Метод 2. Процедура скрининга. Пациент сидит, врач находится сзади (диапазон - Т3-Т12, ребра III-XII)

1. Пациент сидит прямо, сгибается или прогибается назад. Тыльные части кистей пациента находятся в нижней части спины, локти поданы вперед, лопатки расходятся в стороны и открывают реберные углы, которые обычно скрыты под ними.

2. Сядьте или встаньте позади пациента.

3. Положите ладони по сторонам от позвоночника между лопатками и плавно смещайте кожу вверх и вниз, чтобы стереогностически почувствовать реберные углы (рис. 7.8 и 7.9). Углы первых двух ребер не слишком выдаются, это же касается углов одиннадцатого и двенадцатого ребер. Углы ребер с третьего по десятое включительно представляют собой заметные шишки на ребре, поэтому стереогностически идентифицировать их довольно легко. Углы ребер с третьего по седьмое-восьмое включительно должны находиться под вашими ладонями. Положите ладони на задние реберные углы нижних ребер и/или на задние поверхности стержней ребер XI и XII. Плавно перемещайте кожу и мягкие ткани по ребрам легкими движениями рук, пока не сможете провести стереогностическую пальпацию расположения и формы ребер.

4. Отмечайте любую асимметричность формы грудной клетки, связанную с задними выпуклостями или впалостями одного или нескольких ребер.

5. Проинструктируйте пациента: «Сделайте максимально глубокий выдох. Теперь выполните вдох наполовину, и опять полностью выдохните». (Такое пошаговое дыхание можно при необходимости повторять). Когда ребра двигаются, следуйте руками за их движениями. Следите за движением рук периферическим зрением, сконцентрировав взгляд на срединном гребне позвоночника.

6. Проинструктируйте пациента: «Сделайте полный вдох. Теперь выдохните половину воздуха и снова полностью вдохните». (Такое пошаговое дыхание можно при необходимости повторять). Движение ребер отслеживается таким же образом, как в шаге 5.

7. Попросите пациента согнуться в грудном отделе («сгорбиться»), а затем прогнуться («Прогните спину, выпятите грудь вперед»). Отмечайте, если любое изменение позиций вызывает или убирает асимметричность дыхательных движений.

8. Передвиньте руки на нижнюю группу реберных углов и оценивайте их положение и дыхательные движения. Углы восьмых ребер должны находиться примерно на уровне нижних углов лопаток. Повторите шаги 4, 5, 6 и 7.

9. Сдвиньте руки на стержни одиннадцатого и двенадцатого ребер и оцените их положение и асимметрию дыхательных движений.

Примечание. Каждое из этих ребер имеет тенденцию вращаться вместе с позвонком так, как будто они являются поперечными отростками этих позвонков. П-З асимметрия пары этих ребер, видимая у сидящего пациента, является показателем аномальной повернутой позиции соответствующего позвонка. Структурные повреждения одиннадцатого и двенадцатого ребер почти никогда не видны. Отклонения в развитии могут в результате вызывать асимметричность по длине, которая мало влияет на П-З асимметрию и не оказывает никакого эффекта на дыхательную симметрию. Повторение шагов 4, 5, 6 и 7 подчеркивает наличие, или исключает не нейтральную дисфункцию сегментов Т11 и Т12.

Метод 3. Процедура скрининга: пациент лежит на спине (диапазон - Т1-Т10, ребра I-X)

1. Пациент лежит на спине.

2. Встаньте сбоку стола лицом к груди пациента (если у вас доминирующий глаз правый, то встаньте с о стороны правого бока пациента, если левый – наоборот). Наклонитесь над пациентом и поверните верхнюю часть туловища к изголовью стола, расположившись наилучшим образом для обследования (рис. 7.10).

3. Положите ладони на переднюю часть верхних 4 и 5 ребер; кончики пальцев располагаются непосредственно под ключицами, основания ладоней – по сторонам от грудины. Плавно перемещайте кожу и мягкие ткани по ребрам легкими движениями рук, пока не сможете провести стереогностическую пальпацию расположения и формы ребер.

4. Отмечайте любую асимметричность формы грудной клетки, связанную с передними выпуклостями или впалостями одного или нескольких ребер.

5. Попросите пациента согнуть позвоночник в грудном отделе: «Оторвите голову от стола», - а затем: «Опустите голову обратно». Отмечайте, есть ли в какой-либо из этих позиций изменение (усиление или исчезновение) асимметрии.

6. Сместите руки на среднюю группу ребер, с VI по Х, ладони находятся на реберно-хрящевых соединениях или чуть кнаружи. Массивные части сросшихся реберных хрящей ребер с VII по Х могут оказаться слишком твердыми и не отражать передние и задние движения отдельных ребер. На этом уровне, таким образом, предпочтительно пальпировать костную часть ребер. Ребра с отдельными хрящами, с I по VI, можно с высокой степенью достоверности пальпировать. Руки при этом находятся в окологрудинной позиции, описанной в шаге 3.

7. Дополнительно в положениях шагов 3, 5 и 6 можно проводить оценку дыхательных движений ребер.

Примечание. Положение на спине может вытолкнуть нестабильное ребро (ICD-9-CM, код: 718.38) со своего места. Смещение может спонтанно выправляться, когда пациент садится или ложится на живот. Такое рецидивирующее смещение является показателем для применения бандажа на ребра.