Клинические и нейропсихологические аспекты

Нейропсихологическое тестирование. Агнозия эмоций обычно проявляется в нарушениях распознания положительных и отрицательных эмоций. Понимание положительных эмоций часто ограничивается только выражением счастья на лице и в голосе, а перечень отрицательных эмоций включает либо два эмоциональных состояния — грустное и злое выражение лица или голоса (Darby, 1993; Starkstein et al., 1994), либо три и более состояний, которые различаются в разных исследованиях, например тревога, грусть, злость, апатия (Балонов, Деглин, 1976; Тонконогий и др., 1978; Бажин, Корнева,1978), грусть, злость, страх, равнодушие, удивление (Ross, 1981, 1985). Исследования роли миндалины в эмоциональной агнозии пополнили этот список распознанием страха и отвращения (Adolph et al., 1994; 1995). Венигер и др. использовали 16 картинок из теста Экмана, изображающих четыре основные отрицательные эмоции — злость, страх, отвращение и печаль, — и добавили к ним рисунки, изображающие удивление, положительные эмоции радости и лица без всякого выражения (Weniger et al., 1997). Следует подчеркнуть, что распознание отрицательных эмоций, особенно страха, является более трудной задачей, чем распознание положительных эмоций счастья и радости. Некоторые исследователи включают в перечень эмоций лица без выражения и нейтральные голоса.

Разумеется, меньшее количество отрицательных эмоций в перечне эмоциональных состояний увеличивает порог выявления эмоциональной агнозии и позволяет надежно диагностировать только более тяжелые случаи, а большее количество тестов снижает этот порог, позволяя выявить и более легкие случаи, но увеличивая область перекрывания со здоровыми испытуемыми. Нужно учитывать эти различия при объяснении некоторых противоречий между различными исследованиями, особенно в отношении локализации поражений при эмоциональной агнозии, например в случаях поражений миндалины.

Для стандартизации диагностики слуховой эмоциональной апросодии у различных пациентов полезно использовать магнитофонную запись голоса одного и того же экспериментатора или актера, читающего нейтральные предложения с различной эмоциональной интонацией. В наших исследованиях мы также старались приблизить эту эмоционально окрашенную информацию к реальному опыту распознания эмоций. Кроме голоса актера, мы использовали записи голосов психиатрических пациентов в разнообразных эмоциональных состояниях, таких как тревога, депрессия, злость, апатия, эйфория или эутимное настроение (Тонконогий и др., 1978; Бажин и Корнева, 1978). Картинки с выражениями лиц обычно представляют собой фотографии актеров, изображающих различные эмоциональные состояния.

При тестировании эмоциональной агнозии пациентам обычно даются несколько вариантов определений тестируемой эмоции, предъявленной как голосом, так и на рисунке. Словарь эмоций в таких тестах ограничен, что облегчает сравнение слуховых и зрительных свойств эмоций с их моделями в хранилище памяти.

Эмоциональная агнозия последовательно диагностируется в слуховой и зрительной модальностях. Такой подход помогает различить роль модально специфичных нарушений и мультимодальных нарушений в распознании эмоций. В большинстве случаев эти нарушения являются мультимодальными с возможными различиями в степени тяжести слуховых и зрительных нарушений у некоторых пациентов.

Ассоциативная и апперцептивная эмоциональная агнозия.Как и агнозия объектов, эмоциональная агнозия может быть представлена двумя основными типами — ассоциативной и апперцептивной агнозией.

Ассоциативную эмоциональную агнозию можно диагностировать в случаях мультимодальных нарушений понимания эмоциональной просодии, выраженной интонацией голоса и выражением лица. В таких случаях апперцептивный компонент распознания является сохранным, поскольку агнозия распространяется на слуховую и зрительную модальность и действительно является мультимодаль-ной. Таким образом, первичная переработка слуховой и зрительной информации остается сохранной. Это подтверждается отсутствием прозопагнозии в случаях нарушений понимания эмоционального выражения лиц, хотя у пациентов с нарушениями узнавания лиц или прозопагнозией распознание выражений лиц может быть сохранным (DeKosky et al, 1980; Bowers et al, 1987; Tranel et al., 1988). Аналогичным образом у пациентов с нарушениями распознания эмоциональной интонации голоса понимание речи обычно сохранно или наблюдается легкая афазия (Баллонов, Деглин, 1978; Ross, 1981, 1985).

Распознание более элементарных просодических лингвистических характеристик речи, таких как восклицательная, вопросительная, повествовательная интонация у пациентов со слуховой эмоциональной агнозией, также может нарушаться (Баллонов, Деглин, 1978; Heilman et al., 1984). Это указывает на возможное наличие в таких случаях нарушений на апперцептивном уровне, которые можно назвать апперцептивной эмоциональной агнозией, особенно в случаях, где зрительная эмоциональная агнозия отсутствует.

Апперцептивная эмоциональная агнозия. О таких случаях сообщают Старк-штейн и др., наблюдавшие нарушения понимания выражений лица без признаков слуховой эмоциональной агнозии у 9 из 32 пациентов (28%) с эмоциональной агнозией выражений лица, притом что у 6 из 29 пациентов (21%) со слуховой эмоциональной апросодией понимание выражений лица было сохранно (Starkstein et al., 1994). Эти случаи можно отнести к эмоциональной агнозии апперцептивного типа. Было бы полезно обследовать такие одномодальные случаи на предмет наличия нарушений переработки более элементарных свойств зрительного и слухового выражения эмоций.

Можно предположить, что к развитию ассоциативной эмоциональной агнозии приводят поражения на уровне, отвечающем за перевод слуховых и зрительных стимулов в мультимодальный код, совместимый с кодом, описывающим положительные и отрицательные эмоции в моделях памяти. Эти модели памяти, или пра-

вила сравнения мультимодальных стимулов с кодом, описывающим эмоции, могут нарушаться при поражениях мозга, что делает невозможным классификацию информации, предъявленной для распознания.

Нарушения переработки конвенциональной (обычной) информации.Диагностика зрительной и слуховой эмоциональной агнозии ограничивается коротким перечнем нескольких основных положительных и отрицательных эмоций с определенным набором известных свойств, типичных для переработки конвенциональной информации. Процедура тестирования также облегчается наличием перечня вербальных категорий эмоций и рисунков лиц с различными выражениями, который ограничивает выбор эмоций, входящих в тестирование. Такая процедура тестирования выявляет нарушения переработки конвенциональной информации, обычно вызванные локальными поражениями вследствие инсульта, опухоли, травмы, которые полностью разрушают определенный участок мозга, как в случаях зрительной агнозии объектов или прозопагнозии конвенционального типа.

У пациентов с шизофренией или первичной дегенеративной деменцией поражения часто затрагивают множество областей, разрушая определенный участок мозга только частично, и проявляются как нарушения переработки неконвенциональной информации. Так, можно ожидать, что диагностика переработки конвенциональной информации у таких пациентов не будет выявлять эмоциональную агнозию. В самом деле, результаты такого тестирования пациентов с первичными психиатрическими расстройствами и дегенеративной деменцией не показали каких-либо значительных нарушений распознания эмоций. Также не обнаружено корреляции между расстройствами настроения и эмоциональной сенсорной агнозией у пациентов, перенесших инсульт.

Старкштейн и др. обследовали 59 пациентов в острой стадии инфаркта и наблюдали депрессию у 22% пациентов с тяжелой апросодией, между тем, депрессия также отмечалась у 38% пациентов без апросодии (Starkstein et al, 1994). Авторы не обнаружили значимых различий по частоте и степени тяжести депрессии между группой пациентов с легкой и тяжелой апросодией и группой пациентов без сенсорной эмоциональной апросодии.

С другой стороны, Вюилеймиер с соавт. описали случай гипомании и агнозии эмоционального выражения лиц, в основном отрицательных эмоций, вследствие правостороннего инфаркта заднелатеральной части таламуса (Vuilleumier et al., 1998). Авторы подчеркивают возможность того, что в их случае вторичная мания, а также сенсорная апросодия были вызваны диашизом, распространяющимся до височной области правого полушария. Однако авторы не обсуждают возможную непосредственную функциональную взаимосвязь между манией и сенсорной апросодией.

Мерфи и Каттинг опубликовали результаты еще одной попытки изучения просодического понимания и выражения эмоций у пациентов с депрессией и манией по сравнению с шизофрениками и здоровыми испытуемыми (Murphy, Cutting, 1990). В выборку входили 15 пациентов каждой группы — с манией, депрессией и шизофренией — и 15 здоровых испытуемых. Различия между тремя группами пациентов и здоровыми испытуемыми были статистически значимыми, но, с нашей точки зрения, неубедительными, поскольку среднее число ошибок, например, для понимания эмоций, не превышало 2-3 ошибок на 10 ответов во всех группах пациентов и составляло 1-2 ошибки у здоровых испытуемых. Между группами пациентов с манией, депрессией и шизофренией различий не обнаружено. Аналогично, число оши-

бок в выражении эмоций достигало 4-5 в группе пациентов с шизофренией и 5-6 в остальных трех группах, в том числе, у здоровых испытуемых.

В серии исследований, проведенных в нашей лаборатории, у пациентов с шизофренией в слуховом понимании эмоций (Бажин, Корнева, 1978; Бажин и др., 1980) и понимании эмоциональных выражений лиц наблюдались легкие нарушения или их полное отсутствие. Отмечалось даже, что некоторые пациенты с выраженными негативными симптомами апатии и потери интереса демонстрировали превосходную способность распознания эмоции, выраженной в интонации голоса.

Столь же неубедительные результаты в отношении распознания эмоций были получены у пациентов с болезнью Альцгеймера.

Некоторые авторы наблюдали, что пациенты с болезнью Альцгеймера и здоровые испытуемые пожилого возраста не различались по точности понимания эмоциональной просодии и эмоциональных выражений лиц (Cadieux, Greve, 1997; Roudier et al, 1998; Lavenu et al, 1999). В своей недавней работе Огроки и др. представили результаты исследования распознания эмоционального выражения лиц у 17 пациентов с болезнью Альцгеймера и 15 здоровых испытуемых пожилого возраста (Ogrocki et al., 2000). Лица предъявлялись для распознания на черно-белых фотографических слайдах. Они выражали пять основных эмоций, в том числе счастье, грусть, злобу и нейтральное выражение. Баллы по тесту в обеих группах были почти равны и составляли 34,3 ± 1,5 и 34,7 ± 1,5 у пациентов с болезнью Альцгеймера и здоровых испытуемых соответственно. Однако некоторые авторы обнаружили различия в распознании эмоций у пациентов с болезнью Альцгеймера и здоровых испытуемых (Albert et al, 1991; Zandi et al., 1992).

В исследовании Огроки и др. баллы по распознанию эмоций не коррелировали со степенью тяжести нарушений интеллекта, диагностируемых по MMSE (Og-rocki et al., 2000). Об отсутствии корреляции между точностью распознания эмоций и нарушениями интеллекта также сообщают Делла Салла и др. (Delia Salla et al., 1995). Некоторые авторы предполагают, что баллы по распознанию эмоций связаны не с общим снижением интеллекта, а, скорее, с определенными расстройствами памяти и речи (Roudier et al., 1998; Koff et al., 1999). Однако статистический контроль исключает эти связи, по крайней мере, частично.

Нарушения переработки неконвенциональной (необычной) информации.Лишь немногие авторы включали в процедуру тестирования диагностику переработки информации неконвенционального типа. Боуэрс и др. изучали распознание эмоционального тона голоса, предъявляя предложения с конгруэнтным и неконгруэнтным семантическим содержанием, например счастливая интонация и грустное семантическое содержание предложения: «Больная женщина умирает» (Bowers et al., 1987). Переработка эмоциональной информации в неконгруэнтном предложении требует концентрировать внимание на эмоциональной интонации и отклонять противоречащую информацию со стороны содержания предложения. В этом случае содержание предложения выступает как шум, вызывающий интерференцию на уровне сравнения описания эмоций с их моделями в памяти. При таком сравнении внимание должно фокусироваться на тоне голоса, отделенном от шума, создаваемого содержанием предложения, как при соревновании меж-

ду цветом букв и вербальным обозначением цвета, написанным цветными буквами, как в тесте Струпа. В переработке информации неконвенционального типа участвуют некоторые дополнительные операции по сравнению с распознанием эмоционального тона, наложенного на нейтральное содержание, благодаря чему выявляются случаи агнозии эмоций, которые не обнаруживаются в тестах конвенционального типа. Например, с помощью конвенционального типа тестирования Дарби обнаружил эмоциональную агнозию у 4 из 43 пациентов (9,3%) с инфарктами правого (27 пациентов) и левого (16 пациентов) полушария в области средней мозговой артерии (СМА) (Darby, 1993). Старкштейн и др. использовали тестирование и конвенционального, и неконвенционального типа и наблюдали эмоциональную агнозию у 45% из 59 пациентов на острой стадии инсульта (Stark-stein et al., 1994).

Конечно, для оценки роли различных типов фонового шума и неполной информации в формировании агнозии эмоций необходимы дальнейшие исследования нарушений переработки неконвенциональной информации в связи с агнозией эмоций. Это особенно касается исследований апперцептивных компонентов эмоциональной агнозии, ее сравнения с агнозией объектов, прозопагнозией и прояснения локализации эмоциональной агнозии, связанной с нарушениями переработки неконвенциональной информации.