Клиническая картина. Клиническая картина сарком мягких тканей бедна симптомами
Клиническая картина сарком мягких тканей бедна симптомами. Ведущим, а иногда единственным, признаком является появление в мягких тканях безболезненного узла или припухлости округлой или овальной формы.
Размеры узла варьируют от 2-3 до 20-25 см, чаще 8-12 см. Характер поверхности зависит от вида опухоли, чаще она гладкая, но может быть бугристой (рис. 19.2-19.3).
Границы новообразования при наличии выраженной ложной капсулы четкие, а при инфильтративном росте или глубоком залегании опухоли определяются с трудом.
Консистенция опухоли варьирует от мягко-эластической {липо- и ангиосаркомы) до плотной {фибросаркомы).
Кожа обычно не изменена, но, по сравнению со здоровой стороной, над опухолью иногда отмечается местное повышение температуры. При массивных, быстро растущих и достигающих поверхности образованиях возможно появление сети расширенных подкожных вен, цианотичной окраски, инфильтрации или изъязвления кожи.
Рис. 19.2. Саркома правого бедра. Бугристая опухоль больших размеров на передней и латеральной поверхностях. Один из узлов прорастает в кожу. Кожа гиперемирована, истончена.
Подвижность прощупываемого образования в продольном направлении ограничена.
• Запомните обязательно!
Ограничение подвижности является ионии из наиболее характерных и важных для диагностики симптомов.
Степень ограничения подвижности варьирует от полной неподвижности до малозаметной фиксации, которая улавливается при напряжении мышц.
Иногда саркомы мягких тканей приводят к деформации конечности, вызывают чувство тяжести и неловкости при движениях, но функция конечности нарушается редко.
Жалобы на боль предъявляет примерно 1/3 больных. Болевые ощущения обычно сочетаются с наличием опухоли, прорастающей надкостницу. Усиления боли по ночам не наблюдается.
Общее состояние больных не страдает. Очень редко отмечается повышение температуры и лейкоцитоз.
Диагностика
Клинический минимум обследования при обнаружении у больного узла или припухлости вмягких тканях состоит из опроса, физикального, рентгенологического, ультразвукового обследования, пункции или биопсии прощупываемого образования.
Опроспроводят по общим правилам. Обращают внимание на динамику развития припухлости.
При указании больного на перенесенную в прошлом травму устанавливают наличие и продолжительность «светлого промежутка» до обнаружение прощупываемого образования.
• Запомните обязательно!
Для сарком характерно постепенное увеличение размеров или скачкообразное развитие, при котором период роста опухоли может смениться периодом стабилизации.
Физикальное обследованиезаключается в пальпации образования и регионарных лимфатических узлов, осмотре кожных покровов с целью обнаружения синхронно возникших опухолей. Исследование опухоли преследует цель определить величину и форму новообразования, его консистенцию, характер поверхности, обнаружить ограничение подвижности по отношению к окружающим тканям.
• «Сигналамитревоги» для саркомы мягких тканей являются:
наличие опухолевидного образования или припухлости любого размера в мягких тканях, постепенно или скачкообразно увеличившегося за небольшой промежуток времени;
размер опухолевидного образования в мягких тканях более 5-7 см в диаметре;
опухоль, исходящая из глубоких слоев мягких тканей;
ограничение подвижности существовавшей опухоли;
возникновение припухлости по истечении промежутка от нескольких недель до 2-3 лет после травмы.
Дифференциальный диагноз.Проводят с доброкачественными опухолями, посттравматическими и воспалительными процессами.
От доброкачественных опухолей мягких тканей саркомы отличаются прогрессирующим ростом и ограничением подвижности. Учитывают, что доброкачественные межмышечные опухоли редко локализуются на бедре, в ягодичной и в окололопаточной области.
Плотная консистенция является существенным признаком злокачественного новообразования, но плотными иногда бывают и доброкачественные опухоли (нейрофибромы, фибромы). В свою очередь мягко-эластическая консистенция характерна не только для доброкачественных новообразований, но и для липо- и ангиосарком, а также для злокачественных опухолей, сопровождающихся распадом или слизистым перерождением.
Важным, но не абсолютным отличительным признаком сарком служит размер прощупываемого образования. К моменту обращения к врачу злокачественная опухоль у большинства больных имеет размер более 7-8 см в диаметре, тогда как доброкачественные обычно не превышают 5-6 см.
Четкость границ прощупываемого узла не является достоверным свидетельством доброкачественного процесса. Этот признак встречается при саркомах, окруженных «ложной капсулой».
Для диагностики имеет значение глубина расположения опухоли. Саркомы в большинстве случаев растут в толще мускулатуры, тогда как доброкачественные опухоли обычно располагаются поверхностно.
От посттравматических гематом саркомы мягких тканей отличаются наличием продолжительного светлого промежутка после травмы и упорным прогрессированием.
Хронические воспалительные инфильтраты,напоминающие саркомы нечеткостью контуров и ограничением подвижности, отличаются от последних острым началом и периодическим уменьшением и увеличением размеров очага поражения (симптом «гармошки»).
Специальные методы обследования
Рентгенологическое исследованиезаключается в производстве обзорных и прицельных рентгеновских снимков пораженной области и легких.
На обзорной рентгенограмме можно различить выбухание или тень в мягких тканях, на фоне которой иногда видны кальцификаты, а также краевую деструкцию кости при прорастании в нее опухоли. Тень лучше видна на мягких снимках и томограммах.
Рентгенография грудной клетки позволяет выявить метастазы в легких,
имеющие вид округлых теней.
Ультразвуковое исследованиедает возможность судить о строении опухоли, гомогенности или неоднородности ее структуры, точной локализации и степени распространения на мягкие ткани, кости, крупные сосуды и нервные стволы, но не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования. После лечения УЗИ используется для выявления рецидива опухоли.
Компьютерная томографияприменяется для уточнения диагноза, установления размеров и распространенности опухоли, выявления сателлитов, выяснения связи опухоли с крупными сосудами и нервными стволами.
Для сарком на КТ характерна однородная, с четкими границами тень различной плотности.
Магнитно-резонансная томография(МР) дает пространственное изображение новообразования, позволяет получить срез опухоли в любой плоскости, установить отношение ее к окружающим тканям, высказаться о гистогенезе новообразования. МР позволяет получить информацию о наличии капсулы или псевдокапсулы, ширине переходной зоны, границах сред «жидкость-жидкость».
Ангиографияпри саркомах мягких тканей выявляет чрезмерно развитую сосудистую сеть, беспорядочное расположение сосудов и наличие экстравазатов. В настоящее время имеет меньшее значение. Используется при подозрении на прорастание магистральных сосудов.
Цитологическое и (или) гистологическое исследованиеобязательно при подозрении на злокачественную опухоль мягких тканей, а также при операциях по поводу доброкачественных опухолей.
Пункцию выполняют тонкой иглой или производят трепанбиопсия. Пунктируют более плотные участки на периферии новообразования.
Метод технически прост и высокоэффективен, часто позволяет установи! окончательный диагноз.
Биопсию при изъязвленных поверхностных опухолях делают конхотомом или электроножом. Инцизионную биопсию небольших поверхностных огр холей производят, иссекая новообразование в пределах здоровых тканей.
Открытую биопсию глубоко расположенных опухолей выполняют в условиях стационара. На конечность накладывают жгут с целью предотвращена гематогенных метастазов. Иссекают клиновидный участок опухоли и направляют его на гистологическое исследование.
• Запомните обязательно!
Удаление опухоли мягких тканей в амбулаторных или стационарных условиях без последующего гистологического исследования является ошибкой.
Для выполнения биопсии больного, у которого подозревается сарком мягких тканей, следует направить в специализированное онкологическое учреждение. При обнаружении саркомы патологоанатом должен сделать заключение не только о гистологическом строении опухоли, но и о степей дифференцировки клеток, поскольку от этого при мягкотканных саркома так же, как и при костных, зависит план лечения.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 1064;