Нарушения образа самоидентичности и амнестические расстройств

Клинические аспекты.Развитие «образа Я» связано с памятью, но он не приравнивается к детальному запоминанию событий жизни. Переживания человеком этих событий, их положительные и отрицательные последствия проходят переработку и используются при формировании образа идентичности, самосознания и особенностей его взаимодействия с миром. Нарушения «образа Я» могут проявляться как деперсонализация и изменение личности, независимо от явления

потери памяти. Однако в некоторых случаях расстройства памяти могут сопровождать нарушения «образа Я» или проявляться как важный элемент этих нарушений. Это наблюдается при так называемых сумеречных состояниях, фугах и психогенной амнезии генерализованного типа.

При фугах (в DSM-IV-TM, 2000 — «диссоциативная фуга») нарушения образа самоидентичности могут эпизодически наблюдаться во время периодов потери памяти (Cummings, 1985). Они «характеризуются внезапным, неожиданным уходом человека из дома или с обычного места работы, который сопровождается неспособностью вспомнить свое прошлое, спутанностью личной идентичности или появлением новой личности» (DSM-IV-TM, 2000, р. 519). Уход из дома может продолжаться от нескольких часов и дней до нескольких недель и месяцев, поведение человека выглядит при этом логичным, однако, находясь под наблюдением, такой человек обращает на себя внимание бесцельностью своих действий, он выглядит как сонный или пьяный и не осознает личной идентичности.

Для фуги характерна тенденция уходить куда-то, не сохраняя воспоминаний об этом эпизоде, который может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Бред, галлюцинации, аффективные нарушения обычно отсутствуют. Пациент может выйти из дома на прогулку до ближайшего магазина и неожиданно прийти в себя на другом конце города, не понимая, как он сюда попал. Во время такого путешествия пациент переходит улицы, ездит на общественном транспорте, отвечает на простые вопросы, но производит впечатление растерянного и рассеянного человека. Фуга может закончиться так же внезапно, как и началась, и человек приходит в себя в незнакомой ситуации, не помня ничего о произошедшем эпизоде. Память об эпизоде обычно утрачивается полностью (Lishman, 1978).

В число основных признаков сумеречных состояний входят внезапные начало и конец, общая продолжительность состояния исчисляется часами или неделями. Пациент обнаруживает глубокую дезориентацию в окружающем мире, но его действия и поведение кажутся сохранными, хорошо организованными, и часто не кажутся странными внешнему наблюдателю. У некоторых пациентов проявляется психомоторное замедление с замедленной реакцией. Поведение при сумеречном состоянии часто направляется перцептивными иллюзиями, яркими зрительными галлюцинациями и бурными аффектами ужаса, страха и ярости. Спокойствие и уравновешенность пациента могут внезапно смениться вспышками ярости и паники, порой провоцирующими пациента на необузданные и жестокие преступные действия, убийство близких родственников или прохожих, которые кажутся ему страшными врагами. Все вокруг — люди, животные, мебель — уничтожается с неистовым гневом и яростью. Сумеречное состояние часто заканчивается внезапно, обычно с последующим глубоким сном. Память о сумеречном состоянии полностью отсутствует. В некоторых случаях воспоминания о содержании маний сохраняются в течение нескольких минут после выхода из сумеречного состояния (так называемая замедленная амнезия).

Потеря памяти о своей биографии и идентичности также наблюдается при генерализованной психогенной амнезии. Психогенная амнезия («диссоциативная амнезия» по DSM-IV-TM) обычно характеризуется внезапным началом и резким завершением. Ей часто предшествуют стрессовые события, особенно у людей,

страдающих расстройствами настроения, конверсионными расстройствами, личностными расстройствами или расстройствами, связанными с приемом психоактивных веществ (DSM-IV-TM, 2000). Психогенная амнезия отличается от амнезии при диагносцируемых неврологических заболеваниях частой потерей идентичности (Cummings, 1985). Кроме генерализованного типа, психогенная амнезия может быть избирательной с частичной потерей памяти на некоторые детали стрессовых событий, или локализованной, когда потеря памяти ограничивается относительно короткими периодами времени, обычно несколькими часами после травмирующего события. Согласно DSM-IV-TM, психогенная амнезия может быть систематической, проявляться в виде потери памяти о конкретном человеке, семье или событии. Эти формы амнезии обычно не сопровождаются утратой идентичности.

Анатомические аспекты.Сумеречные состояния. Роль височных припадков. В литературе описано несколько ЭЭГ-исследований пациентов с сумеречными состояниями. Леннокс был первым, кто описал продолжительное состояние психической спутанности в случаях с непрерывными и билатерально диффузными комплексами «спайк-волна» частотой от 1,5 до 4 Гц на ЭЭГ (Lennox, 1945). Похожие случаи «пик-волнового ступора» или «статуса малых припадков» описали Шваб (Schwab, 1953), Фридландер и Фейнштерн (Friedlander, Feinstern, 1956), Нидермайер и Халифе (Niedermeyer, Khalifet, 1965). Крот (Kroth, 1967) и Лигаре-си и др. (Ligaresi et al., 1971) описали продолжительное сумеречное состояние у двух пациентов с фокальными острыми волнами и медленными волнами в височной области. В работах Гасто и др. (Gastaut et al., 1956) и Ренника и др. (Rennik et al., 1969) сообщается о продолжительном сумеречном состоянии у пациентов с генерализованными пароксизмальными нарушениями, в некоторых случаях с фронтально-височной акцентуацией.

Эскуэта и др. описывают 39-летнего пациента, который с 22-летнего возраста страдал генерализованными тоническо-клоническими припадками и эпизодами спутанности (Escueta et al., 1974). Сумеречное состояние проявлялось в спутанности, неспособности выполнять простые инструкции. Пациент обращал взгляд в сторону говорящего, но не отвечал на свое имя и не мог кивнуть головой «да» или «нет» в ответ на вопросы. Он с улыбкой бормотал какие-то слова. Поведение пациента казалось целенаправленным. Он мог пить, есть, посещать ванную, расстегивать пижаму перед мочеиспусканием. На ЭЭГ, снятом во время этого состояния, видны полиморфные медленные волны от 0,5 до 1 Гц, с перерывами возникающие в левой префронтальной и передней височной области. Те же волны иногда появлялись в правой среднепередней височной области.

Фуга.Роль височных припадков. Патологическая основа фуг остается неясной. В некоторых случаях имеется явная эпилептическая история. Уитти и Лишман приводят случай 48-летнего пациента, пережившего 10-часовой эпизод путешествия из одного города в другой и не сохранившего воспоминаний о нем (Whitty, Lishman, 1966). У пациента была история нечастых тоническо-клонических припадков. ЭЭГ после эпизода путешествия показало наличие эпилептического очага в левой височной области. Штенгель обнаружил историю эпилепсии в 10% своих

случаев с эпизодами фуги (Stengel, 1941). Беррингтон и др. обнаружили историю тяжелой травмы головы у 16 из 37 пациентов с фугами (Berrington et al., 1956).

Психогенные факторы. С другой стороны, многие авторы подчеркивают психогенное происхождение фуг. Шахтер и др. описывают пациента, у которого эпизод фуги развился в состоянии депрессии (Schacter et al., 1982). Другим способствующим фактором может быть сильный стресс, вызванный финансовыми затруднениями, проблемами супружеских отношений, и, чаще всего, тюремное заключение или стресс во время войны (см. обзор в Lishman, 1980, Koppelman, 1996). Также подчеркивается, что фуги психогенного характера легче развиваются у пациентов с историей припадков или припадкообразных эпизодов.

Состояния фуги чаще описываются у пациентов с эпилептическими расстройствами, особенно в случаях височной эпилепсии. Их бывает трудно отличить от психогенных фуг, которые могут развиться у пациентов с расстройствами настроения, а также в ответ на психологический стресс. Роль припадочной или припадко-образной электрической активности на ЭЭГ в таких случаях требует пристального внимания и дальнейшего исследования.