Клиническая картина и диагностика. При остром парапроктите клиническая картина зависит от распо­ложения очага

При остром парапроктите клиническая картина зависит от распо­ложения очага. Чем глубже находится гнойник, тем тяжелее общие расстройства и нарушения функций тазовых органов. У детей глубо­кие острые парапроктиты возникают крайне редко. Чаше всего бы­вают подкожные и подслизистые, иногда седалищно-прямокишеч-ные парапроктиты.

Заболевание начинается остро с подъёма температуры (иногда с ознобом) до 38—39 °С, значительных пульсирующих болевых ощуще­ний в области заднего прохода. Дефекация болезненна, особенно при локализации процесса под слизистой оболочкой. Чем меньше воз­раст больных, тем чаще возникает задержка стула и мочеиспускания вследствие болевого рефлекса.

Местно выявляют припухлость и застойную гиперемию, резкую болезненность при пальпации. При нагноении возникает флюктуация.

В случае расположения очага в тазово-прямокишечной и седалищ-но-прямокишечной клетчатке заболевание начинается с чувства тяжести и тупой, не очень интенсивной боли в области таза или в глубине промежности. Затем местная симптоматика прогрессивно на­растает. Обычно выражены рефлекторная боль и расстройства функ­ций тазовых органов, особенно при тазово-прямокишечном гнойни­ке (боль при мочеиспускании, парадоксальная ишурия, тенезмы). Характерно резкое нарушение общего состояния больных. Быстро на­растает интоксикация, появляются гипертермия, озноб. Диагности­ка глубоких парапроктитов подчас представляет значительные труд­ности. Иногда помогает обнаружение отёка ягодичной области на месте поражения при ишиоректальных абсцессах. Пельвиоректаль-ный парапроктит может напоминать клинику острого аппендицита.

Важную роль в диагностике глубоких тазовых гнойников играет ректальное исследование. При локализации процесса в седалищно-прямокишечном пространстве при пальцевом исследовании выявля­ют болезненность и уплотнение (иногда флюктуацию и набухание) стенки прямой кишки. В случае тазово-прямокишечного абсцесса находят высоко расположенный участок инфильтрации, флюктуации и болезненности.

Глубокие парапроктиты дифференцируют от осложнённой дермо-идной кисты, эпителиальных копчиковых ходов и остеомиелита ко­стей таза.

628 Ф Хирургические болезни детского возраста ❖ Раздел II

Лечение

Гнойник вскрывают с ликвидацией внутреннего отверстия у ос­нования крипты. Обязательно проводят ревизию полости для эваку­ации гноя из карманов и затёков и дренирование. Назначают физио­терапевтические процедуры (УВЧ-терапию), сидячие тёплые ванны с калия перманганатом. Антибиотикотерапию лучше проводить ин-гибитор-защищённым пенициллином (амоксициллин+клавулановая кислота в суспензии или таблетках). При глубоких парапроктитах показано интенсивное лечение по принципам терапии острой хирур­гической инфекции.

7.13.2. Хронический парапроктит. Параректальные свищи

Хронический парапроктит характеризуется упорным и длительным течением, бывает следствием перехода острого процесса в хроничес­кий или возникает на почве врождённых параректальных свищей. Сви­щи могут быть полными и неполными в зависимости от того, сообща­ются они с прямой кишкой и кожей или открываются только в прямую кишку либо только на кожу. Упорное течение объясняют наличием из­витого хода с разветвлениями, а также сообщением с просветом пря­мой кишки. Свищ обычно выстлан слизистым эпителием, который секретирует жидкость. Этим обусловлены периодические обострения.

В детской практике особый интерес представляют врождённые па­раректальные свищи, которые, по-видимому, являются остатками хвостовой кишки. Врождённые свищи, как правило, короткие, чаще неполные. Иногда свищ определяется в виде плотного тяжа в пара-ректальной клетчатке. По отношению к анальному сфинктеру (что очень важно при оперативном лечении) свищи могут быть внутри-, чрес- и внесфинктерными.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина хронического парапроктита во многом за­висит от характера свища. При неполном свище, сообщающемся с кожей, существует закрывающая его плёнка. Если в просвете свища накопилось слизистое содержимое, оно прорывается наружу. Неред­ко эта жидкость инфицируется, тогда появляются симптомы воспа-

Глава 7 ❖ Гнойная хирургическая инфекция 629

ления с вовлечением в процесс параректальной клетчатки. Непол­ные свищи, сообщающиеся с просветом прямой кишки, могут про­текать бессимптомно. Однако такие свищи быстро инфицируются — появляются признаки, сходные с симптомами острого парапроктита.

Полные свищи проявляются рано, нередко уже в первые недели и месяцы жизни ребёнка. В зависимости от величины просвета свища из него могут выделяться только слизь и гной или гной и газы, а при большом диаметре — кал.

Выявить характер свища помогает зондирование с одновременным контролем пальцем, введённым в прямую кишку. При узком просве­те свища целесообразнее провести рентгенофистулографию или цвет­ную пробу, при которой наблюдают за появлением в прямой кишке краски, введённой через кожное отверстие свища.

Лечение

При параректальных свищах лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативные мероприятия заключаются в назна­чении диеты, бедной шлаками, сидячих ванн с калия перманганатом и другими антисептиками, регулировании стула.

При неполных свищах, сообщающихся с кожей, иногда проводят склерозирующую терапию — в свищ вводят 0,4—0,5 мл 10% раствора серебра нитрата или 3% спиртовой раствор йода. Инъекции повторя­ют 1 раз в неделю в течение 5—6 нед. Назначаемую иногда взрослым рентгенотерапию хронического парапроктита при лечении детей не применяют.

Оперативное лечение показано при неэффективности консерва­тивной терапии. Для профилактики рецидивов рекомендуют опери­ровать на фоне периоперационного назначения ингибитор-защищён-ного пенициллина (амоксициллин+клавулановая кислота). Характер оперативного вмешательства зависит от отношения свища к аналь­ному сфинктеру.

При внутрисфинктерных свищах их рассекают, затем выскабли­вают ход острой ложкой. Можно применять операцию Габриэля, когда рассечение свища дополняют треугольным иссечением кожи. При этом удаляют изменённую околосвищевую ткань; края разрезов не слипаются, что даёт меньший процент рецидивов. После рассечения свищевого хода и операции Габриэля накладывают салфетки с мазью Вишневского, которые периодически меняют. С 3-х суток назначают тёплые антисептические сидячие ванны и подмывания.

При неполных кожных внесфинктерных свищах делают окаймля­ющий разрез кожи вокруг свищевого отверстия. Далее свищевой ход, в который вставлен зонд, иссекают. При врождённых свищах в верх­ней их части просвета может не быть. В этом случае определяется плотный тяж, подлежащий иссечению. В рану вводят антибиотики широкого спектра действия и ушивают её. Если ткани вокруг свище­вого хода были значительно изменены или операция была довольно травматичной, в раневой канал вводят тампон с мазью Вишневского.

При полных внесфинктерных свищах выполняют операцию иссе­чения свища с наложением швов на края слизистой оболочки пря­мой кишки. В послеоперационном периоде обычно происходит ис­течение сукровичной жидкости из раневого канала. Во избежание инфицирования параректальной клетчатки и рецидива целесообраз­но воспользоваться предложением А.Н. Рыжих: ввести в раневой ка­нал тампон с мазью Вишневского.

При чрессфинктерных свищах оперативное вмешательство более сложно, особенно если свищ полный. Свищевой ход выделяют и ис­секают, не затрагивая его часть, проходящую через волокна сфинк­тера. Внутрисфинктерную часть выскабливают острой ложкой. При свищевом ходе, расположенном на передней или задней стенке, сфин­ктер можно рассечь. Помимо радикальности операции рассечение сфинктера в этих местах создаёт его иммобилизацию в послеопера­ционном периоде, что очень важно для заживления раны слизистой оболочки. Рассечение сфинктера в других местах недопустимо ввиду возможности нарушения в дальнейшем его функции.

Лечение хронического парапроктита — сложная задача и не все­гда приводит к полному выздоровлению. Для уменьшения возмож­ности рецидивов к выбору операции подходят дифференцированно.