Б. Тест с наклоном из положения стоя.

(ТАЗ – подвздошно-крестцовое сочленение).

Для проведения этого теста можно использовать либо ЗВГПК, либо ЗПВ (рис. 6.18). В идеале стопы пациента должны стоять параллельно, на расстоянии, равном дистанции между вертлужными впадинами; гребни подвздошных костей при необходимости должны быть выровнены при помощи подкладки. Ваши большие пальцы следует устойчиво расположить на нижних склонах костных выступов, чтобы следовать за движениями крупных костей бедра с минимальным отвлечением от активности мягких тканей. Когда пациент нагибается вперед, вам следует позволить его тазу уйти назад, в вашем направлении, чтобы пациент не потерял равновесие. Чтобы прочно удерживать большие пальцы на ЗВГПК при наклоне пациента, не выводя его при этом из равновесия, кончиками остальных пальцев надо охватить большие ягодичные мышцы. Это поможет удержать большие пальцы на ЗВГПК. Сохраняя контакт с теми же точками на ЗВГПК, попросите пациента наклониться вперед, сгибаясь в бедрах, но держа колени прямыми. Опять же, старайтесь не вывести пациента из равновесия, удерживая большие пальцы на контактных точках и следуя за их передвижением. По этой причине всегда будет предпочтительным легкое касание; небольшие усилия требуются лишь для того, чтобы удостовериться в правильности движения пальцев за костью.

Сторона, на которой находится точка с наибольшей (самой длиной) экскурсией рассматривается как аномальная («положительная»). Диапазон «положительной» подвижности варьирует от 1 мм (еле чувствуется) до 20 мм (почти дюйм). Дополнительное движение происходит, когда подвздошная кость «запирается» и идет за крестцом.

Обычно значительная асимметрия в движении ощущается почти перед самым окончанием наклона. Таким образом, если по пути вниз контакт с точкой теряется, еще раз найдите точки большими пальцами и следуйте за ними во время первых нескольких градусов выпрямления после наклона. Заметите ту же самую асимметрию. Важным моментом, особенно для начинающих, является оценка движений больших пальцев именно на первых градусах выпрямления. «Положительная» сторона будет двигаться сперва изолированно, и только потом подключится «нормальная» сторона. Эту часть движения в узком диапазоне следует пронаблюдать несколько раз.

Анализ теста с наклоном – комментарий. Данный тест предназначен для определения подвздошно-крестцовой подвижности, т.е. оценки движения подвздошных костей по крестцу. Тип подвздошно-крестцового повреждения помогут вам определить другие тесты, тест же с наклоном вперед из положения стоя служит для выявления стороны повреждения.

Основными подвздошно-крестцовыми повреждениями, подтверждаемыми тестом с наклоном, являются (отсортированы по частоте):

Ротации подвздошной кости. Более частым является ротация вправо и вперед, за ней следует ротация влево назад.

Подвывих лобковой кости. Одинаково часто наблюдаются как верхняя, так и нижняя разновидности.

Подвывихи подвздошной кости. Наблюдается только верхняя разновидность (нижняя теоретически невозможна, но некоторые врачи сообщали и о таком). Повреждения с постепенными расширениями наружу и внутрь входят в эту же категорию.

Рис. 6.18. Кости таза (разъединены)

Ягодичный бугорок расположен глубже ямки Михаэлиса, в 1-3 см выше заднего верхнего гребня подвздошной кости (ЗВГПК), в соединении задней ягодичной линии и гребня подвздошной кости.

(© Copyright 1987 CIBA-GEIGY Corporation. Перепечатка с разрешения «Коллекции медицинских рисунков CIBA», иллюстрированной Frank H. Metter. Авторские права защищены.)

Тест

1. Пациент стоит прямо, босиком (или пытается стоять прямо). Если гребни подвздошных костей не были выровнены, то нужно воспользоваться временной подкладкой.

2. Ноги расставлены так, чтобы пятки находились точно под вертлужными впадинами. Пальцы ног смотрят вперед. Вес тела ровно распределен на обе ноги. Руки свободно висят по бокам.

3. Врач стоит или сидит сзади пациента, глаза находятся на уровне его ЗВГПК.

4. Большими пальцами врач пальпирует нижние склоны ЗВГПК с обеих сторон.

5. Проинструктировать пациента – он должен держать колени прямыми и наклониться вперед, стараясь достать носки.

Примечание: наиболее частой ошибкой при выполнении теста является то, что пациент наклоняется недостаточно глубоко. Для успешной оценки теста самыми важными являются несколько последних градусов. Таким образом, лучше всего выполнять тест с повторным определением ягодичных бугорков на задней стороне гребней подвздошной кости или ЗВГПК после полного наклона, затем…

6. Попросите пациента максимально выпрямиться и остаться в таком положении. Внимательно посмотрите на свои большие пальцы – нет ли асимметрии в движении ягодичных бугорков или ЗВГПК, т.е., когда движется одна сторона, вторая остается неподвижной. Повторите движения сгибания и разгибания в этом небольшом диапазоне, если нет уверенности в результате.

Примечание: следующая частая ошибка – при наклоне вперед врач позволяет мягким тканям оттянуть большие пальцы вверх. Чаще всего это происходит в самом начале сгибания. Удерживайте давление пальцами на нижний склон отметки и четко следуйте указаниям из шага 6 – это поможет предотвратить ошибку.

7. Проведите сравнение.

Посмотрите на проведение новой модификации теста с наклоном (рис. 6.20 и 6.21). Важным нововведением, исключительно полезным для того, чтобы тест оказался надежным даже при выполнении его новичком, является наблюдение за большими пальцами во время начала разгибания. «Положительная» сторона будет двигаться изолированно, и только затем начнет движение нормальная сторона. Эту часть движения желательно понаблюдать несколько раз в небольшом диапазоне движения.

Рис. 6.19. Традиционное исходное положение.

Расположение больших пальцев – на нижних склонах ягодичных бугорков. Отметьте, как расположены охватывающие ягодичные мышцы остальные пальцы, твердо удерживающие большие пальцы у отметок и не выводящие пациента из равновесия. Глаза на уровне кистей. Пациент стоит прямо.

Рис. 6.20. Новый тест с наклоном.

Шаг 1. После того, как пациент сделает глубокий наклон вперед, пальцы твердо накладывают на нижние склоны ягодичных бугорков. При наклоне вперед позволить бедрам податься назад относительно положения стоп.

Рис. 6.21. Новый тест с наклоном.

Шаг 2. Пациента просят «разогнуться на размер стопы» и остановиться. Большие пальцы следуют за движением ягодичных бугорков, врач смотрит за односторонним движением, указывающим на ограничение подвздошно-крестцовой подвижности с движущейся стороны.

Таблица 6А

Тест с наклоном из положения стоя