислая, горькая, тухлая, беззвучная, громкая. Зависимость от приема и рода пищи, положения тела.

Изжога: время появления (зависимость от приема пищи и ее состава, положения тела), продолжительность, частота появления, чем купируется (приемом соды, кислоты).

Тошнота: время появления (натощак, после приема пищи определенного состава, при головной боли, перемене положения тела), частота, продолжительность.

Рвота: время появления (натощак, если после приема пищи, то через сколько времени), зависимость от рода пищи, частота, сопровождается ли тошнотой. Количество рвотных масс, их вкус (пресный, кислый, горький), состав, запах, цвет, облегчает ли боли. Рвота кровью: частота, количество крови, вид.

Вздутие живота: время появления, постоянное или по временам, зависимость от приема и состава пищи, свободно ли отходят газы.

Урчание в животе: время появления (натощак, после приема пищи), зависимость от рода пищи.

Стул: частота (ежедневно или сколько раз в день), появляется ли позыв в определенные часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения. При запорах — бывает ли стул самостоятельно, прибе­гает ли к клизмам (как часто), прием слабительного, не было ли кровотечения. Ощущения жжения или боли при дефекации. Зуд в области заднего прохода. При поносах, — не зави­сит ли стул от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позы­вов с приемом пищи, волнением. Не бывает ли ложных позывов «на низ». Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка.

Кал: форма (оформленный, но мягкий, узкими лентами, твердый, в виде «овечьего», кашицеобразный, жидкий, водянисто-пенистый). Цвет: светло- или темно-коричневый, желтый, обесцвеченный, темный, дегтеобразный, беловатый, примеси, слизи (много, мало, тесно перемешана или находится снаружи кала), свежая кровь (количество), перепонки, непереварен­ные частицы пищи, глисты.

Мочеиспускание: частота, количество мочеиспусканий днем, ночью (никтурия). Суточный диурез. Мочеиспускание свободное, нор­мальной струёй, тонкой, по каплям, прерывистое. Ненормальные ощу­щения при мочеиспускании (боли в конце мочеиспускания, в начале, ощущение жже­ния). Непроизвольное мочеиспускание. Ночное недержание мочи, Цвет (соломенно-желтый, светлый, цвета пива, цвета мясных помоев, крас­ный), прозрачность.

3уд: интенсивность, локализация, в какое время появляется. Сыпи, язвы.

Пот: интенсивность, время и условия появления.

Лимфатические узлы: увеличение, боли, наличие свищей (отделяемое).

Головокружение: характер, время наступления. Кратковремен­ные потери сознания, обмороки.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(Anamnesis morbi).

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Предлагаемая схема вопросов:

1. Сколько времени считает себя больным?

2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3. Факторы, способствовавшие началу заболевания?

4. С каких признаков началось заболевание?

5. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, ее эффективность.

6. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

7. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.

Изучить имеющиеся у больного документы, характеризующие течение болезни до поступления в клинику (амбулаторную карту, справки, выписки, и т.п.) и записать их данные в историю болезни.

Анамнез жизни

(ANAMNESIS VITAE).

Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование.

Период детства и юношества: как рос и развивался, здоровье.

Работа, профессия: с какого возраста началась трудовая дея­тельность. Не было ли изменения работы в связи с каким-либо заболеванием, указать стаж работы, условия работы (выяснитьналичие вредных моментов в работе: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль и шум в цехе, высокая тем­пература, промышленные интоксикации).

Военная служба: длительность пребывания в армии, участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.

Жилище: общежитие, квартира, занимает угол, санитарно-гигиенические условия.

Одежда: как одевается, тепло или легко, одежда в зимнее время, обувь, переохлаждение.

Питание: питание в столовой или дома. Соблюдает ли диету. Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто моется в бане.

Семейное положение: женат, холост. Живет в семье или отдельно.

Семейный анамнез: состояние здоровья родителей, обращая вни­мание на туберкулез, венерические болезни, новообразования, болезни обмена, душевные, алкоголизм и прочие. Если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти

Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием даты, длительность и тяжесть этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить переливались ли раньше кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. У женщин собирается гинекологический анамнез: наличие, регулярность менструаций, количество беременностей, родов, детей.

Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайно, за обедом, в компании), какое количество, с какого времени. Курит - сколь­ко папирос или сигарет в день выкуривает, употребляет ли наркотики, как часто.

Аллергический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций: причины, сезонность, чем проявляется.

Инвалидность(с какого возраста, причина, группа инвалидности).

II. Объективный статус.