Лечение агрессивных лимфом.

ESMO (Европейское общество медицин­ской онкологии) признало стандартной схемой комбинацию АСОР. Рекомен­дуется 6-8 циклов с промежутками в 3 недели. Два цикла должны быть про­ведены как закрепляющие после достижения полной ремиссии. Целесообраз­но сочетать ее с лучевым лечением на зоны массивного поражения.

Химиолучевое лечение позволяет достичь полной ремиссии у 90% пациентов.

Лече­ние проводят в последовательности «сэндвича»: 3 цикла полихимиотерапии + лучевая терапия + 3 цикла полихимиотерапии.

Весьма перспективно сочетание химиотерапии CHOP с мабтерой.

Лечение лимфом сблагоприятным прогнозом. Медленное течение, но высокая частота поздних рецидивов, затрудняют выработку единой тактики. ESMO при I и II стадиях в качестве метода выбора рекомендует лучевую те­рапию расширенными полями облучения. Результаты лучше при химиолучевом лечении по принципу «сэндвича».

При распространенных формах (III и IV стадии) лучевое лечение малоэф­фективно. Больным проводят химиотерапию. При умеренном увеличении лимфатических узлов эффективна монохимиотерапия. Используют флударабин, хлорамбуцил и другие препараты.

При фолликулярной лимфоме с большими опухолевыми массами, сдавлении или нарушении функций жизненно важных органов, тенденции к быст­рому увеличению размеров новообразований или при выраженной лимфоидной инфильтрации костного мозга показана полихимиотерапия.

Наибольшее распространение получили схемы CHOP, COPи LVPP.После достижения ремиссии часто ограничиваются наблюдением за больными, но целесообраз­на поддерживающая терапия а-интерфероном. Эффективно сочетание хи­миотерапии с моноклональными антителами.

Лечение экстранодальных лимфом. Выбор лечения зависит от локали­зации процесса и типа лимфомы. При ранних стадиях malt-лимфомы желуд­ка регрессия опухоли и полная ремиссия может быть получена после излече­ния Helicobacter pylori.

При распространенных стадиях необходима резекция желудка с последующей химиотерапией лейкераном или по программе СОР. При лимфомах кишечника, в зависимости от типа лимфомы, производят ре­зекцию кишки или используют полихимиотерапию.

При кожных лимфомах на ранних стадиях применяют мази с кортикостероидами и цитостатиками. При одиночной В-клеточной лимфоме кожи небольших размеров показана короткофокусная рентгенотерапия, возможно хирургическое лечение. Разрезы производят, отступив от края новообразова­ния на 0,5-1,0 см.

При вовлечении в процесс свыше 20-30% кожи и отсутствии эффекта от консервативной терапии применяют длинноволновое ультрафиолетовое из­лучение в сочетании с естественными или искусственными фотосенсибилиза­торами (ПУВА-терапия). При распространенном процессе и поражении лимфатических узлов показана химиотерапия по схемам CHOP, COP и др.

Результаты лечения. Отдаленные результаты лечения неходжкинских лимфом в целом благоприятны, но широко варьируют в зависимости от типа лимфомы, степени злокачественности, первичной локализации и эффектив­ности первоначального лечения.

Так, при В-клеточных лимфомах маргиналь­ной зоны, MALT и фолликулярных лимфомах пятилетняя выживаемость пре­вышает 70%. При первичных лимфомах желудочно-кишечного тракта, легких она выше 60%. Значительно хуже результаты лечения лимфом яичка и яич­ников, костей, молочной железы, ЦНС.

При одной той же опухоли результаты варьируют от наличия факторов риска. Пятилетняя выживаемость больных В-крупноклеточной лимфомой при низкой степени риска превышает 70%, а при высокой не достигает 25%.

Лимфомы у детей

Неходжкинские лимфомы у детей по многим характеристикам отличаются от лимфом у взрослых людей. Различия сказываются на течении заболевания, системе диагностики и подходах к лечению больных.

Возрастные особенности и классификации

Лимфомы являются одними из наиболее частых злокачественных новооб­разований у детей. В России в возрастной группе до 5 лет на их долю прихо­дится 6,0% заболевших. А у детей от 5 до 15 лет они составляют около 10% всех опухолей (рис. 20.15).

Классификация.Три типа неходжкинских лимфом преобладают в дет­ском возрасте.

О Лимфома Беркитта, Беркиттоподобные и не-Беркиттовского типа лимфомы (из В-лимфоцитов). & Диффузная лимфобластная лимфома (из Т- лимфоцитов). © Крупноклеточные лимфомы (чаще из В-клеток).

Все они характеризуются диффузным ростом и быстрым прогрессированием, часто поражают костный мозг и ЦНС.

Стадии лимфом у детей.По распространенности процесса принято де­ление неходжкинских лимфом на 4 стадии в соответствии с модифицирован­ной классификацией S. Murphy (1980). Классификация учитывает количество пораженных лимфатических узлов и их расположение по отношению к диа­фрагме, а также поражение тех или иных внутренних органов. Используется в практической работе детскими онкологами и гематологами.

Клиническая картина

Три закономерности характеризуют неходжкинские лимфомы у детей:

протекают агрессивно, быстро прогрессируют;

часты экстранодальные поражения, у каждого третьего боль­ного процесс первично возникает в брюшной полости;

часты генерализованные формы с поражением различных от­даленных органов.

Каждому типу детских лимфом свойственны излюбленные зоны пораже­ния. В-клеточные лимфомы локализуются чаще в брюшной полости и носо­глотке, Т-клеточные - в средостении.

В-клеточные лимфомы.В брюшной полости наиболее часто поражают терминальные отделы подвздошной кишки, илеоцекальный угол и мезентериальные лимфатические узлы. Первым симптомом часто является боль в живо­те, иногда тошнота, поносы. При небольшой опухоли, исходящей из кишки, может возникнуть острая боль по типу кишечной непроходимости, требующей неотложной помощи. В других случаях при пальпации обнаруживают опухоль больших размеров, нередко с асцитом.

Периферические лимфатические узлы, Вальдейерово кольцо, эпидуральное пространство В-клеточные лимфомы первично поражают реже. Еще реже пер­выми признаками являются симптомы поражения костного мозга или ЦНС.

Лимфобластные лимфомы.Для них характерна первичная локализация в переднем средостении. Больные жалуются на одышку, затруднение дыхания. Возможен синдром сдавления верхней полой вены. Часто наблюдается увели­чение шейных, надключичных и подмышечных лимфатических узлов. В про­цесс часто вовлекается печень и селезенка, иногда в сочетании с поражением костного мозга. У некоторых пациентов имеется поражение ЦНС и яичек.

Крупноклеточные лимфомы.Часто протекают с увеличением лимфати­ческих узлов средостения, но синдром верхней полой вены, в отличие от лимфобластной лимфомы, встречается редко. Для крупноклеточной анапластической лимфомы характерны общие симптомы, поражение кожи и лимфатических узлов, которые часто выглядят воспаленными и болезненными.

Диагностика

Система обследования детей при подозрении на неходжкинскую лимфом в основном совпадает с обследованием взрослых. Клинический миниму1 включает клинический и биохимический анализы крови, УЗИ брюшной полости и малого таза, рентгенологическое обследование грудной клетки (предпочтительна компьютерная томография) и гистологическое исследование.

Клинический анализ крови при обследовании обычно не выявляет отклонений от нормы, но иногда находят бластные формы или панцитопению.

Гистологическое исследованиеявляется ведущим методом диагности­ки. Материал обычно получают путем биопсии, при тяжелом состоянии ре­бенка ограничиваются чрескожной аспирационной биопсией лимфатических узлов или опухолевых масс, либо исследованием плеврального выпота или асцитической жидкости.

Для оценки распространенности процесса производят сцинтиграфию скелета, аспирационную биопсию костного мозга, спинномозговую пункцию.

Сцинтиграфия с ⁶⁷Ga, тропным к лимфоидной ткани, позволяет выявит очаги поражения до появления клинических проявлений.

Аспирационная биопсия костного мозга повышает вероятность обнаружения диссеминированных форм заболевания. Биопсия должна быть выполнена не менее чем из трех мест.

Спинномозговая пункция обязательна при первичном обследовании боль ного ребенка. Имеет значение не только повышение цитоза, но и клеточный состав осадка, в котором могут быть выявлены бластные клетки.