Проведение ампутации в пределах заранее выбранных

«оптимальных» зон

Техника ампутаций включает три этапа.

I этап — рассечение мягких тканей;

II этап включает обработку надкостницы и перепил кости;

III этап это так называемый «туалет культи», включающий пе-

ревязку сосудов на конце культи конечности и усечение нервов

для предотвращения возникновения «фантомных болей»;

IV этап — операция заканчивается наложением швов на ране-

вую поверхность.

Ампутации подразделяются на различные виды в зависимости

от способа рассечения мягких тканей. По этому признаку разли-

чают круговые и лоскутные ампутации.

При круговой ампутации мягкие ткани рассекаются ампута-

ционным ножом перпендикулярно к длиннику конечности, в ре-

зультате ее поперечное сечение напоминает. Предпочтительнее

выполнять эти ампутации в областях с одной костью. В некото-

рых случаях плоскость сечения мягких тканей направлена под

углом относительно продольной оси конечности. При этом ее срез

напоминает эллипс. Такая ампутация называется эллипсоидной,

применяется редко, технически она сложнее круговой, а преиму-

щества минимальны.

В зависимости от способа рассечения мягких тканей конечно-

сти, выполненного одним, двумя или тремя круговыми движения-

ми ножа, круговые ампутации делятся на:

1) одномоментные;

2) двухмоментные;

3) трехмоментные.

Часто операцию производят при наложенном жгуте для предот-

вращения кровотечения и кровопотери. Перед выполнением ам-

путации жгут не накладывается при газовой гангрене, так как

вызванная жгутом ишемия тканей способствует активации анаэ-

робных бактерий, а после снятия жгута возможно быстрое поступ-

ление токсинов в кровеносное русло; склеротическом поражении

сосудов, так как под действием жгута происходит механическое

повреждение артерий и их тромбоз с развитием ишемии дисталь-

ного отдела культи, при наличии противопоказаний, а также в тех

случаях, когда ампутация производится в проксимальном отделе

конечности (в верхней трети бедра или плеча). Ампутация выпол-

няется после предварительной перевязки артерии на протяжении

или при пальцевом прижатии артерии.

Одномоментная круговая ампутация.Состоит в том, что

все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением

рассекаются до кости. Если кость перепиливается на том же уров-

не, то такая ампутация называется гильотинной.

Сократительная способность кожи, подкожной клетчатки,

собственной фасции, поверхностных и глубоких мышц неодина-

кова на уровне ампутации.

Последовательное уменьшение эластичности тканей от по-

верхностных слоев к глубоким приводит к тому, что после их

циркулярного пересечения образуется конус с вершиной, обра-

щенной к периферии (дистально). Причем нередко его вершину

образует выступающий опил кости. Это ведет к образованию

в последующем культи резко конической формы, непригодной

для протезирования, что является основным недостатком одномо-

ментной ампутации, но она находит применение в военно-поле-

вых условиях, при массовых поражениях, при стихийных бед-

ствиях и катастрофах.

К преимуществам одномоментной ампутации относятся:

простота и быстрота выполнения, поэтому ее целесообразно

производить у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии;

при зиянии поперечного среза конечности. Это обеспечивает хо-

рошую аэрацию тканей. Такая ампутация нередко используется

при газовой гангрене.

Образование порочной культи после одномоментной ампута-

ции делает необходимым в последующем ее исправление с по-

мощью реампутации.

Двухмоментная круговая ампутация.Особенностью техни-

ки двухмоментной ампутации является циркулярное рассечение

мягких тканей в два приема, что позволяет создать некоторый

«запас» тканей для закрытия культи и избежать формирования

порочной культи. Первый момент заключается в том, что круго-

вым движением ампутационного ножа рассекаются кожа, под-

кожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции. В этом

случае край сократившейся и сместившейся в проксимальном на-

правлении кожи служит ориентиром для следующего этапа. Вто-

рой момент состоит в том, что по краю сократившейся кожи кру-

говым движением рассекаются все мышцы до кости.

Преимуществом двухмоментной ампутации перед одномо-

ментной является возможность рассечения мышц и распила кости

на относительно более высоком уровне, что позволяет за счет

эластичности кожи и фасции произвести укрытие конца кости.

Это легко выполняется в дистальных отделах конечностей, где

имеется сравнительно небольшой мышечный массив.

Предупредить образование резко конусовидной культи при

двухмоментной ампутации можно также формированием так на-

зываемой «манжетки». С этой целью после выполнения первого

момента кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция отде-

ляются одним блоком от мышц и отворачиваются кверху в виде

«манжетки».

Второй момент включает пересечение мышц, что производит-

ся на уровне основания «манжетки».

После расправления «манжетки» книзу поперечный срез

мышц и опил кости могут быть без натяжения закрыты кожей

с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией мягкими тка-

нями.

Трехмоментная круговая ампутация.Трехмоментная кону-

со-круговая ампутация предложена выдающимся русским хирур-

гом Н. И. Пироговым. Целью ее является создание достаточного

для надежного укрытия культи массива мягких тканей.

Первый момент ампутации включает циркулярное рассечение

кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Сократив-

шийся за счет эластичности край кожи является ориентиром для

выполнения последующих действий.

Второй момент — это циркулярное пересечение по краю со-

кратившейся кожи всех мышц до кости, затем производится мак-

симальное сдвижение кожи и поверхностных мышц в прокси-

мальном направлении.

Третий момент — это повторное циркулярное рассечение

мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи.

Преимуществами этой ампутации является возможность за-

крытия опила кости мягкими тканями с формированием культи,

пригодной для протезирования, а также эта ампутация относи-

тельно проста.

Но есть и недостатки: формирование послеоперационного

рубца на нижней поверхности культи, что затрудняет протезиро-

вание удаленной нижней конечности; ампутация неэкономна, так

как при формировании конуса, обращенного вершиной прокси-

мально, распил приходится производить на более высоком уров-

не относительно места повреждения (укорочение культи за счет

более высокого уровня ампутации); невозможность ее выполне-

ния на тех сегментах конечности, где скелет образован двумя

костями.