Клиническая значимость феномена ишемической адаптации миокарда

Несмотря на большой экспериментальный материал, свидетельствующий об эффективности ФИА как защиты миокарда от продолжительной ишемии, клинические примеры, подтверждающие протективное действие ФИА, сводятся к ограниченному ряду ситуаций, приведенных ниже:

1. Роль прединфарктной стенокардии при оценке ближайшего и отдаленного прогноза у больных ИМ.

2. Адаптация к ишемии в ходе баллонной ангиопластики.

3. Адаптация к стенокардии: явления “прохождения через боль” (walk-through angina) и “разминки” (warm-up).

4. Ишемическая адаптация при повторных велоэргометрических пробах.

5. Кардиохирургия: защита сердца перед подключением АИК путем кратковременного пережатия аорты.

Значение прединфарктной стенокардии.Предшествующая возникновению инфаркта миокарда (ИМ) стенокардия может представлять собой клиническое подтверждение ФИА у человека. В настоящее время установлено, что ангинозные приступы предшествуют наступлению ИМ у 25-50% пациентов. Исследования, выполненные до широкого внедрения в клиническую практику тромболитиков, свидетельствовали о худшем течении ИМ и большей частоте его осложнений у пациентов с прединфарктной стенокардией. Однако, в эру тромболитиков интерес к клинической значимости прединфарктной стенокардии, как одному из возможных аналогов наблюдаемой в эксперименте ишемической адаптации, возникает вновь.

Отдаленный прогноз у больных с предшествующей инфаркту стенокардией всегда хуже, по-видимому, из-за большего объема атеросклеротического поражения. Тем не менее, ближайший прогноз у таких больных, как правило, оказывается лучше, чем у пациентов, перенесших инфаркт миокарда без прединфарктного периода. У больных с прединфарктной стенокардией реже формируется инфаркт с патологическим зубцом Q, реже развиваются аритмии после инфаркта, снижается вероятность возникновения таких осложнений, как кардиогенный шок и сердечная недостаточность.

Предпринимались попытки объективизировать влияние прединфарктной стенокардии на величину последующего инфаркта с помощью определения концентрации миокардиальных ферментов в крови в динамике после инфаркта. В отсутствие прединфарктной стенокардии отмечалась повышенная концентрация в крови миокардиальных ферментов (КФК, ЛДГ), что свидетельствует о более значительном цитолизе.

Прочие клинические ситуации. Достаточно наглядно ФИА проявляется при повторных раздуваниях баллончика в ходе баллонной ангиопластики. По сравнению с первым раздуванием уже при втором у пациентов уменьшается выраженность ангинозных болей, становится меньше депрессия сегмента ST, снижается продукция лактата и среднее давление в легочной артерии.

Еще одним возможным проявлением ФИА в клинике являются процессы адаптации к стенокардии, такие как “прохождение через боль” и “разминка”. Первый из них проявляется в тех случаях, когда больной стабильной формой стенокардии, осуществляя физическую работу, начинает ощущать ангинозную боль средней интенсивности, но по тем или иным причинам не прекращает нагрузку, а продолжает ее. Парадоксально, но зачастую при этом интенсивность болей не нарастает, а снижается с последующим купированием. Этот феномен вполне может быть трактован с точки зрения ФИА.

Феномен “разминки” заключается в следующем: больной стенокардией, как правило, в начале дня, выполняя физическую нагрузку, начинает ощущать интенсивную ангинозную боль, в связи с чем прекращает работу. В последующем, спустя некоторое время, выполняя такой же или даже больший объем работы, больной уже не ощущает загрудинной боли.

Данные, полученные при кардиохирургических вмешательствах, производимых в условиях искусственного кровообращения, являются уже примером использования ФИА у человека. Недавно было показано, что несколько кратковременных пережатий аорты перед длительной окклюзией, необходимой для осуществления оперативного вмешательства, способствуют лучшей выживаемости кардиомиоцитов.