Анестезия. Гипокалиемия часто выявляется при предопераци­онном обследовании

Гипокалиемия часто выявляется при предопераци­онном обследовании. Считается, что плановую операцию можно проводить, если концентрация калия в плазме > 3-3,5 мэкв/л. Вместе с тем для принятия решения необходимо учитывать не толь­ко абсолютную величину концентрации калия, но и скорость развития гипокалиемии, а также нали­чие или отсутствие сопутствующей дисфункции органов. Умеренно выраженная хроническая гипо­калиемия (3-3,5 мэкв/л), при которой нет элект­рокардиографических изменений, существенно не повышает риск возникновения осложнений при ане­стезии. Это не относится к больным, принимаю­щим дигоксин, поскольку гипокалиемия значи­тельно повышает риск развития дигоксиновой интоксикации; у таких больных концентрацию ка­лия в плазме следует поддерживать выше 4 мэкв/л. При интраоперационной коррекции гипокали­емии следует особенно тщательно проводить мо­ниторинг ЭКГ. Показанием к интраоперационной инфузии растворов калия является возникнове­ние предсердных или желудочковых аритмий. Чтобы избежать дальнейшего снижения концент­рации калия в плазме, нельзя переливать глюкозо­содержащие растворы и проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции. При гипокалиемии иногда по­вышается чувствительность к миорелаксантам,

Рис. 28-5.Электрокардиографические признаки гипокалиемии. Обратите внимание на прогрессирующее уплощение зубца T, появление и прогрессирующее увеличение амплитуды зубца U, увеличение амплитуды зубца P, удлинение интервала PQ и депрессию сегмента ST

поэтому рекомендуется уменьшать их дозу на 25-50 % и проводить мониторинг нервно-мышечной проводимости.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия — это состояние, при котором концентрации калия в плазме больше 5,5 мэкв/л. Гиперкалиемия у хирургических больных встре­чается довольно редко, поскольку почки способны выделять значительные количества калия. Так, если поступление калия в организм увеличивает­ся медленно, то суточная почечная экскреция ка­лия может достигать 500 мэкв. Симпатическая не­рвная система и секреция инсулина также играют важную роль в предупреждении резкого повыше­ния концентрации калия в плазме при калиевой нагрузке.

Причины гиперкалиемии включают: (1) пере­мещение калия из клеток во внеклеточное про­странство; (2) снижение почечной экскреции калия и, в редких случаях, (3) повышенное поступ­ление калия (табл. 28-10). Концентрация калия в плазме может оказаться завышенной вследствие гемолиза (разрушения) эритроцитов в пробе крови (наиболее распространенная причина гемолиза — слишком продолжительное наложение жгута при заборе крови). Причиной псевдогиперкалиемии являются также лейкоцитоз (> 70 000/мкл) и тромбоцитоз (> 1 000 000/мкл), когда значитель­ное количество калия высвобождается при разру­шении этих клеток.

Гиперкалиемия в результате перемещения калия из клеток во внеклеточное пространство

Высвобождение калия из клеток происходит при введении сукцинилхолина, ацидозе, гемолизе, раз­рушении клеток в ходе химиотерапии, рабдомио-лизе, тяжелой травме тканей, гиперосмоляль-ности, передозировке дигоксина, применении аргинина гидрохлорида, использовании |3₂-адре-ноблокаторов и во время обострений периодичес­кого гиперкалиемического паралича. Сукцинилхо­лин увеличивает концентрацию калия в плазме в среднем на 0,5 мэкв/л, а у больных с обширными ожогами, тяжелой травмой и повреждением спин­ного мозга этот прирост иногда значительно боль­ше (гл. 9). (3₂-Адреноблокаторы потенцируют повышение концентрации калия в плазме, вызван­ное физической нагрузкой. Дигоксин подавляет активность мембраносвязанной Ка⁺/!С-зависи-мой АТФ-азы, поэтому его передозировка может вызвать гиперкалиемию. Аргинин гидрохлорид,

применяемый для коррекции метаболического ал­калоза, может приводить к гиперкалиемии: арги­нин, являясь катионом, поступает в клетки, а ион калия выходит из них для сохранения электроней­тральности.

ТАБЛИЦА 28-10.Причины гиперкалиемии