Лекция №8. Заболевания нервной системы и органов чувств у гериатрических пациентов. Психические расстройства пожилого и старческого возраста.

Нервная система. Важнейшие проявления старения человека связаны с возрастными изменениями ц.н.с. Однако при этом часто сохраняются высокий уровень интеллектуальной деятельности, способность к обобщениям, к концентрации внимания. Кроме того, длительное поддержание интеллектуальной деятельности основывается на способности справляться с широким кругом задач на основе богатого жизненного опыта.

И.П. Павлов и сотрудники показали, что раньше всего ослабляется подвижность процессов возбуждения и торможения, снижаются сила нервных процессов и охранительная функция торможения, труднее вырабатываются условные рефлексы.

Изменяется также характер безусловных рефлексов, рефлекторные реакции часто приобретают затяжной характер. Нарастают изменения в деятельности анализаторов, уменьшаются вибрационная, тактильная, температурная и болевая чувствительность, обоняние, острота зрения и сила аккомодации глаза, прогрессирует пресбиопия, изменяется скорость темновой адаптации, постепенно понижается верхняя граница слуха. Обнаруживается ряд изменений электроэнцефалограммы, в частности замедление альфа-ритма. Появляются сдвиги в регуляции внутренней среды организма, чаще наступают ее срывы. В связи с ослаблением влияния нервной системы на ткани, связанным с деструкцией нервных окончаний и снижением синтеза в них медиаторов, отмечаются нарушения трофики тканей. Важным приспособительным механизмом в этих условиях является рост чувствительности клеток к медиаторам.

Психические расстройства. Среди психических изменений, вызываемых старением, наиболее важным и постоянным является снижение психической активности. Замедляется темп психической деятельности, возникает ее «тугоподвижность» (затруднения при решении задач, требующих находчивости, воображения, изобретательности, нахождения новых, «обходных» путей решения), ухудшается восприятие окружающего и сужается его объем, ослабевает способность к абстрагированию и интегрированию различных восприятий в одно целое, снижается способность к усвоению нового, в частности не только новых сведений, но и новых навыков. Последние особенно затруднены, когда не согласуются с теми, которые существовали ранее. Замедление и снижение психической продуктивности часто влекут за собой диссоциацию между темпами мышления и речи. Обеднение мыслительной деятельности и, как следствие, снижение коммуникативной функции речи могут сопровождаться нарастанием речевой активности, обедненной смысловым содержанием («старческая болтовня»). Существует тесная связь между признаками старения психики и изменениями в области моторики, проявляющаяся нарушениями темпа, плавности, точности и координации движений. Возникает дезавтоматизация двигательных функций. Поэтому в старости возрастает роль зрительного восприятия при выполнении быстрых и точных движений. В ситуациях, требующих быстрых и четких двигательных реакций, например при переходе улиц, у старых людей легко могут возникать состояния «моторной растерянности» с непредсказуемыми движениями.

В психических изменениях, наблюдаемых при старении, изменения памяти долгое время не являются ведущими. Экспериментально-психологические исследования показали, что запоминание слов и цифр заметно ухудшается только после 70 лет. То, что часто принимается за снижение памяти, на самом деле является проявлением ослабления возможности образования новых связей, снижением психической активности или установок для запоминания.

В процессе старения меняется характер человека. Первоначально наблюдается известное заострение прежних характерологических черт. Оно обычно выражено в большей степени у лиц психопатического склада и акцентуированных личностей. Наряду с этим существуют и общие для старых людей личностные сдвиги — выраженные в различной степени консерватизм в суждениях и поступках, та или иная степень непонимания и неприятия нового с его противопоставлением прошлому, которое, как правило, расценивается положительно или просто восхваляется. Появляется склонность к поучениям и морализированию. Возражения влекут раздражение вплоть до неприязни. Легко возникающее упрямство часто сочетается с избирательной подвышенной внушаемостью. Во всех случаях изменяется аффективность. Снижается резонанс на текущие события, а также на многие события, затрагивающие личную жизнь. Так, очень часто старый человек, теряющий супруга, с которым была прожита долгая жизнь, только в первый момент способен дать бурную аффективную реакцию (горя, отчаяния и др., у женщин нередко с истерическими компонентами), а затем быстро успокаивается и в последующем заметно не тяготится постигшей его утратой. Для большинства старых людей характерно появление таких черт, как опасения или тревога за свое личное будущее, скупость, недоверие и особенно повышенное внимание к своему здоровью и различным физиологическим отправлениям. Последнее определяется, по-видимому, тем обстоятельством, что у подавляющего числа стареющих людей этот процесс отражается в сознании в первую очередь как физический недуг. Как правило, именно отрицательно окрашенное переживание своею физического неблагополучия является главной причиной и соответствующего негативного отношения большинства лиц к факту старения. Существуют прямые корреляции между возрастем и частотой самоубийств. Старые люди совершают самоубийства чаще всего. Соотношение мужчин и женщин составляет в этом периоде жизни 2:1. При росте в старости числа завершенных суицидов происходит одновременное уменьшение частоты незавершенных суицидов — суицидальных попыток.

Существует ряд факторов, замедляющих время начала и темп психических изменений, возникающих в старости. К ним относятся в первую очередь высокий уровень интеллектуального развития, достигнутый к старости и зависящий от природной одаренности или профессиональной деятельности. Признаки возрастного снижения психики обычно слабее выражены в тех случаях, когда и в старости человек продолжает вести активный образ жизни, занимаясь физическим или интеллектуальным трудом. Существуют указания на то, что более легкие психические изменения при старении наблюдаются у лиц общительных, уживчивых, деятельных, отличающихся хорошими адаптационными возможностями.

Возникающие в старости или обостряющиеся в этом возрастном периоде ранее существовавшие психические болезни часто сопровождаются определенными, присущими только данному контингенту больных психопатологическими нарушениями.

Среди невротических или неврозоподобных расстройств доминирует астения. Характерно слабое проявление вегетативных расстройств. Очень часто астения сопровождается тревожной ипохондрией. У больных с депрессиями нередко слабо выражено или даже отсутствует тоскливое настроение. Преобладают депрессии с вялостью, адинамией или депрессии с аффектом тревоги. Обычно отсутствует идеомоторное торможение, что позволяет говорить о преобладании смешанных состояний. Нередко возникают депрессии с раздражительностью, ворчливостью, недовольством. В содержании депрессивного бреда преобладают идеи разорения, обнищания, ипохондрического характера или идеи самоуничижения. Нередко наблюдается бред Котара, чаще его ипохондрический вариант. При гипоманиакальных и маниакальных состояниях преобладают то непродуктивная деловитость или суетливость, то состояния с отрывочным экспансивным бредом (мании с псевдопаралитическим синдромом).

При бредовых психозах в содержании бредовых идей обычно выражены материальный ущерб, моральное издевательство, супружеская неверность, отравление, распространяющиеся на лиц ближайшего окружения, — бред малого размаха («бред лестничной площадки», по выражению французских психиатров) и привычных отношений. Часто встречается ипохондрический и ипохондрически-нигилистический бред. Такие экспансивные бредовые идеи, как идеи переоценки своего «я», величия, чаще отличаются бедностью и отсутствием масштабности, а бред изобретательства, реформаторства часто соотносится с прошлым, а не с настоящим больных. Нередко бредовые идеи самого различного содержания носят конфабуляторный характер. Изредка встречается экспансивный конфабулез, содержание которого имеет наивный характер, напоминающий сказки. При Кандинского-Клерамбо синдроме идеаторные автоматизмы проявляются в первую очередь слуховыми псевдогаллюцинациями, в т.ч. слуховым псевдогаллюцинозом. Наибольшего развития достигает сенестопатический автоматизм. Возникающие при нем патологические ощущения часто локализуются на поверхности тела. Истинные вербальные галлюцинации легко сменяются вербальным галлюцинозом. Обычно это сценоподобные, отличающиеся необычной чувственной наглядностью галлюцинации. Значительно увеличиваются частота и интенсивность обонятельных и тактильных галлюцинаций. Нередко возникают тактильные галлюцинозы. Преимущественно в старости встречается тактильный галлюциноз кожных паразитов (бред кожных паразитов, дерматозойный бред Экбома), только в старости развивается галлюциноз Бонне. Кататонические симптомы обычно проявляются в форме манерности, негативизма, значительно реже в форме аутизма.

Среди состояний помраченного сознания в старости чаще всего отмечаются делирий и оглушение сознания. Развернутые делириозные картины являются скорее исключением. Обычно встречаются гипнагогический, абортивный, профессиональный и мусситирующий делирии. При делириях отчетливые вегетативные расстройства — редкость. Онейроидный синдром возникает лишь в форме отдельных эпизодов, т. е. фрагментарен. Он наблюдается только при экзогенно-органических психозах (сосудистых, алкогольных, в дебютах старческого слабоумия и др.) и иногда при шизофрении. Сумеречное помрачение сознания обычно протекает без выраженных галлюцинаторных, бредовых и аффективных расстройств. Может отмечаться хаотическое двигательное возбуждение. После делирия и онейроида часто наблюдается полная амнезия. При неполной амнезии могут возникать переходные синдромы Вика в форме конфабулеза, резидуального бреда. После тяжелых и особенно продолжительных по времени состояний помраченного сознания (выраженные степени оглушения, профессиональный и мусситирующий делирий, сумеречное помрачение сознания) развивается психоорганический синдром, нередко выраженный, продолжительный и в части случаев обратимый.

При возникновении психопатологических расстройств можно констатировать наличие различных по степени выраженности расстройств, свойственных психоорганическому синдрому. Существование последних часто влечет за собой появление реактивной и особенно симптоматической лабильности. Реактивная лабильность — развитие психических реакций под воздействием психических травм, которые у старых людей могут быть и незначительными. При наличии симптоматической лабильности различные интеркуррентные заболевания легко провоцируют появление состояний помраченного сознания. С наличием симптоматической лабильности связан такой важный факт, как дебютирование в старости относительно исподволь развивающегося соматического заболевания психическими расстройствами.

В старости нередко происходит видоизменение проявлений и развития психических болезней, начавшихся в предшествующие возрастные периоды. Такой патоморфоз существовавших ранее психических болезней обусловлен возрастными изменениями психической деятельности и сдвигами в реагировании измененного старением мозга.

В старческом возрасте возникают психические болезни, свойственные только этому периоду жизни, т. е. заболевания, при которых старение в определенных случаях представляет собой этиологический фактор, — старческое слабоумие, Альцгеймера болезни, Пика болезни и др.

При лечении психических расстройств у больного старческого возраста всегда следует учитывать его соматическое состояние. В связи пониженной и даже плохой переносимостью в старости лечение психофармакологическими средствами, их применение требует осторожности: медленное повышение доз, уменьшение максимально применяемых доз (приблизительно вдвое и даже втрое по сравнению с дозами, используемыми при лечении больных молодого и среднего возраста), обязательное одновременное использование корректоров (циклодол и др.) из-за легкости развития плохо поддающихся коррекции неврологических осложнений. Следует очень осторожно назначать транквилизаторы в связи с их выраженным миорелаксирующим эффектом и резко возрастающим расстройством координации движений. По этой причине лучше вовсе не применять такой транквилизатор, как реланиум (седуксен).

При лечении депрессивных состояний достаточно широко используется электросудорожная терапия. Многим больным показано лечение ноотропными средствами (пирацетам, пиридитол и др.). Эти средства обладают помимо прочего еще и легким стимулирующим эффектом, поэтому их следует назначать лишь по утрам и в полдень. Кроме того, нередко применение ноотропных препаратов влечет за собой появление выраженной раздражительности. Из психотерапевтических методов большое значение придают семейной психотерапии.

Проблема бессонницы. Пожилые пациенты часто жалуются на бессонницу, у них меняется режим сна - нередко они спят больше днём, а ночью ведут более активный образ жизни (едят, ходят по палате, читают). Часто употребляемые больными в этом случае снотворные препараты могут быстро вызвать привыкание. Кроме того, на фоне приёма снотворных средств могут появиться слабость, головные боли, ощущение утренней «разбитости», запоры. При необходимости снотворные средства назначает врач. Медсестра может рекомендовать больному приём лекарственных трав (например, отвар пустырника по 10-15 мл за 40 мин до отхода ко сну), 10- 20 капель «Валокордина», стакан тёплого молока с растворённым в нём медом (1 ст.л.) и т.п.