Четыре метода стереогностического скрининга положения ребер и их подвижности при диагностике сегментарной дисфункции

Метод 1: Процедура скрининга сидящего пациента спереди (диапазон - Т1-Т10, ребра с I по X)

1. Пациент садится с прямым туловищем на топчан, сгибается или прогибается в грудном отделе. Для сгибания подбородок прижимается к груди, а верхняя часть спины горбится за счет того, что вся область середины грудного отдела подается кзади.

2. Сядьте или встаньте спереди от пациента.

3. Положите ладони на переднебоковую часть верхних 4-5 ребер; кончики пальцев находятся точно под ключицами, а основания ладоней располагаются:

а) для осмотра ручки ведра – латерально и кзади от сухожилий больших грудных мышц, или

б) латерально от грудины для осмотра рукоятки насоса. Плавно перемещайте кожу и мягкие ткани по ребрам, слегка двигая руками до тех пор, пока расположение и форму ребер можно пальпировать (стереогностическая пальпация).

4. Отмечайте любые нарушения симметричности формы грудной клетки – выступы вперед, уплощения, возвышения или впалости ребра (или ребер).

5. Проинструктируйте пациента: «Теперь сделайте максимально глубокий выдох. Теперь выполните вдох наполовину, и опять полностью выдохните». (Такое пошаговое дыхание можно при необходимости повторять). Когда ребра двигаются, следуйте руками за их движениями. Следите за движением рук периферическим зрением, сконцентрировав взгляд на грудине.

6. Проинструктируйте пациента: «Сделайте полный вдох. Теперь выдохните половину воздуха и снова полностью вдохните». (Такое пошаговое дыхание можно при необходимости повторять). Движение ребер отслеживается таким же образом, как в шаге 5.

7. Попросите пациента согнуться в грудном отделе («сгорбиться»), а затем прогнуться («Прогните спину, выпятите грудь вперед»). Отмечайте, если любая из позиций вызывает или убирает асимметричность дыхательных движений. Для этого при сгибании и разгибании повторяют шаги 5 и 6.

8. Передвиньте руки к средней группе ребер, с VI по X; руки должны находиться на реберно-хрящевых соединениях или чуть кнаружи от них, а большие пальцы расположены:

а. в окологрудинной позиции (сторона рукоятки насоса), пальцы направлены вверх и наружу, или

б. латеральнее к ручке ведра, в области средне-подмышечной линии.

9. Повторить шаги 4, 5, 6 и 7.

Примечание. Массивная часть смешанного реберного хряща в ребрах с VII по Х включительно может оказаться слишком жесткой и не отражать передние и задние движения отдельных ребер. Таким образом, предпочтительно на этом уровне пальпировать костную часть ребер. Пальпация хрящевой части отдельных ребер (с I по VI) достаточно надежна, когда руки расположены в окологрудинном положении, описанном выше для шага 3.

· Интерпретация результатов методов 1-3 дается сразу за описанием метода 3.

Рис. 7.4. Пальпация передней выпуклости ребер I-V, пациент стоит. Рука, проводящая скрининг, осуществляет контакт с верхними ребрами. Такое положение руки решает сразу несколько задач. Одной из них является стереогностическая детекция любой левой-правой асимметрии передней выпуклости ребра. Другая задача – наблюдение измененных респираторных движений, возникающих в результате перемены положений сгибания и разгибания. Для поиска эффектов, СРБС, оказываемых на паттерн дыхательных движений выполняется разгибание позвоночника.

Рис. 7.5. Пальпация передней выпуклости ребер I-V. Положение верхней, осуществляющей скрининг руки – спина согнута для поиска эффектов РРБС оказываемых на паттерн дыхательных движений.

Рис. 7.6. Пальпация передней выпуклости VI-X ребер, положение прогнувшись. Рука, осуществляющая скрининг, контактирует с рукояткой насоса нижних ребер для стереогностического распознавания любой левой-правой асимметрии передней выпуклости ребера и наблюдения измененных респираторных движений, возникающих в результате перемены положений сгибания и разгибания.

Рис. 7.7. Пальпация передней выпуклости VI-X ребер. Скрининг среднего ребра – расположение ручки ведра – туловище согнуто для распознавания эффектов РРСБ.

Примечание. Даже если респираторные движения симметричны, переднезадние позиционные асимметрии передних реберных контактов должны быть заметны. Вспомним главу 5: специфичное лечение может временно восстанавливать симметричные респираторные движения ребер, даже если позвоночная дисфункция или структурное повреждение ребра, вызвавшие ухудшение респираторной подвижности, еще не вылечены и по-прежнему существуют. Может также наблюдаться спонтанная автокоррекция респираторных повреждений ребер.

Таким образом, ошибочным будет полагаться целиком на реберное дыхание во всей диагностике позвоночника и ребер. Для оценки П-З симметричности лучшей позицией контактной руки будет следующее: наложите указательные пальцы рядом с реберно-хрящевым соединением – скрининг-контакты с передней рукояткой насоса.

Рис. 7.8. Положение рук при скрининге респираторных движений VIII-XII ребер сзади.

Рис. 7.9. Оценка вариаций выпуклости реберного угла III – VIII (альтернативным является сидячее положение)