Относительная плотность

Относительная плотность раствора местного ане­стетика также существенно влияет на спинномоз­говую анестезию. Относительная плотность це­реброспинальной жидкости при 37 ⁰C обычно колеблется от 1,003 до 1,008 (плотность воды при­нята за 1,000). Относительная плотность наиболее часто используемых растворов анестетиков для спинномозговой анестезии дана в табл. 16-4. Взаи­мовлияние относительной плотности местного анестетика и спинномозговой жидкости сказыва­ется на распространении раствора вдоль длинной оси спинного мозга и на окончательном уровне блокады. Если относительная плотность раствора анестетика выше, чем плотность спинномозговой жидкости (гипербарический раствор),то под дей­ствием силы тяжести он перемещается вниз; если плотность раствора анестетика ниже (гипобари­ческий раствор),то он распространяется вверх. Раствор, относительная плотность которого равна или близка к плотности цереброспинальной жид-кости (изобарический раствор),будет оставаться на том уровне, куда он был введен.

А. Гипербарические растворы.Чаще всего для спинномозговой анестезии применяют именно ги­пербарические растворы местных анестетиков. Необходимая относительная плотность обычно достигается смешиванием местного анестетика с раствором глюкозы. Имеются официнальные ле­карственные формы местных анестетиков на осно­ве раствора глюкозы, например бупивакаин на ос­нове 8,25 % раствора или лидокаин — на основе 7,5 % раствора, Из табл. 16-4 видно, что относи­тельная плотность этих растворов значительно выше плотности цереброспинальной жидкости.

Уровень гипербарической спинномозговой анестезии зависит от положения больного во вре­мя введения анестетика и сразу после него. Если больной сидит, то после инъекции анестетик рас­пространяется главным образом в каудальном на­правлении. Верхняя граница блокады соответ­ствуют уровню пункции, а нижняя зависит от степени миграции анестетика в каудальном на­правлении. Положение больного влияет на распро­странение анестетика, начиная с момента инъек­ции и на протяжении всего периода, когда в принципе возможна миграция раствора по суб-арахноидалъному пространству. Например, при "седловидной" (промежностной) блокаде больной продолжает сидеть еще 3-5 мин после инъекции анестетика, в таком случае блокируются только нижние поясничные и крестцовые нервы. Если необходимости в седловидной блокаде нет, а для спинномозговой анестезии применяют гипербари­ческий раствор и больной во время пункции си­дит, то сразу же после инъекции анестетика его следует уложить на спину. В этом случае раствор анестетика, не успев полностью связаться с белка­ми, под действием силы тяжести будет распрост­раняться в соответствии с изгибами позвоночника. Из анатомии известно, что наиболее выступаю­щая назад часть грудного кифоза соответствует уровню T_IV, и при введении полной дозы гиперба­рического раствора местного анестетика верхняя граница блокады будет проходить именно на этом уровне или немного ниже.

ТАБЛИЦА 16-4. Относительная плотность растворов местных анестетиков, используемых для спинномозговой анестезии¹

При положении на боку (на стороне оперируе­мой ноги) распределение анестетика будет иным. Теоретически, если после введения анестетика больной находится в этом положении еще 3-5 мин, то блокада нижерасположенной конечности должна быть гораздо мощнее и продолжительнее, чем вышерасположенной. На практике, однако, наступает адекватная блокада и вышерасполо­женной конечности, и соответствующих органов брюшной полости (хотя степень блокады ниже­расположенной конечности может быть несколь­ко интенсивнее). Таким образом, клинический опыт не подтверждает концепцию изолированной односторонней спинномозговой анестезии.

На распространение гипербарического раство­ра влияют и другие факторы. Например, можно придать возвышенное положение ногам больного или попросить его выполнить процедуры, повыша­ющие внутрибрюшное давление (например, пробу Вальсальвы). При своевременном проведении эти мероприятия способствуют смещению раствора анестетика в краниальном направлении. Попросив больного согнуть шею сразу после инъекции анес­тетика, можно, напротив, воспрепятствовать его распространению краниальнее шейного лордоза.

Б. Гипобарические растворы.Чаще всего при­меняют гипобарические растворы тетракаина. После смешивания с водой относительная плот­ность раствора тетракаина будет ниже плотности цереброспинальной жидкости. Поступая в суб-арахноидальное пространство, гипобарический ра­створ будет распространяться вверх от места инъ­екции. Классическая область применения этой методики — операции на толстой и прямой кишке, когда больной лежит на животе и голова его распо­ложена ниже таза. После люмбальной пункции и инъекции раствор анестетика будет мигрировать вверх и каудально, поэтому верхняя граница бло­кады будет соответствовать уровню инъекции, а нижняя — распространяться на крестцовые дер-матомы. Эта методика позволяет мощно pi надежно блокировать корешки крестцовых нервов. Раствор можно разводить до 0,3 %, при дальнейшем разве­дении сенсорная блокада будет слишком слабой. В. Изобарические растворы.Используют изо­барические растворы тетракаина, лидокаина и бу-пивакаина. Наиболее изученный анестетик — это бупивакаин, 0,5 % раствор которого является изо­барическим при комнатной температуре и слабо ги-побарическим при 37 ⁰C. Если препарат вводят на уровне поясничного отдела, после чего больной продолжает сидеть еще 2-3 мин, то сенсорная бло­када распространяется на два или четыре сегмента выше уровня инъекции анестетика. На блокаду вли­яют такие факторы, как скорость инъекции, тем­пература и объем раствора, а также общая доза анестетика. Классическая изобарическая спинно­мозговая анестезия обеспечивает глубокую блока­ду на нижнегрудном, поясничном и крестцовом уровнях, что идеально подходит для вмешательств на промежности, мочеполовой системе и нижних конечностях. Симпатическая блокада не распрост­раняется на верхние грудные сегменты, поэтому ге-модинамические сдвиги незначительны.