Диагностика. При осмотре ребёнка с аппендикулярным перитонитом отмечают значительную тяжесть общего состояния

При осмотре ребёнка с аппендикулярным перитонитом отмечают значительную тяжесть общего состояния. Кожные покровы бледные, иногда имеют «мраморный» оттенок. Глаза блестящие, язык сухой, с белым налётом. Обычно бывает одышка, выраженная тем больше, чем младше ребёнок. Нередко можно установить расхождение между ча­стотой пульса и степенью повышения температуры тела. Живот вздут, резко болезнен при пальпации во всех отделах, чётко выявляют за­щитное мышечное напряжение и симптом Щёткина—Блюмберга, наиболее выраженные в правой подвздошной области.

Иногда бывают тенезмы, жидкий учащённый стул небольшими порциями, болезненное и учащённое мочеиспускание. При ректаль­ном исследовании выявляют резкую болезненность и нависание стен­ки прямой кишки.

У детей раннего возраста общее состояние в первое время может быть нарушено незначительно, что связано с хорошими компенса­торными возможностями сердечно-сосудистой системы в этом воз­расте. На первый план могут выступать явления дыхательной не­достаточности. Через некоторое время наступает декомпенсация сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем, а также метаболических процессов, в результате чего состояние больного начинает прогрес­сивно ухудшаться. В раннем возрасте при аппендикулярном перито­ните чаще наблюдают жидкий стул, иногда зелёного цвета со слизью.

Лечение

Лечение перитонита у детей представляет трудную задачу и скла­дывается из трёх основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного периода.

Предоперационная подготовка

Немедленное оперативное вмешательство при перитоните в усло­виях значительных нарушений внутренней среды организма — серь­ёзная ошибка. Эти сдвиги могут усугубляться во время операции и в послеоперационном периоде под влиянием операционной травмы, погрешностей анестезии и дальнейшего прогрессирования патоло­гического процесса.

Цель предоперационной подготовки — уменьшить нарушения ге­модинамики, кислотно-основного состояния и водно-электролитно­го обмена.

Основа предоперационной подготовки — борьба с гиповолемией и дегидратацией. Степень обезвоживания можно определить по сле­дующей формуле с использованием показателей гематокрита.

где m — масса тела, к — коэффициент (для детей старше 3 лет — 1/5, для детей младше 3 лет — 1/3).

При проведении инфузионной терапии прежде всего назначают растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия (дек-стран, средняя молекулярная масса 30000-40000, альбумин, декст-ран, средняя молекулярная масса 50000—70000, раствор Рингера, плаз­му крови). Объём и качество инфузионной терапии зависят от тяжести перитонита, характера гемодинамических нарушений и возраста боль­ного. Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть выполнен в довольно сжатые сроки (не более 2—3 ч).

Терапию антибиотиками широкого спектра действия начинают уже в предоперационном периоде. Рекомендуют внутривенное вве-дение£)цефалоспорина III поколения (цефотаксима, цефтриаксона) или ингибитор-защищённого пенициллина (амоксициллин+клаву-лановая кислота), под защитой которых проводят операцию. В пос­леоперационном периоде продолжают введение антибиотиков в виде комбинированной антибиотикотерапии (цефалоспорин + аминогли-козид + метронидазол или амоксициллин-Нклавулановая кислота + аминогликозид), что позволяет охватить весь спектр потенциальных возбудителей перитонита (грамотрицательные бактерии, энтерокок­ки и анаэробы) У Зондирование и промывание желудка способствуют уменьшению интоксикации, улучшению дыхания, профилактике ас­пирации. Важную роль, особенно у детей первых месяцев жизни, иг­рает борьба с гипертермией, пневмонией, отёком лёгких, судорогами.

Хирургическое лечение

К оперативному вмешательству приступают, когда компенсиро­ваны и стабилизированы процессы гемодинамики, кислотно-основ­ное состояние, водно-электролитный обмен, а температура тела не превышает субфебрильных цифр.

Оперативное вмешательство при перитоните проводят с целью устранения первичного очага, санации и дренирования брюшной полости.

Влияние на первичный очаг заключается в аппендэктомии. Даль­нейшая тактика зависит от глубины изменений со стороны кишеч­ника и брюшины. Наиболее важна в этой ситуации оценка наруше­ний перистальтики и кровообращения.

Особенности хирургической тактики при аппендикулярном пери­тоните зависят от его фазы.

В реактивной фазе при операции обычно обнаруживают обильный гнойный выпот в брюшной полости. Петли кишечника несколько взду­ты, гиперемированы, без наложения фибрина и циркуляторных нару­шений. Несмотря на то, что воспалительный процесс распространя­ется на всю брюшную полость, преобладает ещё местная симптоматика, организм как бы сам справляется с возникшими нарушениями, исполь­зуя свои собственные резервы. Среди интраоперационных мероприя­тий в реактивной фазе важную роль отводят тщательной санации брюшной полости. Затем операционную рану ушивают наглухо с ос­тавлением в малом тазу силиконового дренажа или полиэтиленовой трубки от одноразовой системы для переливания крови. Дренаж вво­дят через дополнительный разрез-прокол в правой подвздошной об­ласти, несколько выше и латеральнее «аппендикулярного» разреза. Для его правильной фиксации брюшную стенку прокалывают в ко­сом (под углом 45°) направлении, после чего дренаж укладывают в правый латеральный канал и максимально на дно малого таза (маль­чикам — между прямой кишкой и мочевым пузырём, девочкам — между прямой кишкой и маткой). Диаметр отверстий отдела трубки, находящегося в малом тазу, не должен превышать 0,5 см. При мень­ших отверстиях дренаж быстро забивается, а при больших возможно присасывание кишечной стенки, сальника, жировых подвесок. На коже дренажную трубку фиксируют шёлковыми швами (рис. 7-16).

При токсической фазе перитонита в брюшной полости можно об­наружить большое количество гноя, значительный парез (вплоть до паралича), выраженные циркуляторные расстройства с наложения­ми фибрина на петлях кишечника. Хирургическая тактика при этой

Рис. 7-16. Схема дренирования брюшной полости: а — в боковой проекции; б — в прямой проекции.

фазе перитонита в общих принципах аналогична таковой при пре­дыдущей фазе, но имеет особенности. Одномоментное промывание брюшной полости должно быть более тщательным и с применением большого количества промывного раствора. При значительном па­резе кишечника применяют различные методы его декомпрессии: интубацию тонкой кишки через гастростому, цекостому, ретроград­но через заднепроходное отверстие или «сцеживание» содержимого тонкой кишки в толстую. Как и при экссудативной фазе перитонита, аспирационное дренирование полости малого таза осуществляют с помощью дренажной трубки. Корень брыжейки тонкой кишки обка­лывают 0,25% раствором прокаина. Показана перидуральная анесте­зия, которую проводят в послеоперационном периоде.

В фазе полиморфных нарушений на операции выявляют глубокие функциональные нарушения кишечника. Ввиду его паралича отме­чают стаз и расширение тонкой кишки за счёт скопления жидкости и газов. При этом чаще выявляют отграниченные абсцессы в брюшной полости. После разделения петель кишечника целесообразно не уши­вать срединную лапаротомную рану (лапаростомия). После тщатель­ной санации брюшной полости дренируют силиконовой трубкой по­лость малого таза. Кишечник прикрывают полиэтиленовой плёнкой с множественными отверстиями до 5 мм, сверху накладывают про­питанные вазелиновым маслом салфетки, над которыми отдельны­ми швами без натяжения сближают кожу с апоневрозом, закрывая лишь края салфеток. Отсутствие компрессии на кишечник и возмож­ность свободного выхода инфицированного экссудата из брюшной полости через рану способствуют улучшению микроциркуляции в кишечнике, восстановлению перистальтики и купированию воспа­лительного процесса. В этой фазе перитонита особое значение при­дают декомпрессии ЖКТ. Через 2—3 сут проводят повторную опера­цию: удаляют салфетки и плёнку, рану санируют, брюшную стенку ушивают наглухо через все слои П-образными матрацными шёлко­выми швами. Края раны отделяют от спаянного кишечника настоль­ко, чтобы при сшивании не деформировать петли кишок.

Послеоперационное лечение

_ После операции больному создают возвышенное положение в кро­вати путём поднятия её головного конца под углом 30°, что облегчает дыхание ребёнка и способствует оттоку экссудата в нижние отделы живота. Под согнутые колени подкладывают валик, чтобы ребёнок не сползал вниз.

Чрезвычайно важно тщательно контролировать сердечную дея­тельность (пульс, АД, ЭКГ), дыхание, белковый состав крови, вод­но-электролитный баланс, кислотно-основное состояние крови. В течение первых 2—3 сут через каждые 2—4 ч контролируют темпера­туру тела, пульс, АД, частоту дыхания. Тщательно измеряют объём выпитой и парентерально введённой жидкости и выделенной с мо­чой и рвотными массами.

Помимо общего состояния (реакция на окружающее, аппетит, нор­мализация функции ЖКТ) чрезвычайно важные показатели течения воспалительного процесса в брюшной полости — динамика темпе­ратурной реакции и картина периферической крови.

Комплекс лечебных мероприятий складывается из следующих мо­ментов: борьба с токсикозом и инфекцией, устранение гемодинами-ческих нарушений и гиповолемии, коррекция водно-электролитных и метаболических сдвигов, ликвидация анемии и гипопротеинемии.

Большое значение следует придавать профилактике и лечению рес­пираторных нарушений.Ш комплекс этих мероприятий входит деком­прессия желудка путём введения в него зонда. Постоянное наличие зонда в первые 2—3 сут после операции предупреждает аспирацию, способствует снижению внутрибрюшного давления, повышая венти­ляционные возможности дыхательной системы.

Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности необ­ходимы в течение всего ближайшего послеоперационного периода. По показаниям проводят катетеризацию трахеобронхиального дере­ва с последующим отсасыванием слизи. Это даёт возможность пре­дупредить развитие ателектазов и пневмонии.

В раннем послеоперационном периоде вновь могут возникнуть на­рушения гомеостаза, обусловленные операционной травмой и про­должающимся воспалительным процессом. Основными из них явля­ются нарушения гемодинамики, кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Более чем у трети больных с разли­тым перитонитом имеются подобные нарушения с явлениями выра­женного метаболического ацидоза. Крайне редко, при очень тяжё­лых формах перитонита, отмечают явления и метаболического алкалоза. Коррекция гемодинамических изменений и метаболичес­кого ацидоза не отличается от проводимой в предоперационном периоде. Её достигают внутривенным введением плазмы, высокомо­лекулярных препаратов, 4% раствора натрия гидрокарбоната. Мета­болический алкалоз корригируют путём внутривенного введения 7,5% раствора калия хлорида, в среднем от 8 до 10 мл (0,5 мл/кг массы тела) в разведении. Респираторный ацидоз, возникающий в послеопера­ционном периоде, устраняют дозированной оксигенотерапией и эва­куацией желудочного содержимого с помощью зонда. Коррекция на­рушений водно-электролитного обмена не отличается от проводимой перед хирургическим вмешательством.

Успех лечения при перитоните во многом зависит от рациональ­ного применения антибиотиков. Показана комбинированная анти-биотикотерапия (на основе цефалоспоринов III поколения или ин-гибитор-защищённых пенициллинов). Для детей, оперированных повторно в связи с осложнениями (подпечёночные, поддиафрагмаль-ные абсцессы, кишечные свищи и др.). пациентов с предшествую­

щей госпитализацией и антибиотикотерапией, а также при послеопе­рационных перитонитах антибиотики выбора — карбапенемы (ими-пенем+циластатин, меропенем) в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

Важное звено в послеоперационном периоде у больных с перито­нитом — нормализация функций кишечника. При тяжёлом перито­ните парез кишечника нередко держится в течение нескольких дней. Для борьбы с послеоперационным парезом применяют повторные ги­пертонические клизмы, подкожно назначают средства, стимулирую­щие перистальтику (0,05% раствор неостигмина метил сульфата по 0,1 мл на 1 год жизни), внутривенно переливают гиТТёртбнйческИе ра­створы декстрозы (10—20 мл 40% раствора), 10% раствор натрия хло-риДа~(псГ2-щгна 1 год жизни) и растворы калия хлорида. Инфузию последнего осуществляют в растворе декстрозы капельно. Наиболее безопасная концентрация калия хлорида — 1%. Необходимо следить за регулярностью стула: при его задержке 1 раз в 2 дня делают очис­тительные клизмы.

С учётом возможности образования в послеоперационном перио­де инфильтратов и абсцессов в брюшной полости необходим конт­роль за температурной реакцией и содержанием лейкоцитов перифе­рической крови.

Всем больным, даже при отсутствии жалоб, целесообразно пери­одически проводить пальцевое исследование прямой кишки для свое­временного выявления тазового инфильтрата или абсцесса, так как применение антибиотиков сглаживает их клинические проявления.

Лечение перитонита у детей, особенно раннего возраста, — зада­ча, требующая индивидуального подхода с учётом многих факторов. Только массивная комплексная терапия может быть эффективной при этом тяжёлом заболевании.

7.12.3. Перитонит у новорождённых

Перитонит у новорождённых — грозное осложнение различных по этиологии патологических состояний. В их числе некротический эн­тероколит, пороки развития ЖКТ, острый аппендицит, ятрогенные пер­форации полых органов, бактериальное инфицирование брюшины контактным, гематогенным и лимфогенным путями при сепсисе. Чаще всего причина перитонита — перфорация стенки ЖКТ (84% случаев).

Внутриутробные перфорации кишечника при пороках развития приводят к асептическому адгезивному перитониту, постнатальные —

616 ❖ Хирургические болезни детского возраста О- Раздел II

к разлитому фибринозно-гнойному, каловому перитониту. При не­кротическом энтероколите на фоне интенсивной терапии возможно развитие отграниченного перитонита.

Неперфоративный фибринозно-гнойный перитонит, развиваю­щийся внутриутробно при гематогенном, лимфогенном и транспла­центарном инфицировании, в настоящее время наблюдают редко. В постнатальном периоде инфицирование брюшины происходит кон­тактным путём при гнойном периартериите и перифлебите пупоч­ных сосудов, абсцессах печени, гнойных заболеваниях забрюшинно­го пространства, флегмоне передней брюшной стенки. Эти формы в настоящее время также возникают редко.