Глава 4. Феномен и виды самоубийств

Во имя добра и любви человек

не должен позволять смерти

овладеть его помыслами.

Т.Манн.

4.1Общие подходы к проблеме суицидального поведения.

О тех, кто сами призвали смерть

горюешь неисцелимо, ибо веришь, что они

могли еще долго жить.

Плиний Младший.

В истории европейской цивилизации проблема самоубийств выступала как религиозная, как юридическая, как морально-этическая проблема последнего выбора свободы, предельных состояний и самораскрытия личности. С 19 века феномен суицида привлек внимание представителей целого ряда смежных наук: социологов, этнографов, психологов, психиатров, правоведов, медиков, педагогов.

"Самоубийство, - пишет Н.Бердяев, - есть психологическое явление и чтобы понять его - нужно понять душевное состояние человека, который решил покончить с собой". Констатируя многочисленность суицидальных попыток среди русских эмигрантов, он считает, что это связано с "... потерей смысла жизни, крушением надежд, резким изменением социального положения".

В начале 20 века Россия по числу самоубийств стояла на последнем месте среди европейских стран. Однако уже в то время ученые с тревогой писали об "эпидемии самоубийств", "нравственной инфекции", способствующей распространению самоубийств в разных слоях населения.

В.М. Бехтерев в качестве основных причин самоубийств в начале 20 века в России выделил: увеличение числа душевнобольных в результате сложной политической, социально-экономической обстановки, увеличение невротизации населения, алкоголизация, отсутствие перспективы и мрачное будущее.

В 30-е годы исследования в нашей стране по суицидологии были приостановлены и на многие десятилетия оказалась фактически вне поля зрения ученых. Сам термин "самоубийство" исчез их энциклопедических словарей, а предупреждением и профилактикой самоубийств стала заниматься только психиатрия.

В результате преобразовательных процессов, происходящих в нашей стране с 1985 года появилась возможность вновь обратиться к изучению феномена самоубийства. Тем более это стало актуальным в связи с глубоким социально-экономическим и духовным кризисом в стране, который всегда сопровождался увеличением самоубийств. "В разных странах кривые суицидов до тривиальности следуют за зигзагами социально-политической истории". Чем сильнее кризис, тем больше совершается самоубийств. По данным статистики с 1960 по 1990 годы количество самоубийств увеличилось в нашей стране в семь раз.

Изучение распространенности суицидов среди различных возрастных групп Кузбаса показало, что в 1994 году наибольшее число самоубийств отмечалось у лиц 40-49, 50-59 и свыше 80 лет. Высокий интенсивный показатель завершенных суицидов отмечался в возрастной группе 10-14 лет. Однако настораживает факт значительного роста показателя в этой группе. Достаточно высокая распространенность завершенных суицидов наблюдается у подростков и молодых людей 14-19 лет (49,9 на 100 тыс. населения), что превышает данный показатель в 1980 году больше, чем в два раза.

Количество суицидов в 1994 году среди мужчин значительно превышало эти показатели у женщин ориентировочно в четыре раза[5].

По данным статистики Саратовской городской станции скорой медицинской помощи в 1998 году зарегистрировано 262 вызова по поводу суицидальных попыток, а в 1999 году это число возросло до 411.

По данным городского статистического управления за четыре месяца 2000 года зафиксировано уже 86 случаев завершенного суицида.

По данным гос. статистики количество детей и подростков, покончивших с собой, составляет 12,7% от общего числа умерших от неестественных причин.

Анализ имеющейся литературы позволил выделить несколько основных направлений изучения психологических особенностей личности суицидентов и факторов, формирующих суицидальное поведение.

Основной подход к этой проблеме за 60 лет после 30-х годов в нашей стране осуществлялся с психиатрической точки зрения. Утверждалось, что нормальный в психиатрическом плане человек, обеспеченный пищей и жильем, имеющий возможность выбрать интересную работу, которому доступны все другие блага... не будет покушаться на свою жизнь. Это удел только лишь людей, страдающих психическими заболеваниями. Следовательно, предупреждение самоубийств относится к компетенции психиатра.

Но самоубийство нельзя схематически отождествлять с психическими заболеваниями. Контингент суицидентов крайне неоднороден. К разряду "группы риска" относятся лица пожилого и старческого возраста, студенты вузов и техникумов, подростки, мигранты, разведенные, одинокие, а также лица, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, в том числе алкоголизмом и наркоманией. Естественно, нельзя всех этих людей рассматривать как психически нездоровых. Тем более, что эмпирическим путем было установлено, что психически здоровых лиц среди суицидентов 60-70%.

Среди особенно частых причин совершения самоубийств называют депрессию во всех ее вариантах. Потому так важны исследования проявлений подавленности, отчаяния, бесперспективности, обиды, неудовлетворенности, "безнадежности".

Основная роль в возникновении экстремальной ситуации принадлежит не столько объективной опасности, сколько тому, как человек воспринимает ситуацию и оценивает свои возможности. "Если человек считает, что ситуация подконтрольна ему, он использует преобразующие ситуацию стратегии. Если люди, попав в безвыходное положение, не хотят или не могут воспользоваться психологическими приемами самосохранения, они прибегают к самопоражающим стратегиям - наркомании, алкоголизму, суициду".

Выбор личностью суицидального решения зависит во многом и от того смысла, который придается этому поступку в конкретных этнокультурных группах и сообществах. Поэтому все большее внимание уделяется общественно-психологическому освещению самоубийства.

Иногда в качестве провоцирующего фактора суицидального поведения рассматривают семейные потрясения, которые были пережиты в молодом возрасте. Например, самоубийство родителей. Известна проявляющаяся в таких случаях реакция в годовщину этого события - самоубийство совершается в тот же день, когда было совершенно самоубийство родителей.

Клинические аспекты суицидального поведения.

Все мысли о смерти нужны для жизни.

Л.Н. Толстой.

Эгоцентризм

Самосознание суицидента отличается эгоцентризмом, но этот эгоцентризм имеет непривычный для нашего понимания парадоксальный смысл. Об эгоцентризме при суицидальном поведении говорит уже тот факт, что в этом кризисном состоянии человек весь погружен в себя, свои мучительные переживания, свои страдания. Все остальные, например семья, дети, перестает существовать.

Так мать, обычно заботливая и любящая, в суицидальном состоянии может подготовить и совершить попытку суицида, даже "забыв" о том, что у нее остаются дети ("О детях я даже не вспомнила", - может она сказать врачу после того, как ее спасли.

В клинической практике эгоцентризм, а также его парадоксальные свойства можно при демонстративно-шантажном типе поведения людей, пытающихся путем угрозы самоубийства добиться своей цели. Здесь можно отметить, что классическое определение суицида как осознанного решения уйти от жизни, данное Дюркгеймом, не укладывается часто в рамки современного климатического опыта. Согласно данным статистики, при так называемом демонстративно-шантажном типе поведения, когда человек не ставит задачу покончить с собой до 30% лиц уходит из жизни (демонстративные суицидальные угрозы становятся привычным способом реагирования на кризисную ситуацию, и имитация рано или поздно превращается в реальный суицид).

Интересно сопоставить проявления эгоцентризма при суицидальном поведении и невротического эгоцентризма. Эгоцентризм невротика, скажем при истерическом неврозе, направлен всегда на самолюбование и самовозвышение даже в страдании. Эгоцентризм суицидента - с противоположным знаком "минус", носит самоотрицающий характер, вплоть до самоуничтожения, выражает крайнюю степень негативизма по отношению к самому себе.

От негативизма логично перейти к теме аутоагрессии - этой второй составляющей самосознания суицидента.

Это всегда - проявление личностного инфантилизма, незрелости личности в морально-психологическом аспекте (инфантилизм может быть либо устойчивым свойством личности, либо ситуационным, служить характеристикой этого состояния дезадаптации). Необходимо использовать условно говоря, "положительные стороны" дезадаптации (податливость к воздействиям, повышенную внушаемость даже у таких лиц, которые были ранее очень ригидны в этом отношении) для психокоррекционного воздействия на личность суицидента.

Понятно, что психотерапевтическая работа с такими людьми требует директивного стиля руководства. В отличие от обычной психотерапевтической работы необходимо, чтобы психотерапевт дал анализ кризисной ситуации, конкретные рекомендации, убедил пациента в том, что их нужно выполнять. В силу отмеченных особенностей (дезадаптация, инфантилизм) пациент сам ищет руководства, хочет "быть ведомым". Когда наметился выход из кризиса, психотерапевт должен сменить позицию на недирективную, иначе у пациента может появиться соблазн "снять с себя" ответственность, переложить на психотерапевта заботу о разрешении его жизненных проблем.

Важное место на этом этапе занимает дезактуализация значимости, остроты болезненного переживания с повышенной эгоцентрической фиксацией суицидента на своем "Я". На конкретных убедительных примерах историй жизни других людей необходимо показать относительность восприятия суицидентом своей собственной позиции, подчеркнуть, что переживания его не являются "уникальными". Здесь очень поможет (когда это представляется возможным) включение такого больного в психотерапевтическую группу, где люди могут поделиться своим опытом выхода из кризиса, рассказывать о формах его преодоления.

2. Аутоагрессия

Аутоагрессия, начиная с исследований классиков психоанализа (З.Фрейда, А.Адлера) всегда привлекала внимание психологов. Ряд суицидологов считает ее наряду с пессимистической личностной установкой определяющим свойством суицидального поведения. Можно было бы дать ей следующее определение: негативное отношение к себе, но оно было бы не полным. Негативное отношение к себе нередко характерно для невротика, который может остро переживать свою неполноценность, недееспособность ("я - неудачник"). При аутоагрессии негативное отношение к себе достигает крайней степени.

В клинике пограничных состояний часто можно наблюдать тенденции больных к самообвинению, вплоть до самобичевания, безмерного преувеличения своей вины. Такое состояние само по себе должно настораживать специалиста даже при отсутствии высказанных суицидальных намерений (чаще всего они скрываются). Этих больных следует включать в группу риска.

Как указывал В.Н. Мясищев, всякое отношение, также и агрессивное отношение к самому себе, не ограничивается сферой эмоций (депрессия, чувство вины), но включает в себя когнитивный компонент: крайне негативные самооценки, суицидальные мысли, а также пресуицидальные и суицидальные действия. Установлено, что аутоагрессии практически всегда в поведении суицидена предшествует гетероагрессия в отношении близких, которая выражается в подозрительности, необоснованных обвинениях и пр. Гетероагрессивность суицидентов может быть подвержена спокойным отношениям таких лиц к имеющим место среди их близких случаям самоубийств или других несчастий. Равнодушно - спокойное отношение к смерти человека, тем более к трагической смерти, можно считать проявлением гетероагрессии.

Попытки воздействовать на суицидента, убедить в возможности выхода из кризиса, указать на позитивные моменты в его жизни, часто вызывают обратный эффект - противодействие и отпор, и лишь усиливают аутоагрессию, пессимистическую личностную установку.

Здесь стратегия работы психотерапевта направлена, прежде всего, на разрушение крайне негативного отношения суицидента к себе, а значит на самоутверждение в кризисной ситуации. Основное здесь - внимательно проанализировать его жизнь, помочь "вспомнить" вытесненные в силу пессимистической установки те моменты, когда он в противоположность теперешнему состоянию проявлял дееспособность, решительность, чувствовал собственную правоту. При этом нужно обратить внимание на положительную окраску его "Я", положительные свойства личности (проявление доброты, заботы о других людях, уверенности в себе). Это поможет преодолеть и гетероагрессивные тенденции и чувство вины по отношению к близким людям.