Пессимистическая личностная установка на перспективы выхода из кризиса

Это наиболее интегративное психическое образование при суицидальном поведении. По данным Д.И. Узнадзе и его учеников, установка - это состояние психофизической готовности к определенному действию. Это интегральное единство, которое включает в себя по крайней мере три компонента: когнитивный, эмоционально-мотивационный и поведенческий. Для суицидальной установки это суицидальные мысли и намерения, эмоции, в которых преобладают депрессия, тревога, чувство вины, а также подготовка и реализация суицидальных действий. Если на ранних пресуицидальных фазах преобладают суицидальные мысли, а эмоциональный и поведенческие компоненты выражены слабее, то на поздних фазах преобладание получают суицидальные действия: подготовка и исполнение акта суицида с депрессивными состояниями, и в свою очередь при депрессивных состояниях, особенно в их начальной и конечной фазе, часто можно наблюдать признаки суицидального поведения. Поэтому лица с такими состояниями должны находиться под повышенным контролем вследствие угрозы суицида.

Пессимистическая личностная установка, как известно, многим врачам-психотерапевтам, очень плохо поддается коррекции.

В первую очередь, и это является стержнем уже первой беседы с суицидентом, нужно убедить пациента пока не решать стоящий перед ним вопрос о жизни, о продолжении борьбы и др. На этом этапе не следует пытаться опровергнуть любую позицию пациента, это вызовет только протест, недоверие к психотерапевту. Нужно подождать, отложить вопрос на тот момент, когда пациент будет способен здраво рассуждать, взвешивать все "за" и "против". В первой же беседе с врачом суициденту предоставляется возможность ослабить свое эмоциональное напряжение, болезненные переживания в виде длительного рассказа о своей жизни, о всех обстоятельствах кризисной ситуации. Роль психотерапевта здесь сводится к доверительной позиции сочувственного понимания. Он не задает лишних вопросов, не комментирует, не пытается прибегать к коррекции - только выслушивает. Особенно поощряется выход агрессивных чувств по отношению к близким и самому себе, что раньше было неприемлемо для суицидентов в силу моральных и иных причин. Это ослабляет значимость таких агрессивных тенденций.

4. Паранойяльность

Безусловно, паранойяльная акцентуация, которая характеризуется ригидностью нервно-психических процессов, следованием готовым мыслительным стереотипам и поведенческим паттернам (стереотипность) моральным догматизмом, обидчивостью, склонностью и образованию сверхценных идей, утяжеляют характер суицидального поведения. Паранойяльность может быть как характеристикой преморбидной личности, так и суицидального состояния. По данным клинической практики и судебно-медицинской статистики примерно треть людей, совершивших попытку суицида, повторяют ее в течение года. Речь идет о психически здоровых людях. При различных психических болезнях повторные суициды происходят в 60% случаев в течение полугода. При суицидальном поведении "сверхценностью" становится идея ухода из жизни, как иллюзорного выхода из кризиса, которая разрушает всю систему личностных ценностей.

Это наиболее сложная для психотерапевтической коррекции структура. Основной механизм - переключение на мотивы, имеющие для суицидента положительную эмоциональную сферу.

Система мотивов суицидов.

Классификация мотивов, предложенная В.А. Тихоненко[1] Тихоненко В.А., Ковалев В.В., Амбрумова А.Г. Позиция личности в ситуации конфликта и суицидальное поведение // Российский психиатрический журнал.- 1998.- № 3, выделяет пять типов суицидального поведения (т.е. протест, призыв (к состраданию), избегание (душевных или физических страданий), самонаказание, отказ (капитуляция).

Той или иной тип суицидального поведения проявляется в зависимости от возраста, типа личности суицидента, а также от ситуации, спровоцировавшей суицид.

Так, в молодом возрасте (от 18 до 30 лет) отмечается преобладание протестных и призывных форм суицидального поведения. В более пожилом (после 45 лет) преобладают суициды типа избегания страдания, самонаказания и отказа.

Особенности позиции личности, способствующие проигрышному поведению.

Понятие позиция личности включает в себя внутренние ориентации субъекта, его мнение, определяющие реальное поведение.

Позиция личности в ситуации конфликта - это смысловое образование, в котором интегрируются отношение личности к ситуации и к себе (в данной ситуации), оценка значимости ситуации, прогнозирование ее исхода, что служит основанием для выбора тактики поведения. Охваченность личности смысловыми представлениями и сосредоточенность внимания на них могут достигать значительной степени. Вероятно, в каждом предметном образе в той или иной мере присутствует смысловой план, но в том, что мы называем образом конфликтной ситуации, смысловой план является ведущим.

Происходит как бы "разыгрывание" в сознании конфликтной ситуации, представление возможных действий ее участников и прогнозирование вариантов исхода. Причем процесс такого "разыгрывания" зависит от позиции, занятой субъектом. Помещая себя в разные пространственные и временные точки поля актуальной ситуации, субъект представляет ее в разных ракурсах, т.е. по-разному осмысливает и соответственно задает направления возможного поведения. В этом состоит регулятивная функция смыслового образа и позиции личности. Далеко не всегда итоговая позиция бывает однозначно определенной; она может быть лабильной, амбивалентной, противоречивой, что отражается на линии поведения. Наконец, самоопределение, выступающее для одних как произвольная активность (свободный выбор позиции), для других представляется следствием внешнего принуждения, иначе говоря, субъект либо занимает ту или иную позицию, либо попадает в нее.

Неадаптивная позиция личности в ситуации конфликта характеризуется тем, что конструируя в сознании конфликтную ситуацию, субъект занимает такую позицию, которая не позволяет ему увидеть перспективы и пути ее разрешения. Сложившаяся смысловая оценка ситуации как "безысходной" резко ограничивает внутреннее "поле зрения" и блокирует поисковую активность. Следующие шесть признаков характеризуют такую "проигрышную" позицию личности.

1. Фиксированность позиции

Субъект не в состоянии изменить образ ситуации, свободно манипулировать его элементами в пространственно-временных координатах.

2. Вовлеченность, т.е. помещение себя в точку приложения угрожающих сил; взгляд на ситуацию "изнутри", неспособность отстраниться от конфликтной ситуации, дистанцировать ее.

3. Сужение сферы позиции личности происходит за счет ограничения представлений о собственных ресурсах и за счет нарастающей изоляции от окружающих.

4. Изолированность и замкнутость позиции.

В структуре осознания конфликтных отношений вместо адаптивной позиции "мы-они" имеется другая, гораздо более уязвимая конфронтация "Я-они", свидетельствующая об отчуждении личности, утрате связи с референтными группами, нарушениях идентификации.

5. Пассивность позиции.

Представляя себе активно направленные на него воздействия участников конфликта, субъект не может в рамках сложившегося смыслового образа представить свои конструктивные действия (нападения, защиты и т.п.). Подобная пассивность позиции обесценивает любые известные субъекту (знаемые) варианты решений. Парадоксально, что многие суициденты при анализе отвлеченных ситуаций, а также по миновании кризиса обнаруживали знание путей разрешения конфликта и даже выступали в роли советчиков по отношению к другим, но применительно к себе эти конструктивные планы были неприемлемы. В пассивных позициях знания и опыт не только не актуализируются, но и отвергаются.

6. Неразвитость во временной перспективе, отсутствие будущего - тесно связаны с названными выше признаками "проигрышной" позиции. Будущее представляется только как продолжение или усугубление наличной ситуации.

Все разнообразие суицидоопасных позиций личности можно свести к следующим пяти типам, имеющим свои вербальные формулы.

1 тип - пассивный протест, т.е. конфронтация без борьбы; его вербальные формулы: "все против меня", "нет сил бороться", "нет справедливости".

2 тип - пассивный призыв без мобилизации защиты: "Я никому не нужен", "за что вы меня так мучаете?"

3 тип - пассивное избегание без поиска обходных путей: "дальше будет еще хуже", "деваться некуда", "мне не вынести этих мук или позора".

4 тип - самонаказание без конструктивного преодоления своих просчетов или недостатков: "никогда не прощу себе".

5 тип - отказ - тенденция ухода без поиска путей отступления: "это конец", "никогда не вернуть того, что было", "все потеряно".

Выделенные типы "проигрышных" позиций относительно независимы от конкретного многообразия причин и фабулы конфликтных ситуаций.

Данные смысловые образования являются единицами анализа, в которых в "снятом" интегральном виде представлены личность и ситуация. Несмотря на феноменологические различия, их объединяет капитуляция личности перед сложившимися обстоятельствами. Такие позиции вплотную подводят субъекта к суицидальному поведению, но еще не достаточны для его возникновения. Конфликтная ситуация лишь тогда перерастает в суицидальный кризис, когда в ее сферу вовлекаются главные смысловые образования - ценностные отношения человека к жизни и смерти. Смысловые образы при этом выходят за рамки отражения конкретных обстоятельств, охватывают более широкую и отдаленную социальную ситуацию, соотносящуюся с представлениями о будущем "Я". Ситуативная позиция переформируется в жизненную позицию, которая при сохранении характера "проигрышности" свидетельствует уже не только о капитуляции личности в данной ситуации, но и о ее жизненном крахе. Пассивность общей жизненной позиции, блокада отдаленных перспектив равнозначны невозможности самореализации, что влечет за собой утрату ценности жизни. Это уже специфическая почва для зарождения суицидального поведения, которое развивается на основе либо "квазипотребности" - и тогда лишение себя жизни выступает как цель, обслуживающая иную потребность, либо истинной потребности самоуничтожения. В первом случае снижение ценности жизни не сопровождается возрастанием ценности смерти; во втором случае происходит полная инверсия отношений к жизни и смерти.

Описанным типам "проигрышных" позиций соответствуют типы суицидального поведения: "протест, призыв, избежание, самонаказание, отказ".

Таким образом, анализ позиции личности в ситуации конфликта позволяет судить как о риске суицида, так и о типе суицидального поведения.

Эмоциональные нарушения

Депрессия в состоянии кризиса - это такое эмоциональное расстройство, в котором доминируют чувства тревоги, тоски, опустошенности и отчаяния. Почти всегда в различной степени выражены чувства самоотрицания с собственной неполноценности, недееспособности. Пессимистическая установка на будущее окрашена безнадежностью, чувством невозможности выхода. Индивид чувствует себя беспомощным. Практически всегда при депрессии в суицидальном или суицидальном состоянии значительное место занимают чувство вины и нередко потребность в самообвинении (аутоагрессия). Человек как бы отделен психологическим барьером от других людей, от родных и близких, полностью поглощен своим "Я", своими мучительными переживаниями.

Тревога - один из первичных знаков. Она находит свое выражение в массивных психофизиологических и психосоматических симптомах: двигательное беспокойство ("человек не находит себе места"), тахикардия, учащение пульса, желудочно-кишечные спазмы и т.д. Тревога создает общее чувство беспомощности, незащищенности, отчуждения от других людей.

Пример. Сергей К., 32 года. По профессии инженер-теплотехник. Наблюдался в психиатрической клинике в связи с попыткой истинного суицида. Был женат в течение 5 лет на Элеоноре М.Ю., 33 лет. Из анализа выяснилось, что Сергей воспитывался в условиях сильной гиперопеки и гиперконтроля. В семье родителей наблюдался разлад взаимоотношений. Это сформировало у него такие черты, как неуверенность в себе, нерешительность, застенчивость, впечатлительность. Сергей К. женился поздно, в 27 лет, и в силу его особенностей сексуальный опыт имел минимальный. Элеонора в этом плане «открыла ему глаза». Жена его по профессии телевизионный журналист. Сергей считал ее выше себя по культурному и духовному уровню, жена была лидеров в семье. Стиль отношений в семье характеризуется «взаимной независимостью». Жена часто уезжает в командировки, склонна часто проводить выходные и отпуска раздельно. Общего семейного бюджета фактически не существует. Жена не считала нужным советоваться с мужем о своих делах, всячески демонстрировала ему свою независимость. Такой стиль отношений не удовлетворил Сергея, но «поделать он ничего не мог». Большое значение придавал сексуальному аспекту отношений, тем более, что «жена в этом отношении была опытнее». Кризис в семье наступил за два месяца до попытки самоубийства, когда в результате осложнения после операции на мочевом пузыре у Сергея К. наступило расстройство половой функции. Сергей тяжело переживал несколько неудач сексуального сближения, возникло чувство вины в том, что он не способен удовлетворить сексуальные притязания жены. Им были тяжело восприняты слова лечащего уролога о том, что может понадобиться серьезное и длительное лечение. Роль «последней капли» сыграло полученное им известие об измене жены во время командировки. Под воздействием сильного аффекта Сергей К. выстрелив в себя из охотничьего ружья».

Как явствует из анамнеза, для Сергея сексуальные отношения имели сверхценное значение, был тем стержнем, на котором в его представлении держались семейные отношения. Поэтому и удар «по слабому месту» немедленно привел к тяжелой дезадаптации. Почти сразу возникло чувство вины по отношению к жене, депрессивное состояние, мрачные прогнозы на будущее. Благоприятной почвой для утяжеления суицидального состояния, несомненно, были психастенические особенности характера Сергея. Налицо и «последняя капля» - измена жены, которая стала непосредственным толчком для совершения акта суицида. Суицидальным мотивом здесь, очевидно, был призыв в сочетании с мотивом вины. Теперь рассмотрим, как указанные психотерапевтические рекомендации реализовались в конкретной психотерапевтической работе (на примере вышеописанной ситуации).

Было установлено, что ведущее место в суицидальном состоянии Сергея К. занимают аутоагрессия и чувство вины, связанная с этим пессимистическая личностная установка на будущее. Прежде всего суициденту была предоставлена возможность выговориться, подробно рассказать о мучительных для него переживаниях. Такое отреагирование произошло во время первой длительной беседы с Сергеем (она продолжалась 2,5 часа). Психотерапевт не пытался вмешиваться в рассказ суицидента о своей жизни, занимая позицию «сочувственного внимания и, тем самым, помогая пациенту раскрыться. Было подчеркнуто, что беседа носит анонимный характер, что эти обстоятельства (попытка суицида) не будут известны никому на его работе или дома.

В дальнейшем психокоррекция была направлена на купирование пессимистической установки, связанными с ней аутоагрессии и чувства вины. Большое значение здесь имел директивный стиль работы. Был проведен детальный анализ причин, приведших к суициду, показана ошибочность прогноза на будущее, рассказано о том, какое беспокойство о здоровье К. проявляет его жена. Сергею разъяснили, что измена еще не означает краха его семейной жизни, умело проведенная семейная психотерапия поможет восстановить эти отношения. В целях самоутверждения и снятия чувства вины постоянно подчеркивались в разговоре положительные качества личности Сергея. Как на положительные моменты указывалось на эмоциональность Сергея, глубину его чувств, которые, хотя и способствовали развитию его болезненного состояния, но в то же время сыграла позитивную роль для укрепления его семьи.

Подробно был разъяснен характер урологического заболевания, указано, что соответствующее лечение даст довольно быстрые результаты, что не наступит необратимого расстройства половой функции. Все это дало возможность расшатать пессимистическую установку, снять необоснованное чувство вины пациента перед женой и создало оптимистическую установку на перспективы выхода из кризиса.

С пациентом был проведен интенсивный поведенческий тренинг в условиях психотерапевтической группы, задачей которого было восстановить временно утраченные адаптивные способы поведения. Так, в условиях группового занятия при активной поддержке группы бала неоднократно проиграна ситуация будущей встречи пациента с женой: врачом-психотерапевтом при затруднении Сергея были показаны несколько вариантов его реакций на возможные высказывания и поведение жены и выбран наиболее оптимальный вариант поведения.

Сергей быстро вышел из кризиса. Кстати и жена убедилась в искренности и глубине его чувств и начала проявлять заботу о пациенте и внимание к нему, наметились пути их сближения.