Тема занятия: ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ТРОПИЧЕ­СКИХ ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

I. ВВЕДЕНИЕ

Паразитарные болезни, вызываемые простейшими и гельминтами, зани­мают основную часть патологии тропических стран и способствуют развитию целого ряда хирургических осложнений, требующих оперативного лечения.

Местные проявления паразитизма бывают довольно разнообразными, что связано с авидитетом (тропизмом) различных паразитов к определенным орга­нам и системам. Кроме того, при многих тропических паразитарных заболева­ниях имеются синдромы, затрагивающие те или иные органы, не связанные на­прямую с локализацией паразита.

Будущие врачи, проживающие в тропических странах, должны знать о хи­рургических осложнениях паразитарных болезней и свободно ориентироваться в их диагностике и лечении.

4.4. Блок информации Поражения легких

Многоочаговая гельминтная пневмония характерна для раннего периода развития легочного сосальщика — парагонимуса, так как личинки тремато­ды проходят в перибронхиальную ткань. Взрослые парагонимусы располагают­ся парами в кистах размером до 1 см в диаметре, окружены фиброзной капсу­лой, чаще всего локализуются вблизи корней легких. Воспалительные и грану-лематозные реакции вокруг гельминтов и их яиц приводят к прогрессирующим поражениям перибронхиальных тканей и развитию бронхоэктазов. Позже при­соединяется вторичная инфекция с развитием плеврита и пневмоторакса.

Клиническая картина проявляется лихорадкой, кашлем, одышкой, кро­вохарканьем, мокротой ржавого цвета в большом количестве. Рентгенологиче­ски обнаруживают очаги обизвествления неправильной формы тех или иных размеров в зависимости от степени инвазии, при развитии осложнений (брон­хоэктазов, плеврита, пневмоторакса) наблюдается характерная картина на рент­генограммах. В мокроте следует искать яйца гельминта; иногда при заглаты­вании

Хирургические вмешательства: дренирование плевральной полости при плеврите и пневмотораксе.

Очаговое поражение паренхимы легких развивается при внекишечном амебиазе, когда поражение легочной ткани возникает в связи с переходом гнойно-воспалительного процесса из печени через диафрагму. Некротические амебные очаги распространяются в легких с поражением бронхов и образова­нием печеночно-бронхиальных свищей, через которые возможно спонтанное опорожнение абсцесса печени.

Клиническая картина амебного поражения легких проявляется лихорад­кой, болями в груди, кашлем, кровохарканьем, а при сформировавшемся пече-ночно-бронхиальном свище — большим количеством мокроты красновато-коричневого цвета типа «анчоусного соуса», иногда с желчью. Большое значе­ние имеют рентгенологические данные — правая половина диафрагмы при­поднята, неподвижна и нередко деформирована, в нижней доли правого легкого

(а поражается в основном правое легкое) очаговое затемнение, позже — ка­вернозный процесс, иногда появляется плевральный выпот с развитием эм­пиемы плевры. В мокроте следует искать трофозиты патогенных амеб.

Хирургические вмешательства: дренирование плевральной полости при плеврите и эмпиеме плевры.

Поражения сердца

При амебном абсцессе левой доли печени в результате его прорыва может развиваться перикардит, иногда с шоком вследствие тампонады сердца.

Диагностика его затруднена, если врач не осведомлен об амебном абс-цесссе печени и проста, когда врач может предвидеть прорыв абсцесса печени в перикард.

Хирургические вмешательства: пункция полости перикарда с аспираци­ей гноя.

При болезни Шагаса и родезийском трипаносомозе може наблюдаться

перикардит.

Хирургические вмешательства: пункция полости перикарда.

Поражения селезенки

Спленомегалия четко появляется при малярии, кишечном шистосомозе и

висцеральном лейшманиозе. Размеры ее при этих заболеваниях превышают норму в 2-3 раза. Иногда возникают объемные поражения селезенки — кисты, абсцессы, инфаркты, гематомы. Следует предостеречь врачей, практикую­щих в жарких странах, где много гиперспленизма, о бережной пальпации селе­зенки, начиная определять размеры органа с малого таза, во избежание разрыва селезенки при неумелом и грубом исследовании. Нужно также помнить, что последующая спленэктомия уменьшает шансы больных на выживание в тропи­ках. При малярии иногда возникают инфаркты селезенки, что проявляется резкими болями, шумом трения селезенки, снижением уровня гемоглобина.

Пункция напряженной селезенки в диагностических целях при висцераль­но

ком кровотечения.

Очень редко возникают абсцессы селезенки при амебиазе, как правило, в сочетании с абсцессами печени.

Хирургические вмешательства: спленэктомия.

Поражения желудочно-кишечного тракта

При кишечных шистосомозах прохождение яиц гельминтов из мезенте-риальных вен через стенку кишки сопровождается воспалением и возникнове­нием микроабсцессов и эозинофильных гранулем. Гранулематозный процесс приводит к ригидности кишки и ее стенозу. При поражениях брюшины иногда развиваются спайки между петлями кишок. Могут сформироваться анорек-тальные и седалищно-ректальные абсцессы и фистулы;

При болезни Шагаса отмечается два основных проявления со стороны желудочно-кишечного тракта — мегаэзофагус и мегаколон. Изменения в пи­щеводе и кишечнике связаны с поражением парасимпатических нервных ганг­лиев и отходящих от них нервных волокон/В результате частичной денервации

происходит расширение и нарушение перистальтики пищевода и толстой киш­ки, реже — желудка и тонкой кишки. Начальные проявления поражения пище­вода характеризуются затруднением при приеме вначале твердой, а позже и мягкой пищи, глотание становится болезненным, возникает антиперистальтика, появляется повышенное слюнотечение и увеличение околоушных слюнных же­лез. При мегаколоне наблюдается задержка газов и затвердевание каловых масс в кишечнике, позже развивается кишечная непроходимость.

Хирургические вмешательства: эзофагокардиопластика, резекции тонкой и толстой кишок, разъединение спаек, вскрытие абсцессов, иссечение свищей.

Острый живот может возникать как результат амебного аппендицита, причем истинный амебный аппендицит бывает реже, чем блокировка входа в аппендикс амебомами или шистосомными гранулемами и полипами. Перфо­рации амебных язв кишечника могут приводить к перитониту.

Хирургические вмешательства: аппендэктомия, ушивание амебных язв или резекция кишки.

Следует предупреждать врачей, работающих в жарких странах, о необхо­димости соблюдения осторожности при назначении тетрахлорэтилена (ди-дакена) больным с анкилостомидозами, так как у коренных жителей тропиков часты полигельминтозы, и под действием препарата находящиеся в кишечнике аскариды начинают усиленно мигрировать, что может привести к развитию кишечной непроходимости.

Хирургические вмешательства: лапаротомия, энтеротомия, устранение непроходимости.

Поражения печени

Поражения печени довольно часты при многих паразитарных тропических заболеваниях. Чаще всего бывают абсцессы, возникающие при внекишечном амебиазе, так как трофозоиты амеб заносятся через воротную вену в печень из язв толстой кишки.

Очаги могут быть (чаще в правой доле печени) диаметром до 12 см. При отсутствии лечения afrnwo рскрьгг^отс;: -гсроз ;ц;афраппу п лалис, реже в брюшную стенку и перикард. Желтуха наблюдается редко, она может появить­ся при множественных абсцессах или сдавлении крупных желчных протоков. Основные симптомы — болезненная при пальпации печень, лихорадка. Иногда больные ходят, приложив руку снизу под печень: «несут свой абсцесс в правой руке». В крови лейкоцитоз со сдвигом влево и резко ускоренная СОЭ. Большую помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование — припод­нятый малоподвижный купол диафрагмы; существенную диагностическую цен­ность несут такие исследования как УЗИ и компьютерная томография.

Хирургические вмешательства: опорожнение абсцесса печени тем или иным путем с предпочтением малоинвазивных оперативных методик

(например, пункция абсцесса под контролем УЗИ) и последующая санация гнойной полости.

Кишечный ишстосомоз Менсона и особенно японский шистосомоз мо­жет приводить к поражениям печени в связи с иммунологическими и клеточными реакциями на наличие в гепатоцитах яиц гельминтов. При переходе в хроническую стадию (спустя несколько лет) возникают фиброзные изменения с нарушением кровообращения {фиброз Симмонса) с развитием цирроза печени и портальной гипертензии. На поздних этапах заболевания портальная гипер-тензия усиливается, появляется выраженная спленомегалия, асцит, желтуха, периферические отеки, могут быть желудочно-кишечные кровотечения.

Хирургические вмешательства: современные супермалоинвазивные ме­тоды, заключающиеся в лапароскопичесом удалении асцита, обработке поверх­ности печени высокоинтенсивным лазерным излучением с целью стимуляции регенерации печеночной ткани, оментогепатопексия; при кровотечениях — га-стротомия с прошиванием кровоточащих сосудов.

Диагностическая пункция печени при лейшманиозах опасна риском разви­тия кровотечения, более безопасно взятие материала из костного мозга.

Поражения лимфатической системы

Взрослые филярии, вызывающие лимфатические филяриатозы, локали­зуются в афферентных лимфососудах и паховых, бедренных, подмышечных лимфоузлах. Чаще всего развиваются явления лимфангиита и лимфаденита, связанные с гибелью гельминта и возникновением феномена Артюса. Перио­дическое появление микрофилярий в крови приводит к рецидивам воспали­тельных реакций, и через несколько лет возникают хронические изменения. Присоединение вторичных бактериальных инфекций может давать септиче­ские поражения лимфатической системы. Лимфоаденопатия возникает при филяриатозах как ответная реакция лимфоузлов с пролефирацией макрофагов, лимфоидный и плазматических клеток, при этом поражение шейных узлов бы­вает редко.

Хирургические вмешательства: вскрытие гнойного лимфаденита.

Поражения кожи

При кала-азаре в Индии у 20% лиц возникает так называемый посткала-азарный кожный лейшманоид, медленно прогрессирующий и напоминающий лепроматозную проказу. В Восточной Африке такая форма бывает у 2% боль­ных, но протекает легко и заканчивается спонтанным выздоровлением. Приме­нение дополнительной химиотерапии таким лицам в Индии приводит к регрес­су лейшманоидов.

Один из главных гельминтозов тропических стран, поражающих кожу — онхоцеркоз. Взрослые онхоцерки могут вызывать образование узлов в подкож­ной клетчатке (рнхоцеркома), локализующиеся чаще всего над крыльями под­вздошных костей, грудины, пояснично-крестцовсго сочленения, коленях, пле­чах, голове. Особое внимание нужно уделять узлам на голове в связи с из бли­зостью к глазам.

Хирургические вмешательства: онхоцеркомы необходимо резецировать, так как это эффективный способ снижения интенсивности инвазии при онхо-церкозе.

При лоаозе взрослые гельминты живут, мигрируя в подкожной клетчатке, выделяя антиген, что приводит к реакции (калабарский отек), чаще на кистях и предплечьях. Иногда в поверхностных слоях кожи видны извивающиеся взрослые гельминты.

Язвенные поражения кожи могут возникать при амебиазе, причем амеб­ные язвы болезненны, дурно пахнут, чаще всего расположены в перианальной области, на наружных половых органах или коже живота. В мазках из отделяе­мого язв обнаруживается патогенная амеба.

При дракункулезе после прорыва пузырька образуется язва, в которой ви­ден конец гельминта, иногда возникают аллергические реакции, особенно при неудачной экстракции гельминта, в связи с его гибелью.

Хирургические вмешательства: эктракция (удаление) гельминта.

Поражения костно-мышечной системы

Артрит может возникать при дракункулезе, когда гельминт располагается внутри сустава. При этом может быть иммобилизация сустава, чаще всего ко­ленного или локтевого с резкими болями. При присоединении вторичной бак­териальной флоры развивается фиброзный анкилоз или контрактура. Внедрение же дран триводит к развитию мышечных абсцессов.

Ее. алабарская опухоль» располагается вблизи суставов, то

жидкости способствует нарушению движений в сус­таве, но эти изменения преходящи.

При вухерериозе и бругиозе могут быть нестойкие острые артриты, усили­вающиеся при терапии ДЭКом. По-видимому, эти поражения суставов связаны с циркулирующими иммунными комплексами.

Хирургические вмешательства: пункция сустава, артротомия с дрениро­ванием при гнойных формах артрита, иммобилизация конечности, вскрытие мышечных абсцессов.