Интерпретация результатов. · Если дыхательные движения симметричны, то подвывих (повреждение «ручки ведра» и другие) отсутствует.

· Если дыхательные движения симметричны, то подвывих (повреждение «ручки ведра» и другие) отсутствует.

· Если граница одного из ребер чувствуется как более выступающая, чем у парного ребра с другой стороны, проверьте, какое из них выше, и насколько хорошо видна асимметричность.

· Если позиционная асимметрия латеральных стержней ребер больше 6 мм, то ребро, находящееся в более высоком положении, имеет повреждение «ручки ведра», при этом реберный угол этого ребра, как правило, тоже находится явно выше.

· Если латеральный стержень одного ребра видимо выше, но реберные углы симметричны, то имеется, по всей вероятности, ограничение более высокого ребра на выдохе. Попросите пациента сделать максимально глубокий вдох и посмотрите, стала ли эта пара ребер симметричной. При повреждении «ручки ведра» симметрии не будет, а при повреждении «рукоятки насоса» - будет.

· Чтобы дифференцировать повреждения ручки и респираторные повреждения рукоятки, помните:

- Респираторное повреждение «рукоятки насоса» может появляться и исчезать при сгибании и разгибании, повреждение «ручки ведра» устойчиво при всех степенях сгибания и разгибания.

- По причине своего сходства с верхним подвывихом первого ребра, повреждение «ручки ведра» характеризуется небольшим смещением всего ребра кзади, однако иногда его трудно заметить.

Вправление реберного подвывиха «ручки ведра» (диапазон: ребра II-V)

Процедура лечения очень похожа на лечение техникой ЭМ ограничений «ручки ведра» на выдохе в этой области. Насколько автору подсказывает память, во многом это похоже на процедуру, показанную ему Полом Кимберли. За всю профессиональную карьеру автору пришлось воспользоваться этими умениями всего три или четыре раза. Контакт пальцами для любого из данных ребер осуществляется по средне-подмышечной линии, тогда как респираторное лечение «ручки ведра» на выдохе требует пальпации через большую грудную мышцу. Латеральная позиционная асимметрия респираторного ограничения может быть столь же выраженной, как и при повреждении «ручки ведра», однако в последнем случае ухудшение наблюдается как при выдохе, так и при вдохе.

Протокол лечения «ручки ведра».

1. Пациент лежит на спине, под лопатками – маленькая подушка, находящаяся со стороны повреждения «ручки ведра». Давление на лопатки кпереди помогает вытолкнуть ребро вперед.

2. Встаньте лицом к столу и положите пальцы выполняющей пальпацию (цефалической) руки как можно дальше к центру подмышечной впадины, чтобы можно было почувствовать верхнюю границу, как поврежденного ребра, так и ребра сразу под ним. Пациента попросите прижать вашу руку своей и касаться ею стола сбоку от тела.

3. Свободной рукой поддерживайте голову пациента, удерживая ее около верхнего края стола. Осторожно двигая голову пациента, сгибайте вбок его позвоночник по направлению к ребру – «ручке ведра», до того положения, как диапазон сгибания этого ребра закончится, но сгибание ребра под ним еще не начнется. Это движение должно по возможности проходить в венечной плоскости (рис. 8.26).

4. Попросите пациента помочь вам дополнительным боковым наклоном, который он должен выполнить, перебирая пальцами лежащей на столе руки вдоль ноги и остановиться по вашей команде, когда наклон в сторону локализуется у поврежденного ребра.

5. Лечите это ребро как повреждение типа «ограничение выдоха», заставляя пациента делать вдох с сопротивлением, созданным не за счет ваших пальцев, а за счет положения наклона вбок, в котором вы его (или ее) удерживаете, а затем – сделать формированный выдох. После задержки дыхания на выдохе повторно локализуйте ребро при помощи дополнительного наклона в сторону, выполняемого как за счет движения головы, так и собственного движения пациента при помощи перебирания пальцами вдоль ноги к низу стола.

6. Повторите процедуру три раза.

Рис. 8.26. Лечение повреждения «ручки ведра» в положении на спине, ребро III.

7. Когда пациент делает последнюю задержку дыхания на выдохе, придержите верхнюю границу латерального стержня ребра, чтобы не дать ему приподняться. Одновременно медленно выпрямляйте позвоночник, возвращая голову на место. Придерживая ребро, потяните ткани чуть вперед, чтобы усилить давление лопатки кпереди, которое выталкивает ребро вперед с верхушки поперечного отростка.

Примечание. Шаг 7 может оказаться довольно болезненным, и потому совершенно противопоказан при остеопорозе, множественных миеломах и костных метастазах. Моим соавтором, П. Кей Митчеллом, было рекомендовано следующее: в свете схожести повреждения с верхним подвывихом первого ребра, его можно лечить аналогичным образом, делая больший акцент на выталкивании ребра вперед с одновременной ротаций позвоночника, которая удерживает поперечные отростки сзади. Когда ребро выталкивают с поперечного отростка, оно должно опуститься на одну линию с поперечным отростком точно так же, как это происходит с первым ребром при лечении верхнего подвывиха. Автор имел возможность проверить эту гипотезу, и на самом деле, такой подход оказался менее болезненным для пациента*.

8. Проведите повторную проверку и убедитесь, что подвывих вправлен.

* Во время написания этой книги возможность проверки этой теории была мне предоставлена двумя из моих пациентов. Исходно я лечил подвывих «ручки ведра» так, как будто это был реберно-позвоночный подвывих, но с небольшими модификациями - верхняя часть позвоночника пациента была скручена в сторону повреждения, что отводило задействованные поперечные отростки кзади, а я выталкивал реберный угол вперед и латерально. Собственно вправление происходило тогда, когда пациент выталкивал мою свободную руку вперед (Примечание автора).

Диагностика и лечение внутрикостных деформаций (диапазон: ребра с V по IX)