Тема 2. Анемия беременных.

Заболевания сердечно-сосудистой системы, имеющиеся у беременной или возникающие во время беременности являются серьезной проблемой для терапевтов, акушеров, кардиохирургов. Экстрагенитальная патология занимает третье место в смертности. Летальность составляет от 0,6 – 2,5%.

При пороках сердца в беременности и родах встречаются различные осложнения:

- недонашивание

- кровотечения

- мертворождение

- ранняя неонатальная смертность

- пороки развития плода.

У женщин с врожденными пороками сердца в 8-10 раз чаще рождаются дети с врожденными пороками развития. Исход беременности и родов у женщин с пороками сердца в значительной мере определяется формой порока, степенью сердечной недостаточности, активностью процесса при ревматическом пороке сердца, эффективностью оперативного лечения, а также правильностью ведения беременных и правильного метода родоразрешения.

Эти беременные должны быть отнесены к группе высокого риска, обследованы терапевтом, оториноларингологом, стоматологом для выявления и санации очагов хронической инфекции.

Беременных с пороком сердца надо не менее трех раз госпитализировать в стационар:

на сроке 8-10 недель в терапевтическое отделение для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности донашивания беременности или ее прерывания.

На сроке 26-32 недели в терапевтическое отделение для проведения профилактических и лечебных курсов сердечной и антиревматической терапии.

на сроке 37-38 недель – в отделение патологии беременных для подготовки к родам и решения вопроса о методе родоразрешения.

Эта эктрагенитальная патология осложняется фетоплацентарной недостаточностью, что ведет к хронической гипоксии плода, синдрому задержки внутриутробного развития плода. Это обусловлено явлениями гипоксии, ацидоза у матери при тяжелом пороке сердца, а также изменениями в плаценте – инфаркт. Следовательно, во время профилактических госпитализаций нужно проводить лечение фетоплацентарной недостаточности.

Вопрос о возможности сохранения беременности или необходимости ее прерывания у больных с пороками сердца надо решать после тщательного обследования в условиях стационара с учетом характера порока, его выраженности, функционального состояния миокарда, стадии нарушения кровообращения, степени активности ревматического процесса и возможности хирургической коррекции.

Беременность противопоказана при:

1. Активном ревматическом процессе или в случаях когда активный процесс имел место в течение двух лет до наступления настоящей беременности.

2. При недостаточности кровообращения независимо от формы анатомического поражения клапанов.

3. Комбинированном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза или при чистом стенозе 3-4-5 степени по Бакулеву.

4. Сочетании митрального стеноза и аортальной недостаточности.

5. Многоклапанных пороках.

6. Выраженной аортальной недостаточности.

7. После митральной комиссуротомии при рестенозе.

8. При искусственных клапанах сердца.

9. Тяжело протекающих миокардиопатиях.

10. Легочной гипертонии при различных пороках сердца.

11. Мерцательной аритмии.

12. При всех врожденных пороках синего типа.

13. При субаортальном стенозе.

14. При значительном дефекте межпредсердной перегородки с симптомами преимущественно обратного тока крови через шунт.

15. При дефекте межжелудочковой перегородки с признаками декомпенсации.

16. При наличии у беременных и других заболеваний крови, печени, почек.

При наличии показаний прерывание беременности:

До 12 недель – аборт по медицинским показаниям , тщательно обезболивают, так как боль у беременных может привести к острой сердечной недостаточности

Сложен и труден вопрос о прерывании беременности во 2-ом и 3-ем триместре беременности с 18 по 28 неделю, так как у беременных с заболеваниями сердца прерывание беременности любым способом в эти сроки представляет не меньшую, а иногда и большую опасность, чем некоторое пролонгирование беременности. Следовательно, не прибегая сразу к искусственному прерыванию беременности необходимо в течении 7-10 дней всеми возможными способами стараться вывести беременную из тяжелого состояния. И лишь тогда, когда интенсивное комплексное лечение не дает эффекта беременность надо прервать. Доказано, что оптимальным является наиболее щадящий в данном случае метод прерывания беременности – абдоминальное – малое кесарево сечение с использованием эндотрахеального наркоза или эпидуральной анестезии.

В подготовке беременных к родам большое значение имеет дородовая госпитализация в 37-38 недель, для проведения кардиальной, антиревматической терапии, лечения хронической гипоксии, подготовки к родам.

В настоящее время многие авторы убеждаются в целесообразности родоразрешения через естественные родовые пути, оставляя для кесарева сечения строго ограниченные показания.