Интерпретация результатов

· Если структура и паттерн дыхательных движений симметричны с обеих сторон, во всех положениях сгибания и разгибания, то повреждений нет.

· Если асимметрия видна во всех положениях сгибания и разгибания, то имеется струтурное повреждение ребра: передний или задний подвывих, скручивание отдельного ребра, либо латеральная, или переднезадняя компрессия ребра.

a) Если реберный угол выступает, это указывает на задний подвывих и вдавление этого же ребра спереди, кроме того, с этой же стороны видно ухудшение дыхательного движения.

б) Если реберный угол оказывается вдавленным, это указывает на передний подвывих, и, соответственно, на выпуклость этого же ребра спереди, с этой же стороны видно ухудшение дыхательного движения.

в) Если ребро вдавлено (лучше сказать – образует выемку) спереди и сзади, то мы имеем дело с П-З компрессией, внутрикостной деформацией, при этом на рентгеновском снимке этого ребра могут быть видны линии малозаметных переломов. Такое повреждение является довольно редким, и в анамнезе, как правило, будут указания на устойчивое компрессионное воздействие на грудную клетку.

г) Если ребро выступает и вперед, и назад (и вбок тоже), то имеется торсионное повреждение одного ребра. Латеральный выступ при скручивании одного ребра можно стереогностически пальпировать ладонями по средне-подмышечным линиям, двигая кожу вверх и вниз по ребрам. Эти результаты часто являются наиболее явным индикатором не нейтральной сегментарной дисфункции позвонка выше ребра. Смотри дискуссию далее.

д) Если ребро выступает вперед и назад, но не имеет боковой выпуклости, то наиболее вероятной является П-З компрессия ребра с противоположной стороны, даже в случае нарушения дыхательных движений со стороны выпуклостей. В исключительно редких случаях здесь может быть латеральная компрессия, вызванная длительно действующей на грудную клетку латеральной компрессионной силой.

· Если сгибание и разгибание вызывают транзиторную дыхательную и позиционную асимметрию, то имеется не нейтральная сегментарная позвоночная дисфункция.

а) Если дыхательная и позиционная асимметрия исчезает при сгибании, то имеется сегментарная позвоночная дисфункция FRS, при которой позвонок поворачивается в направлении ребра, которое при разгибании в большей степени уходит назад.

б) Если дыхательная и позиционная асимметрия исчезает при разгибании, то имеется сегментарная позвоночная дисфункция ERS, при которой позвонок поворачивается в направлении ребра, которое в большей степени уходит назад при сгибании.

· Пальпаторное обследование спереди может выявить реберно-хрящевое разделение. Простое разделение манипуляторными методами не лечится, но может быть стабилизировано эластичной повязкой. Если разделение существует вместе с подвывихом, то до наложения повязки следует провести лечение остеопатическими методами.

Рис. 8.13. Вправление переднего подвывиха четвертого правого ребра. Техника «харакири».

Пациент осуществляет контакт с передним окончанием правого четвертого ребра краем возвышения левого мизинца. Врач пальпирует угол правого четвертого ребра, одновременно сгибая туловище в направлении ребра, чтобы выявить те положения туловища, в которых реберно-позвоночные соединения будут наиболее «свободно-собранными».

Рис. 8.14. Техника «харакири», шаг 2.

Пациент накрывает левый кулак правой рукой.

Рис. 8.15. Техника «харакири», шаг 3.

В то время, как пациент надавливает правой рукой на левый кулак (давление – на кость, но не на хрящ), врач надавливает на среднюю часть реберного угла, чтобы вытолкнуть заднее окончание ребра вбок, удерживая туловище в «свободно-собранном» положении.

Лечение переднего подвывиха ребер (диапазон: ребра II-X)

Для лечения переднего подвывиха любого ребра требуется латеральное вытягивание задней его части, равно как и заднее, по дуге, которая проходит через реберно-позвоночные и реберно-поперечные суставы подвывихнутого ребра. Лечение заднего подвывиха требует движения по такой же дуге, но в противоположных направлениях: вперед и медиально.

При вправлении подвывиха ребра равновесие и расслабление важны в той же степени, насколько они важны при лечении ограничения подвижности суставов. Равновесие обеспечивается взаимными позициями врача и пациента, это же делает возможным и наилучшее расслабление. Для лечения подвывихов ребер не следует использовать ударные техники. Подвывихнутые суставы являются гиперподвижными и, соответственно, должны быть защищены от сил, которые могут сделать их еще более нестабильными.

Вправление переднего подвывиха ребра. Техника «харакири» (диапазон: ребра II-X)

1. Пациент сидит на лечебном топчане или столе спиной к вам.

2. Вы идентифицируете переднюю точку переднего подвывиха чуть сбоку от реберно-хрящевого соединения. Пациента инструктируют: сжать кулак противоположной руки и супинировать предплечье, затем положить локтевую сторону кулака на идентифицированную точку (рис. 8.13).

3. Затем пациента просят накрыть кулак какой-либо частью одноименной руки (рис. 8.14 и 8.15). Для ребер с VII по Х включительно одноименный локоть должен располагаться на лучевой стороне кулака. При лечении ребер со II по VI включительно, кулак накрывают кистью.

4. Вы пальпируете заднюю поверхность подвывихнутого спереди ребра в точке, находящейся чуть медиально от реберного угла.

5. Одновременно с мониторингом ребра большим пальцем, вы помогаете плечам наклонить туловище вбок, пока не проявится минимальное напряжение тканей вокруг ребра. Очевидно, что наклон туловища должен выполняться в сторону поврежденного ребра. Для тонкой настройки позиции максимального удобства (свободного напряжения) используются легкие движения сгибания, разгибания и ротации.

6. Затем пациента инструктируют – надавить одноименной рукой или кистью на кулак, смещая ребро назад. Одновременно вы надавливаете на реберный угол в латеральном направлении.

Примечание. Когда такая процедура выполняется на здоровом испытуемом, то пальпирующим большим пальцем можно почувствовать небольшую подвижность ребра, иными словами, нормальную игру сустава. При вправления подвывиха подвижность увеличивается.

7. Повторно проведите тестирование дыхательных движений ребра. Это хороший способ оценки эффективности лечения.

Рис. 8.16. Техника «харакири».

Вправление переднего подвывиха правого девятого ребра. Для свободной сборки нижних ребер требуется больший наклон туловища в сторону.

Левый кулак пациента накрыт правым локтем.

Рис. 8.17. Техника «харакири».

Пациент прижимает кулак локтем.

Рис. 8.18. Техника «харакири».

Врач смещает девятое правое ребро латерально, одновременно оно подталкивается назад кулаком пациента.

Лечение заднего подвывиха ребра (диапазон: ребра II-X)

Вправление заднего подвывиха ребра – процедура «тяни-толкай».

1. Вы встаете или садитесь позади сидящего пациента и просовываете руку через подмышечную впадину со стороны, противоположной подвывиху. Попросите пациента взять вас за руку перед грудью той рукой, которая находится со стороны повреждения. Ваш большой палец находится на стержне ребра, чуть сбоку от реберного угла (рис. 8.19).

2. Вы приподнимаете пациента рукой, на которую опирается подмышечная впадина, и смещаете его плечи в эту же сторону до тех пор, пока не почувствуете, что ткани вокруг поврежденного ребра достигли максимального расслабления (оно определяется большим пальцем, пальпирующим реберный угол). Положение туловища пациента следует контролировать с тем, чтобы поддерживать максимальное расслабление мышц вокруг поврежденного ребра. Это может потребовать небольшого бокового наклона и ротации. Большой палец, находящийся на ребре, постоянно отслеживает эффект.

3. Оказывая жесткое сопротивление, скажите пациенту: «Толкайте мою руку вперед по прямой» (рис. 8.20).

4. Одновременно с усилиями пациента вы толкаете большим пальцем ребро так, чтобы направлять его вперед и к середине (рис. 8.21). Если реберный угол не только выдается, но еще слегка поднят или опущен, то редукцию провести будет легче, если при установке ребра на место одновременно слегка надавливать большим пальцем вниз или вверх.

5. Для вправления некоторых подвывихов может потребоваться несколько попыток. В то время, как пациент отталкивает вашу руку, может оказаться полезным слегка изменить наклон в сторону или ротацию плеч, особенно, если ребро не хочет становиться на место.

6. Если вы внимательны, иногда вы можете сказать, когда ребро становится на место; оно может сместиться на полсантиметра и более, и такое смещение должно определяться пальпацией. Тем не менее, хорошей идеей будет повторная проверка реберных углов и реберных хрящевых соединений на симметричность после лечения.

Примечание. Ребра XI и XII не имеют реберно-поперечных суставов и, похоже, никогда не подвергаются подвывихам. По крайней мере, у автора нет опыта лечения подвывихов этих ребер.

Просмотрите еще раз «Комментарии» по лечению подвывихов и ребра I.

Рис. 8.19. Процедура «тяни-толкай»

Вправление заднего подвывиха правого четвертого ребра. Вид сзади. Большой палец оператора накладывается сбоку от реберного угла четвертого ребра, чтобы подтолкнуть его вперед и к середине.

Рис. 8.20. Процедура «тяни-толкай»

Вправление заднего подвывиха правого четвертого ребра. Вид спереди. Левая рука врача проходит слева под мышкой пациента. Подъем левого плеча сгибает туловище вправо для высвобождения четвертого ребра. Пациент правой рукой держит левую руку врача.

Рис. 8.21. Процедура «тяни-толкай»

Вправление заднего подвывиха правого четвертого ребра. Вид сзади. Пациент отталкивает левую руку врача вперед. Давление вперед передается на реберный угол оператором, который еще активно создает давление, направленное к середине.

Рис. 8.22. Процедура «тяни-толкай».

Вправление заднего подвывиха правого девятого ребра. Вид сзади. Для свободной сборки нижних ребер требуется больший наклон вбок, в данном случае, вправо.

Рис. 8.23. Процедура «тяни-толкай».

Вправление заднего подвывиха правого девятого ребра. Вид сбоку. Правая рука пациента толкает врача в направлении реберного угла девятого ребра.