Нарушения осознанности действий при взаимодействии с социальным миром

Одна из главных характеристик «образа Я» — чувство осознанности своих действий. Социальная или физическая деятельность сопровождается чувством само-осознавания. Если нет такой деятельности, нет и осознания себя (Jasper, 1962; Sims, 1988). Это подчеркивает роль активации модели «Я» в регуляции взаимодействия человека со средой (Metzinger, 2000, р. 290). Чтобы управлять этой активацией, человек должен с помощью модели «Я» оценить свое положение и его динамику в социальном пространстве. Нарушения этой оценки могут привести к нарушению социального восприятия и социальных действий.

Нарушения самосознания связаны с различными личностными расстройствами, подробно описанными в учебниках и руководствах по психиатрии (см. DSM-IV-TR, 2000). В этой книге основное внимание уделяется нарушениям, связанным с диагностируемыми неврологическими заболеваниями с относительно хорошо определенной локализацией поражений в мозге. Можно рассмотреть несколько примеров таких нарушений. В их число входят изменения личности и связанные с ними психиатрические проявления в результате поражений фронтальных и височных долей.

Клинические и анатомические аспекты.Переоценка «образа Я». Роль орби-талъно-фронталъных поражений. Расстройства личности можно охарактеризовать как преувеличенное самосознание. Пациенты становятся хвастливыми, переоценивают свои способности и достижения, разрабатывают множество нереалистичных планов. Они выбрасывают из головы предостережения и критику друзей и родственников по поводу переоценки своих способностей. Это преувеличение «образа Я» можно объяснить неспособностью правильно оценить результаты собственных действий. Оно часто сопровождается безразличием к собственным прошлым неудачам. Пациенты с орбитально-фронтальными поражениями часто гипоманиакальны, проявляют эйфорию, которая обычно пуста и бессмыс-

ленна, без подлинной радости. По-видимому, преувеличенный «образ Я» является относительно независимым признаком и только частично связан с эйфорией.

Другое проявление орбитально-фронтальных поражений — исчезновение социальных правил и ограничений. Пациент теряет чувство социальной дистанции, демонстрируя излишнюю фамильярность, бестактность. Это нарушение также проявляется в неуместных скабрезных высказываниях, сексуальной неразборчивости, промискуитете.

В целом, изменения личности при орбитально-фронтальных поражениях частично соответствуют простым вариантам нарциссического расстройства личности по DSM-IV-TM. Но они также обнаруживают черты сходства с расстройством множественной личности, а именно, частое развитие инфантильного поведения. Речь пациента может пестреть озорными шутками и каламбурами, Ястровиц (Jastrovitz, 1888) описал это явление как детское воодушевление, а Оппенгеймер (Oppenheimer, 1889) — как озорные шутки и каламбуры, или «Witzelsucht».

Проявления переоценки «образа Я» могут наблюдаться у пациентов с маниями, а также с маниями величия.

Недооценка «образа Я». Отсутствие воли. Роль дорсальных фронтальных поражений. Поражения, локализованные в конвекситальной дорсальной и парасаг-гитальной медиальной области фронтальных долей приводят к нарушениям активизации умственных и физических действий, обеспечивающей чувство само-осознавания. Из-за ухода из социальной жизни у пациента развивается безвольность, потеря инициативности, апатия. Внутренняя структура самосознания, модель «Я» в таких случаях может быть сохранна, но активация модели «Я» при взаимодействии со средой затормаживается и подавляется вторично по отношению к отсутствию воли, потере активности, как, например, при сохранности внутренней структуры речи в случае речевой акинезии

Недооценка «образа Я». Роль поражений височных долей. Связь с височными припадками. У пациентов с поражениями височных долей, преимущественно с эпилепсией височных долей, отмечается недооценка способности добиться успеха в социальной активности. Человек старается добиться положительных результатов, становится внимательным к деталям, обстоятельным, аккуратным, требовательным к себе и часто теряет основную цель деятельности. Гибкость, способность приспосабливаться к изменяющейся среде заменяется вязкостью действий и мыслительных процессов (Waxman, Geschwind, 1975; Bear, Fedio, 1977; Bear et al., 1982). Это также отражается в преувеличенной озабоченности моральными и этическими проблемами, повышенной религиозности, потере чувства юмора в сочетании с гипосексуальностью. Гиперграфия представляет собой еще одно проявление изменений личности (Waxman, Geschwind, 1974).

На протяжении многих десятилетий определенный профиль личности у пациентов с различными типами припадочных расстройств считался особым типом изменений личности. Беар и Федио разработали специальную шкалу для оценки этих личностных изменений (Bear, Fedio, 1977). Авторы сравнили группы пациентов с эпилепсией височной доли, невромускульными расстройствами и здоровых испытуемых и обнаружили у многих пациентов с височной эпилепсией определенный профиль личности. Также было показано, что определенный профиль

личности по всем тестовым шкалам сильнее выражен у пациентов с эпилепсией височной доли, чем у пациентов с генерализованными припадками (Bear et al., 1982; Hermann, Riel, 1981; Bear et al, 1982; Rodin, Schmaltz, 1984).

Однако в некоторых дальнейших исследованиях были обнаружены определенные личностные изменения как у пациентов с генерализованными припадками, так и у пациентов с эпилепсией височной доли (Master et al, 1984; Brandt et al, 1985; Stark-Adamec et al., 1985). Эти изменения личности также наблюдались в случаях с различными типами психиатрических расстройств (Hermann, Riel, 1981; Mungas, 1982; Rodin, Schmaltz, 1984).

Остается неясным, почему эти изменения личности чаще наблюдались у больных припадками с относительно небольшими поражениями, а совершенно иные, противоположные изменения личности, связанные с орбитально-фронтальными поражениями и неврологией, вызываются опухолями мозга, тяжелыми травмами головы или дегенеративными процессами. Возможно, что особую роль в развитии определенных расстройств личности у пациентов с эпилепсией играет не только локализация поражений, но и лежащая в их основе судорожная активность.