Диссоциативное расстройство идентичности личности

Клинические аспекты.Согласно DSM-IV-TM, «существенной чертой диссоциативного расстройства личности является наличие двух или более отдельных идентичностей, представляющих состояния личности» (DSM-IV-TM, 2000, р. 526). В норме образ самоидентичности может приспосабливаться к изменяющейся социальной среде. Но в некоторых крайних случаях эти субмодели идентичности могут стать независимыми, что проявляется в клиническом синдроме множественных личностей, обладающих различными чертами личности, историей и «образом Я». Основная идентичность может быть тихой, пассивной и послушной, а вторая личность, не осознающая или частично осознающая присутствие первой, — агрессивной, враждебной и лидирующей.

Альтернативные субличности могут быть младше по возрасту, отличаться по полу, расе, социально-культурному уровню. Одна субличность может страдать провалами в памяти, обычно связанными с личной историей, на то время, когда на сцену выходила вторая субличность. Переход от одной субличности к другой обычно происходит быстро, буквально за секунду.

Согласно DSM-IV-TM, количество субличностей может достигать 100, но в половине опубликованных случаев их было 10 или меньше. У женщин обычно больше субличностей, чем у мужчин, и диссоциативное расстройство идентичности диагностируется у женщин в 3-9 раз чаще.

У пациентов с множественной личностью часто отмечаются эпилептические расстройства. О связи между множественной личностью и эпилептическими расстройствами сообщалось еще в XIX веке (Mitchell, 1817; Von Feuerbach, 1828; Charcot, Marie, 1892). Позднее некоторые авторы отметили необычную частоту множественной личности у пациентов с эпилептическими расстройствами (Ног-ton, Miller, 1972; Mesulam, 1981; Schenk, Bear, 1981). Бенсон и др. описали двух пациентов, у которых после главного припадка произошло переключение от одной личности к другой (Benson et al., 1986). Одна личность была раздражительная, враждебная и агрессивная с эпизодами насилия, а другая личность — спокойная, приятная и легко управляемая персоналом клиники.

В то же время, у пациентов с диссоциативными расстройствами идентичности часто не имеется припадков в анамнезе, и ЭЭГ не показывает судорожной активности. Согласно DSM-IV-TM, у этих пациентов часто проявляются признаки посттравматического стрессового расстройства. У них также могут наблюдаться симптомы, соответствующие критериям расстройств настроения, сна, приема пищи, а также сексуальных расстройств и расстройств, связанных с приемом психоактивных веществ. Наблюдается агрессивное поведение, нанесение себе травм и суицидальные тенденции. В некоторых случаях может играть роль фактор самовнушения.

Анатомические аспекты.Роль височных припадков. Локализация расстройства множественной личности может быть также связана с участием височной доли. Шенк и Беар часто наблюдали множественные личности в межприступный период у 10 из 53 пациентов с комплексными частичными припадками (Schenk, Bear, 1981). Это указывает на возможное участие височной доли в развитии расстройства множественной личности. Возможно также, что при травмах головы могут повреждаться структуры височной доли, что приводит к формированию диссоциативного расстройства идентичности. Конечно, необходимы дальнейшие исследования. Важно подчеркнуть, что оба типа расстройств идентичности — деперсонализация и множественная личность — часто наблюдаются у пациентов с эпилептическими расстройствами, что указывает на роль в механизмах расстройства идентичности скорее возбуждения, чем разрушения тканей мозга.

Орбиталъно-фронталъные поражения. Следует также рассмотреть роль поражений фронтальных долей, поскольку у пациентов с орбитально-фронтальной локализацией поражений часто отмечалось развитие инфантильного поведения.