Баротравма легких

Диагностика

45. Под баротравмой легких понимают комплекс патологических явлений, обусловленных повреждением и разрывом легочной ткани с последующим поступлением альвеолярного газа в кровеносное русло или ткань легкого и окружающие их органы.

Основной причиной заболевания является чрезмерное расширение грудной клетки и перерастяжение легких за пределы их эластических свойств, возникновение гидравлической волны в сосудах и удар о грудную стенку вследствие возникновения разницы давлений в легких и окружающей среде. Формирование перепада давлений и перерастяжение легочной ткани возможны при повышении давления в дыхательных путях или при снижении давления в легких в процессе осуществления вдоха при одновременном ограничении или полном прекращении поступления воздуха в легкие. Для развития баротравмы легких достаточен перепад давления от 5,2 до 10,4 кПа (40-80 мм рт.ст.). Вероятность возникновения баротравмы легких в различных видах дыхательных аппаратов неодинакова вследствие конструктивных различий принятой схемы снабжения водолаза дыхательной смесью и особенностей использования снаряжения.

46. В регенеративном водолазном снаряжении повышение давления в системе "аппарат - легкие" возникает в следующих случаях:

увеличение допустимой скорости всплытия с глубины на поверхность. Наибольшую опасность представляет всплытие с малой глубины, когда относительный перепад в системе "аппарат - легкие" по отношению к внешнему давлению является наибольшим;

произвольная или непроизвольная задержка дыхания при подъеме на поверхность;

резкое нажатие или удар по дыхательному мешку;

неисправность редуктора и травяще-предохранительного клапана;

выход с глубины на поверхность с не полностью открытым или закрытым травяще-предохранительным клапаном (только для снаряжения ССП).

47. Понижение давления в системе "аппарат - легкие" в регенеративном водолазном снаряжении возникает при условиях:

отсутствия в баллонах запасов газовой смеси;

спуска с закрытыми вентилями баллонов;

неисправности дыхательного автомата (заедание рычагов клапанов, засорение каналов подачи газов);

нарушения правил промывок системы "аппарат - легкие";

нарушения поступления газа к клапану дыхательного автомата (неисправность редуктора, нарушение герметичности газоподводящих трубок и шлангов);

срыва водолаза со спускового (подкильного) конца и падения на грунт;

вытравливания газовой смеси из мешка при выпускании загубника изо рта и последующего дыхания из подшлемного пространства.

48. В изолирующих противогазах и дыхательных приборах подобного типа (например, ПДУ) повышение давления в легких возможно при резком надавливании или ударе по дыхательному мешку.

Понижение давления в легких в указанных аппаратах возникает в случаях:

включения на дыхание в прибор без пускового устройства;

интенсивной физической работы сразу после включения на дыхание в аппарат;

продолжительной работы в аппарате, превышающей допустимые сроки действия регенеративного вещества;

повторного использования регенеративных патронов с нарушением установленных правил;

вытравливания газовой смеси из мешка;

использования аппарата для подводных спусков.

49. В водолазном снаряжении с открытой схемой дыхания повышение давления в легких возникает при условии:

увеличения допустимой скорости всплытия с глубины на поверхность;

произвольной или рефлекторной задержки дыхания при подъеме на поверхность;

неисправной работы дыхательного автомата;

разрыва мембраны редуктора и других неисправностей.

50. Снижение давления в легких при использовании водолазного снаряжения с открытой схемой дыхания возникает в случаях:

отсутствия воздуха в баллонах;

спуска под воду с закрытыми вентилями баллонов;

неудовлетворительной регулировки клапана резервной подачи и ошибок в его использовании;

неисправности дыхательного автомата.

51. Возникновение баротравмы легких у водолазов и подводников возможно при нахождении их в водолазной барокамере. Обычно это происходит в процессе снижения давления в водолазной барокамере при задержке дыхания, кашле, чихании, попытке произвести выравнивание давления в полости среднего уха при закрытых верхних дыхательных путях, когда могут возникнуть условия для перепада давления в легких по отношению к окружающему давлению.

52. Развитие баротравмы легких возможно при использовании практически любой дыхательной аппаратуры (респираторов аппаратов для искусственной вентиляции легких и наркоза), где принцип действия предусматривает повышение и понижение давления в легких.

Баротравма легких возможна при сотрясении внутренних органов в результате воздействия взрывной ударной волны, падения с высоты в воду и т.п.

В вентилируемом снаряжении вероятность возникновения баротравмы легких относительно невелика, развитие заболевания возможно в случае произвольной или рефлекторной задержки дыхания при быстром всплытии (выбрасывании) водолаза на поверхность.

53. Факторами, способствующими развитию баротравмы легких, являются:

повышенная скорость изменения давления в легких;

продолжительное действие повышенного (пониженного) давления в легких;

предшествующее заболеванию дыхание под избыточным давлением;

действие повышенного давления в фазе вдоха;

индивидуальные анатомо-физиологические особенности, определяющие характер распространения в легких ударных волн;

различные заболевания, сопровождающиеся изменением структуры, эластичности и функции легких, изменяющие деятельность сердечно-сосудистой системы.

54. По тяжести проявления и течения выделяют несколько форм баротравмы легких: баротравматическую эмфизему, пневмоторакс и газовую эмболию.

55. Баротравматическая эмфизема легких в клиническом отношении обнаруживает три разновидности: интерстициальную, подкожную и медиастинальную.

Баротравматическая интерстициальная эмфизема легких характеризуется относительно ограниченным повреждением легочной ткани и не резко выраженными признаками. Пострадавшие обычно всегда отмечают момент повреждения легких. Самочувствие и общее состояние в большинстве случаев вначале остается вполне удовлетворительным и обращение за помощью задерживается на несколько часов после возникновения заболевания. Беспокоят легкие боли в груди, усиливающиеся при вдохе, головокружение, небольшая слабость, возрастающая при умеренных физических нагрузках. Отмечается некоторая бледность пострадавших. Одышка, обычно не регистрируемая в покое, появляется уже при незначительной физической работе. Кашель бывает не всегда. Дыхательная подвижность грудной клетки из-за болей ограничена, дыхание ослаблено, могут выслушиваться влажные хрипы разного калибра на ограниченном участке. Пульс обычно учащен, артериальное давление несколько понижено.

При рентгенологическом обследовании часто отмечается усиление бронхососудистого рисунка. Диагностика заболевания помимо скудных его клинических признаков в значительной мере основывается на тщательном анамнезе и учете допущенных ошибок при пользовании дыхательной аппаратурой, а также условий, способствующих возникновению перепада давлений в легких и окружающей среде.

Баротравматическая подкожная и медиастенальная эмфизема развивается вследствие нарушения целости легких и поступления газа в соединительно-тканевые и жировые образования средостения. Газ по претрахеальной клетчатке попадает под кожу груди, заполняет яремную и подключичную ямки, появляется под кожей шеи и лица. Состояние пострадавших определяется степенью выраженности эмфиземы. При значительном скоплении газа в средостении состояние больного прогрессивно ухудшается вследствие сдавливания крупных вен, раздражения перикарда и смещения органов средостения. Могут возникать значительные нарушения дыхания и кровообращения. В случае умеренно выраженного баротравматического медиастенита самочувствие пострадавшего остается удовлетворительным и ухудшение в состоянии нарастает постепенно. Отмечаются легкие боли и неприятное ощущение за грудиной, затрудненное дыхание, неустойчивый пульс. Поступление газа в подкожно-жировую клетчатку определяется по характерной крепитации и измененным чертам лица больного. Перкуторное и рентгенологическое обследование обнаруживают наличие свободного газа в средостении и под кожей груди. В случае проникновения газа в брюшную полость развивается баротравматический пневмоперитонеум с клиническими признаками асептического перитонита.

Баротравматическая эмфизема легких может осложняться газовой эмболией, состояние больных при этом на протяжении нескольких часов может оставаться удовлетворительным. Позже, с поступлением газа через просветы разорванных сосудов в артериальную сеть, развиваются характерные симптомы газовой эмболии. Состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастает слабость, усиливаются боли в груди, одышка, затрудненное дыхание, приступообразный кашель с выделением мокроты, иногда с примесью крови. Появляется пепельно-серый цианоз. Дыхание жесткое, частое и поверхностное, выслушиваются влажные хрипы. Пульс частый, нитевидный; артериальное давление понижено, тоны сердца глухие. Могут быть очаговые поражения центральной нервной системы. При рентгенологическом обследовании могут обнаруживаться участки ограниченной эмфиземы, газовые скопления по ходу сосудисто-бронхиального ложа.

56. Баротравматический пневмоторакс развивается при повреждении легочной ткани и плевры и поступлении газа в плевральную полость. Закрытый пневмоторакс при отсутствии медиастинальной эмфиземы и газовой эмболии не вызывает значительных расстройств функций организма. Открытый или клапанный пневмоторакс протекает тяжело и характеризуется резкой болью в груди, значительной одышкой, упадком сердечной деятельности и развитием плевропульмонального шока. Пострадавшие адинамичны, подавлены, лицо бледное и синюшное. Дыхание частое и поверхностное, дыхательные шумы на пораженной стороне отсутствуют, голосовое дрожание не определяется, легкое неподвижно. Перкуторно определяется тимпанит. Пульс нитевидный, сердечный толчок и сердечная тупость смещены в здоровую сторону. При рентгенологическом обследовании обнаруживаются поджатие края легкого к корню, газ в плевральной полости.

57. Баротравматическая газовая эмболия характеризуется острым тяжелым началом как следствие повреждения легких, кровеносных сосудов и проникновения газовых пузырьков в кровеносное русло.

Пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, жалуются на сильные боли в груди, слабость, одышку, головокружение. Резко выражена адинамия, цианоз лица и конечностей, сопорозное состояние, невнятная речь. Возможна потеря сознания. Дыхание частое, поверхностное, с болезненным выдохом, мучительный кашель, выделение пенистой мокроты с примесью крови. Подвижность грудной клетки ограничена, местами определяется укорочение перкуторного звука на пораженной стороне, обильные крепитирующие хрипы. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление понижено. На верхушке сердца иногда выслушивается легкий шум. Могут отмечаться явления энцефалопатии (парестезия, неравномерность рефлексов, нарушение тонуса мышц и координации движений), изменения в деятельности зрительного анализатора, судороги эпилептиформного характера, развитие парезов и параличей. При рентгенологическом исследовании могут выявляться затемнения различной интенсивности в разных легочных полях, перемежающиеся с участками просветления.

Может встречаться смешанная форма баротравмы легких, которая характеризуется сочетанием различных видов баротравматической эмфиземы, газовой эмболии и пневмоторакса.

58. Баротравму легких необходимо отличать от других заболеваний, которые имеют одинаковые или похожие симптомы: декомпрессионной болезни, кислородного отравления и голодания, отравления диоксидом углерода, барогипертензионного синдрома, обжатия грудной клетки водолаза.

Дифференциальная диагностика баротравмы легких и декомпрессионной болезни приведена в п.22.

При дифференциальной диагностике баротравмы легких с другими указанными выше заболеваниями необходимо учитывать динамику развития симптомов, состояние используемого дыхательного аппарата и дополнительные симптомы, присущие преимущественно тому или иному заболеванию.

Осмотр дыхательного аппарата пострадавшего может выявлять:

при баротравме легких - пустые баллоны, неисправность газоподающего механизма или травящего клапана;

при отравлении диоксидом углерода - отсутствие клапана вдоха;

при отравлении кислородом - попадание воды в регенеративный патрон.

Кроме того, наиболее характерным симптомом для баротравмы легких являются боли за грудиной, кашель с пенистой кровянистой мокротой и постоянное ухудшение состояния пострадавшего. Для кислородного отравления и голодания, а также отравления диоксидом углерода эти симптомы не характерны, как правило, общее состояние таких больных после извлечения из воды постепенно улучшается или в течение длительного периода остается без выраженных изменений.

Лечение

59. Баротравма легких независимо от клинической формы должна рассматриваться как тяжелое заболевание.

При оказании первой помощи пострадавшего необходимо быстро освободить от снаряжения и стесняющей одежды и уложить на носилки с опущенным головным концом животом вниз, голову повернуть набок. Для ускорения раздевания гидрокомбинезон и ремни аппарата разрезают. В кратчайшее время больного необходимо перевести на дыхание кислородом и принять меры к немедленной лечебной рекомпрессии.

При отсутствии дыхания, резком его ослаблении или патологических ритмах дыхания необходимо немедленно проводить искусственную вентиляцию легких (приложение 8). Перед проведением искусственной вентиляции легких у пострадавшего необходимо осмотреть верхние дыхательные пути, удалить из полости рта и носа слизь, сгустки крови, рвотные массы и предупредить западение языка, выдвинув его вперед или зафиксировав языкодержателем его нижнюю часть.

При осуществлении искусственной вентиляции важно предупреждать перераздувание легких у пострадавшего, которое может существенно повысить внутрилегочное давление, нарушить гемодинамику, быть причиной дополнительного повреждения легочной ткани и поступления газовых пузырьков в сосудистую сеть. Объем вдуваемого воздуха не должен превышать 500-600 см³ с частотой 14-16 раз в минуту и при соотношении времени вдоха ко времени выдоха 1:1,5 или 1:2.

При малейшем подозрении на пневмоторакс искусственной вентиляции легких должно предшествовать дренирование плевральной полости для предупреждения внутриплеврального сдавливания легкого. Прокол производится по заднеподмышечной линии по верхнему краю ребра в седьмом межреберье иглой с широким просветом.

Перед началом искусственной вентиляции и в процессе ее проведения никаких стимуляторов дыхания применять не следует. В случае нарушения дыхания вследствие ларингоспазма используют спазмолитические и противогистаминные препараты (5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10-20 мл 20% раствора глюкозы внутривенно медленно, димедрол 1% раствор 1-2 мл внутримышечно).

При острой сердечно-сосудистой недостаточности применяют сердечные гликозиды (внутривенно медленно раствор строфантина 0,05% 0,5-1 мл или коргликона 0,06% 0,5-1 мл в 10-20 мл 20% раствора глюкозы), а в случае прекращения сердечной деятельности проводят непрямой массаж сердца (см. приложение 9).

При возбуждении пострадавшего или развитии судорожного приступа внутримышечно вводят раствор промедола 2% 1 мл или седуксена 0,5% 2 мл. Для подавления кашлевого рефлекса применяют препараты, содержащие кодеин.

Легочное кровотечение вследствие незначительности обычно не представляет опасности и не требует каких-либо терапевтических вмешательств, за исключением периодически проводимого туалета верхних дыхательных путей.

60. Радикальным методом лечения баротравмы легких является лечебная рекомпрессия.

Все лечебные мероприятия по восстановлению дыхания и сердечно-сосудистой деятельности не должны быть причиной задержки лечебной рекомпрессии. Во всех случаях баротравмы легких необходимо исключить всякие физические нагрузки; обследование и перемещение больного следует производить в положении лежа и на носилках.

При невозможности проведения лечебной рекомпрессии сразу после возникновения заболевания показания к ее применению сохраняются на протяжении 3-4 сут.

61. Выбор режима лечебной рекомпрессии определяется характером и тяжестью клинических проявлений заболевания, динамикой симптомов в процессе компрессии и в период выдержки под максимальным давлением.

62. При умеренно выраженных симптомах заболевания давление в водолазной барокамере повышают с максимально возможной скоростью до 0,7 МПа (70 м вод.ст.). В случае существенного улучшения состояния больного в ходе повышения давления до 0,7 МПа (70 м вод.ст.) и практически полного исчезновения признаков заболевания в течение первых 10-15 мин экспозиции под этим давлением больной выдерживается в этих условиях до 60 мин, после чего проводят декомпрессию по режиму IIа. В зависимости от состояния больного и восстановления нарушенных функций продолжительность экспозиции под давлением 0,7 МПа (70 м вод.ст.) по усмотрению врача может быть увеличена до 90-120 мин. Декомпрессию в этом случае проводят по режиму IIб или IIв.

63. В тяжелых случаях заболевания, а также если в процессе компрессии до 0,7 МПа (70 м вод.ст.) не отмечается выраженного улучшения состояния больного, давление в водолазной барокамере повышают до 1 МПа (100 м вод.ст.) и больного переводят на дыхание кислородно-азотно-гелиевыми смесями (приложение 14). Под этим давлением больной находится до полного исчезновения или явной стабилизации симптомов заболевания. Последующая декомпрессия проводится по режимам IVа, IVб или IVв.

64. В случае лечения тяжелых форм заболеваний в водолазных барокамерах или других устройствах, не оборудованных системой полузамкнутой вентиляции, выдержку под наибольшим давлением 1 МПа (100 м вод.ст.) ограничивают 15 мин, затем давление в течение 30 мин снижают до первой остановки 0,7 МПа (70 м вод.ст.) и больного выдерживают до полного исчезновения симптомов, но не более 120 мин, после чего в зависимости от продолжительности выдержки на глубине первой остановки 0,7 МПа (70 м вод.ст.) снижают давление по одному из режимов декомпрессии (IIIа, IIIб или IIIв).

65. При проведении лечебной рекомпрессии во время снижения давления может проявиться ранее возникший пневмоторакс, о чем свидетельствует резкое ухудшение состояния больного. В этом случае необходимо приостановить декомпрессию, повысить давление в камере на 0,05 МПа (5 м вод.ст.) и удалить газ из плевральной полости. Пункцию грудной клетки производят толстой иглой по заднеподмышечной линии в седьмом межреберье с последующим отсасыванием воздуха 200-граммовым шприцем. При клапанном пневмотораксе устанавливают непрерывный дренаж с помощью резиновой трубки, идущей от пунктирующей иглы в банку с дезинфицирующим раствором. В ходе дальнейшей декомпрессии по показаниям повторно удаляют газ из плевральной полости. Если удаление из плевральной полости задерживает декомпрессию более чем на 30 мин, дальнейшее снижение давления производят по режиму большей продолжительности.

66. В процессе лечебной рекомпрессии необходимо по показаниям проводить симптоматическое лечение (см. рекомендации для лечения тяжелой формы декомпрессионной болезни, изложенные в пп.32-37).

67. Дополнительно в целях профилактики пневмонии в период декомпрессии применяют антибиотики широкого спектра действия внутримышечно.

68. После завершения лечебной рекомпрессии пострадавший должен находиться в непосредственной близости от камеры в течение 6 ч, после чего он направляется в стационарное лечебное учреждение для лечения возможных осложнений заболевания. Повторный допуск к спускам разрешается только после медицинского освидетельствования ВВК.

69. При повторном появлении симптомов болезни проводится повторная лечебная рекомпрессия. Методика проведения повторной лечебной рекомпрессии приведена в пп.30, 31.

Предупреждение

70. Скорость всплытия водолаза в водолазном снаряжении с изолирующим дыхательным аппаратом типа СЛВИ, СВУ не должна превышать 20-30 м/мин; скорость всплытия подводника в спасательном снаряжении типа ССП - 50-60 м/мин. Всплытие в других типах водолазного снаряжения запрещается. Выход на поверхность должен осуществляться по спусковому концу, в беседке или с помощью СПУ.

При преднамеренном всплытии или случайном выбрасывании на поверхность во всех типах снаряжения водолаз должен внимательно следить за своими ощущениями и не допускать задержки дыхания. Дыхание должно быть ритмичным с частотой 10-16 дыхательных движений в мин. Продолжительность выдоха должна быть такой, чтобы в процессе всплытия не возникало чувство распирания грудной клетки.

71. Водолаз в период работы под водой должен внимательно следить за расходом дыхательной смеси, герметичностью дыхательного аппарата и целостью иллюминатора (иллюминаторов). При появлении первых признаков разгерметизации (пузырение, шум) и уменьшении давления в баллонах с дыхательными смесями ниже 3 МПа (30 кгс/см²) водолаз должен немедленно доложить об этом командиру спуска и выходить на поверхность.

72. При работе под водой нельзя выпускать загубник изо рта. Если случайно произошло вырывание загубника изо рта, работу необходимо прекратить и, не делая резких вдохов из подшлемного пространства, ослабить наружное крепление загубника и вновь включиться в дыхательный аппарат путем однократной промывки системы "аппарат - легкие". При промывках под водой выдох делать носом в подшлемное пространство, не допуская переключений клапанной коробки "на атмосферу".

73. При работе на буйрепе, подкильном или спусковом конце необходимо избегать падения на грунт.

74. Водолазы, предъявляющие жалобы на кашель, к спускам под воду не допускаются.