Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Самые частые синдромы поражения ЖКТ при ССД - желудочно-пищеводный рефлюкс и гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Несмотря на то, что качественные клинические испытания с включением больных ССД отсутствуют, имеется обширная доказательная база, основанная на изучении этих состояний других нозологиях и в общей популяции. Полагают, что данные могут быть экстраполированы и на больных ССД. В качестве общих рекомендаций показано дробное питание, сон на кровати с приподнятым головным концом, нежелательно ложиться в течение 2-х часов после приема пищи, нужно отказаться от приема жирной пищи, курения и приема алкоголя.

Медикаментозная терапия включает в себя применение антисекреторных препаратов и прокинетиков.

1. При желудочно-пищеводном рефлюксе, ГЭРБ, язвах и стриктурах пищевода применяют антисекреторные препараты, в первую очередь – ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 - 40мг). Блокаторы протоновой помпы эффективнее снижают кислотность желудочного сока и уменьшают проявления ГЭРБ, в сравнении с применением блокаторов H2-гистаминовых рецепторов. Поддержано рекомендациями EULAR, Национальных ассоциаций ревматологов и АРР.

Комментарий:ГЭРБ, проявляющаяся клинически и эндоскопически, требует постоянного лечения ингибиторами протоновой помпы. Длительное лечение рефлюкса у больных ССД ингибиторами протоновой помпы в высоких дозах, по-видимому, безопасно и эффективно как в отношении симптомов, так и предотвращении эзофагита и стриктур.

Примечание: Если симптомы сохраняются, несмотря на проводимую терапию, рекомендуется проведение 24ч рН-метрии для оценки необходимости повышения дозы препаратов для нормализации кислотного рефлюкса, которая в ряде случаев может достигать 2-3 стандартных дневных доз. При этом следует учитывать, что блокаторы кальциевых каналов могут усилить проявления рефлюкс-эзофагита, так как могут снижать тонус сфинктера нижнего отдела пищевода.

2. При нарушении моторики ЖКТ (дисфагия, ГЭРБ, ранее насыщение, отрыжка, псевдо-обструкция и др.) назначают различные прокинетики - метоклопрамид, домперидон, эритромицин, которые увеличивают давление нижнего пищеводного сфинктера, ускоряют эвакуацию содержимого из желудка и увеличивают перистальтику тонкого кишечника. Поддержано рекомендациями EULAR, Национальных ассоциаций ревматологов и АРР.

Комментарий.Применение прокинетиков ограничено наличием побочных эффектов, часто неврологического характера. Преимущества отдаются домперидону, антагонисту дофамина, обладающему, аналогично метоклопрамиду и некоторым нейролептикам, противорвотными свойствами. Однако, в отличие от этих лекарственных препаратов, домперидон плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает экстрапирамидных расстройств. Примечание.От назначения цизаприда (стимулятора освобождения ацетилхолина в межмышечных нейронных сплетениях ЖКТ за счет активации серотониновых 5-HT4 – рецепторов) практически отказались из-за кардиотоксичности (в частности, удлинения интервала QT). Прокинетический эффект имеет и эритромицин, применение которого в дозе 100-150 мг 2 раза в день или азитромицина по 400 мг 1 раза в день в течение 4 недель уменьшает тошноту, рвоту и приступов болей в эпигастральной области. Комбинация прокинетиков и антисекреторных препаратов улучшает состояние пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

3. При развитии синдрома мальабсорбции, обусловленного избыточным бактериальном ростом, показано поведение антибиотикотерапии. Поддержано рекомендациями EULAR, Национальных ассоциаций ревматологов и АРР.

Применяются следующие антибактериальные препараты: тетрациклин 250 мг 4 раза в сутки, доксициклин 0,1 2 раза в сутки, миномицин 100 мг 2 раза в сутки, амоксиклав 875 мг 2 раза в сутки, цефалексин 250 мг 4 раза в сутки, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки, метронидазол 250 мг 3 раза в сутки и др. Длительностьт курса – 10 дней, при недостаточной эффективности курс продлевают до 3-4-х недель.

Примечание.В ряде случаев возникает необходимость использования парентерального питания и хирургических вмешательств. Хирургическое вмешательство, которое эффективно для лечения идиопатической ГЭРБ, при ССД показано пациентам с наиболее тяжелым течением этого состояния.