ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
Лечение психических заболеваний разделяют на виды в соответствии с целью, которую при этом преследуют, и с методами, которые используют.
Как и в других областях медицины, в зависимости от цели выделяют терапию этиологическую, патогенетическую, симптоматическую, общеукрепляющую и др. Примером этиологической терапии в психиатрии является дезинтоксикация при интоксикационных психозах. Примером патогенетической терапии, т. е. направленной на то, чтобы вмешаться в механизм развития болезни и прервать его ход, может послужить шоковая терапия при некоторых формах шизофрении. Симптоматическое лечение используется для устранения тягостных или опасных проявлений болезни. Например, для быстрого устранения острой тревоги прибегают к противотревожным средствам: тизерцину, седуксену, феназепаму и др.
В психиатрии принято обозначать некоторые особые виды терапии в зависимости от определенных задач.
Купирующая терапия (от франц. couper — резать, пресекать) направлена на быстрое устранение тяжелых острых проявлений психических расстройств — возбуждения, галлюциноза и др. Для этого обычно используется парентеральное введение относительно больших доз психотропных средств, особенно нейролептиков. При устранении острых проявлений уменьшают дозы, переходят на пероральный прием лекарств, используют другие средства, действующие более медленно, но более избирательно, на определенные расстройства. Примером купирующей терапии служит прерывание алкогольного делирия (“белой горячки”) внутривенными вливаниями сибазона (релани-ума).
Поддерживающая терапия используется,
коща достигнут определенный эффект (от практического выздоровления до некоторого улучшения), но полное прекращение лечения грозит рецидивом или ухудшением состояния. Обычно прибегают к уменьшенным дозам эффективных лекарств или заменяют более сильнодействующие средства на более мягкие. Внезапное прекращение поддерживающей терапии нередко сопровождается “реакцией отмены”, проявляющейся как ухудшением психического состояния, так и вегетативными нарушениями. После прекращения поддерживающей терапии рецидивы психического расстройства часто наступают не сразу, а через 2—3 нед.
Поддерживающая терапия проводится в течение многих месяцев и лет. Чтобы избавить пациента от необходимости принимать лекарства несколько раз в день и чтобы быть уверенным, что оно регулярно поступает в организм, используют препараты пролонгированного действия — “депо-препараты”. Внутримышечные инъекции подобных средств делают 1 раз в 1—3 нед (модитен-депо, ИМАЦ и др.). Существуют препараты пролонгированного действия для пе-рорального приема (пимозид и др.). Их достаточно принимать 1 раз в сутки — они медленно всасываются. Недостатком пролонгированных препаратов, особенно для внутримышечного введения, является невозможность при надобности быстро прервать лечение, а также необходимость продолжать пероральный прием корректоров.
Корригирующая терапия, или применение специальных корригирующих средств, направлена на устранение тягостных побочных действий психотропных средств (в основном в виде экстрапирамидных нарушений). Многие из этих средств, особенно галоперидол, триседил, мажептил, вызывают паркинсоноподобные нарушения — мышечный тремор, скованность и др., а также приступы судорожного сведения отдельных мышц — глазных яблок, языка, шеи и др. Для устранения этих нарушений назначают систематический пероральный прием антипаркинсониче-ских средств, чаще всего циклодола (артан, ромпаркин, паркопан).
Превентивная, или противорецидивная, терапия по сути дела является разновидностью поддерживающей, но проводится на фоне выздоровления или хорошей ремиссии. Перерыв в лечении вовсе не обязательно влечет за собой немедленный рецидив. Примером является лечение солями лития при маниакально-депрессивном пси-
хозе: их регулярное применение предупреждает развитие очередной фазы.
Борьба с терапевтической резистентно с т ь ю, которая чаще развивается при хронических психических расстройствах и длительном лечении психотропными средствами, включает различные специальные приемы. Они предназначены, чтобы усилить действие лекарств или сделать организм к ним более чувствительным. В число этих приемов входят нарочитые перерывы в лечении с вызыванием “реакции отмены”, электросудорожная терапия и др.
В соответствии с применяемыми методами лечение психических расстройств разделяют на биологическую терапию, психотерапию и социотерапию и реабилитацию как систему мер для восстановления (полного или частичного) социального статуса больного. Лечение каждого пациента обычно бывает комплексным, включающим методы всех видов терапии.
13.1. Биологическая терапия
Под биологической терапией психических расстройств понимаются все лечебные воздействия на организм как на биологический объект, на болезнь как на биологический процесс. К ним относятся все лекарства, в том числе психотропные средства, шоковые методы, психохирургия, лечение гормонами, ферментными препаратами, витаминами и другими биологически активными веществами.
13.1.1. Лечение психотропными средствами
В настоящее время данная группа лекарств является основным методом лечения психических расстройств. В этой группе принято выделять антипсихотические нейролептики, седативные нейролептики и транквилизаторы, андидепрессанты, тимостабилизаторы, психостимуляторы и ноотропы. К психотропным средствам относят также пси-ходизлептики (психотомиметики, галлюциногены, “психоделические” средства), в нашей стране они для лечения не применяются. Рекомендуемые дозировки психотропных средств см. в табл. 2.
Антипсихотические нейролептики. Эти психотропные средства чаще всего используются для лечения психозов, но в малых дозах применяются при непсихотических (невротических, психопатических) расстройствах.
Аминазин (хлорпромазин) — первое из психотропных средств, с которого началось развитие психофармакологии. Его антипсихотическое и сильное седативное •действие открыто французскими психиатрами Ж. Делеем и П. Деникером в 1952 г. До этого хлорпромазин применялся в ветеринарии как противоглистное средство.. Для устранения психомоторного возбуждения или аффективного напряжения его вводят внутримышечно. Он может вызывать коллаптоидные состояния. При длительном употреблении способствует развитию депрессий, паркинсоноподобных нарушений, тромбоэмболической болезни. В редких случаях возникают желтуха и агранулоцитоз. Противопоказаниями служат болезни печени и почек, сердца и кроветворных органов, склонность к тромбообразованию. Аминазин может вызывать аллергические реакции, притом не только у леченых, но и у персонала, который делал инъекции.
Трифтазин (стелазин) применяется перораль-но, действует постепенно (при острых психотических расстройствах малоэффективен), показан для длительного и поддерживающего лечения, особенно при бредовых расстройствах. Малые дозы характеризуются активирующим действием при апатии, анергии, но поначалу могут усиливать тревогу, бред, галлюцинации. Как побочные явления часто возникают экстрапирамидные расстройства — мышечный тремор, скованность и др. Поэтому лечение трифта-зином обычно^ сочетают с приемами циклодола.
Галоперидол показан как при острых, так и при хронических психических расстройствах, обладает как антипсихотическим, так и сильным седативным действием. Служит для купирования разного рода возбуждения (маниакального, кататонического, бредового и др.). В этих случаях его вводят внутримышечно или капельно внутривенно. При галлюцинозах он более эффективен, чем триф-тазин. Для хронических расстройств предназначены капли и таблетки. Галоперидол вызывает выраженные экстрапирамидные расстройства. Могут возникать приступы судорожного сведения мышц языка, шеи, глазных, лицевых. Только малые дозы (до 1—2 мг/сут) могут применяться без циклодола. Галоперидол противопоказан при органиче-
Здесь и далее вначале дается название препарата, официально принятое в нашей стране (см. Машковский М. Д. Лекарственные средства. Изд. 12-е. М.: Медицина, 1993). В скобках указываются наиболее известные синонимы. Синонимы, более распространенные, чем официальные названия, также даны вразрядку.
ских поражениях головного мозга, так как паркинсонопо-добные расстройства бывают особенно частыми и тяжелыми и могут даже не поддаваться коррекции циклодолом. При солнечном облучении могут развиваться дерматиты.
Трифлуперидол (триседил, трипери-д о л) по своему действию сходен с галоперидолом, но сильнее его. Особенно показан при стойком слуховом галлюцинозе. Вызывает выраженные экстрапирамидные расстройства. Требуется коррекция циклодолом. Протиповопо-казан при органических поражениях головного мозга.
Тиопроперазин (мажептил), будучи одним из самых сильных антипсихотических нейролептиков, обладает сильным побочным паркинсоноподобным действием. Иногда вызывает двигательную расторможенность, прожорливость, усиление полового влечения. Обычно к мажептилу прибегают, когда другими психотропными средствами эффекта достичь не удается. Не рекомендуется также применять при органических поражениях головного мозга.
Фторфеназин (модитен) наиболее распространен в качестве препарата пролонгированного действия (фторфеназин-деканоат, м о д и т е н-д е π о) для поддерживающего лечения. Обладает не только антипсихотическим, но и “нормализующим поведение” действием при психопа-топодобных расстройствах. Внутримышечные инъекции делают 1 раз в 2—3 нед. Нередко приходится присоединять регулярный пероральный прием циклодола.
Френолон известен как нейролептик, обладающий активирующим действием, поэтому показан при апато-абу-лическом синдроме. Подобный эффект начинает сказываться только после нескольких дней лечения. Среди экстрапирамидных нарушений особенно часто вызывает тасикинезию (непоседливость, потребность непрерывно двигаться), которые устраняются приемом циклодола.
Азалептин (клозапин, лепонекс) обладает выраженным антипсихотическим действием, но в отличие от других нейролептиков не вызывает экстрапирамидных нарушений и общего угнетения. Его применяют при гал-люцинаторно-бредовых и аффективно-бредовых расстройствах, особенно в хронических случаях. Осложнением лечения являются делирии (им обычно предшествуют яркие цветные сновидения), резкая тахикардия и подъем температуры тела. Изредка встречаются коллапсы и агранулоцитоз.
Пимозид (оpan — оральный антипсихотик) чаще применяют для поддерживающей терапии. Удобен тем, что
принимать его надо лишь один раз в сутки. Является относительно слабым антипсихотическим средством, но может вызывать экстрапирамидные расстройства, тахикардию, бессонницу (принимают только утром).
Флуспирилен (И МАП — интрамускулярный ан-типсихотик) — препарат пролонгированного действия. Инъекции обычно делают 1 раз в неделю. Удобен для поддерживающей терапии.
Пенфлюридол (семап) по действию и способу употребления сходен с пимозидом. Обычно используется для поддерживающего лечения.
Седативные нейролептики и транквилизаторы. Хотя они относятся к двум разным классам психотропных средств, но применяются с одними целями: устранить тревогу, беспокойство, снять аффективное напряжение, нормализовать психопатоподобное поведение. Собственное антипсихотическое действие у них слабое или вовсе отсутствует.
Левомепромазин (тизерцин) обладает сильным противотревожным эффектом и отличается снотворным действием. Его часто назначают только на ночь — как вспомогательное средство. Он способен вызывать резкое снижение артериального давления, коллаптоидные состояния.
Хлорпротиксен устраняет тревогу, страх, беспокойство, но в отличие от тизерцина не вызывает сильной вялости и сонливости, поэтому к нему можно прибегать и в дневное время.
Перициазин (неулептил) заслужил репутацию “корректора поведения”. Широко используется в детской и подростковой психиатрии при психопатических расстройствах: устраняет агрессивность, беспокойство, растор-моженность, в том числе сексуальную, аффективные вспышки. Коррекция циклодолом требуется только при использовании больших доз.
Тиоридазин (сонапакс, меллерил) используется в основном при непсихотических расстройствах — повышенной эффективности, раздражительности, невротической тревоге. Подавляет сексуальную активность, замедляет наступление оргазма. В отличие от седуксена и других бензодиазепиновых транквилизаторов не вызывает ни привыкания, ни пристрастия.
Сибазон (седуксен, реланиум, диазепам, валиум) при внутривенном вливании купирует делирии, острую тревогу, судорожные припадки и дисфории (при-
15S
L
ступы злобно-тоскливого настроения со склонностью к агрессии). Перорально используют при невротической тревоге, непсихотической депрессии, навязчивостях. При длительном употреблении могут развиваться привыкание и пристрастие. Большими дозами злоупотребляют для вызывания эйфории. В сочетании с алкоголем он резко усиливает опьянение.
Феназепам — оригинальный отечественный препарат. Подавляет волнение и чувство страха даже в ситуациях реальной опасности, но вызывает вялость, замедление реакций, сонливость. Показан при непсихотической тревоге и навязчивостях, а также при деперсонализации и дереализации.
Хлозепид (элениум) в настоящее время распространен меньше, чем другие транквилизаторы. Назначают при невротических расстройствах — навязчивостях, тревоге, ипохондрии. Среди побочных явлений отмечается вялость, а иногда и мозжечковая атаксия.
Нозепам (тазепам) — наиболее мягко действующий транквилизатор. Не вызывает ни вялости, ни сонливости, однако замедляет реакцию (не рекомендуется употреблять при вождении транспорта). Показан для амбулаторного лечения невротических и неврозоподобных расстройств. Не вызывает пристрастия даже при длительном использовании.
Антидепрессанты. Это группа психотропных средств, устраняющих депрессию — болезненно угнетенное настроение. Наиболее эффективны при эндогенных депрессиях. При вызванных психическими травмами реактивных депрессиях действуют гораздо слабее. Одни из антидепрессантов более эффективны при депрессиях, проявляющихся тоской, другие — при тревожных депрессиях.
Имипрамин (имизин, мелипрамин, Tofranil) наиболее показан при тяжелых меланхолических депрессиях с чувством глубокой тоски, заторможенностью, угнетением. Лечение обычно начинают с парентерального введения (внутримышечно, капельно внутривенно). Улучшение начинается через 4—5 дней, тогда переходят к пе-роральному приему. Мелипрамин нарушает сон, поэтому на ночь его давать не следует. Нередко перед сном добавляют тизерцин. Мелипрамин может усиливать тревогу, активизировать бред и галлюцинации. Поэтому если депрессия сочетается с подобными расстройствами (например, при шизофрении), то к мелипрамину добавляют седативные нейролептики. Среди побочных действий отмечены тахи-
кардия, задержка мочи (противопоказан при аденоме простаты), сухость во рту, нарушения аккомодации (трудно читать). При маниакально-депрессивном психозе мелипра-мин может способствовать смене депрессивной фазы на маниакальную.
Амитриптилин (триптизол) применяется главным образом при тревожных депрессиях. Его антидепрессивное действие сочетается с седативным, бреда и галлюцинаций он не обостряет. Побочные действия те же, что и у мелипрамина.
Пиразидол — отечественный препарат, по действию весьма сходный с амитриптилином. Считается, что тревожных больных этот препарат успокаивает, а угнетенных — ободряет. Хорошо переносится, обычно не вызывает побочных явлений.
Сульпирид (эглонил) наиболее эффективен при нетяжелых депрессиях, проявляющихся в основном астенией, апатией, анергией. Побочных явлений обычно не вызывает. Возможно лишь нарушение менструального цикла.
Тимостабилизаторы. Это лекарственные средства, обладающие свойством предупреждать повторные фазы аффективных расстройств при маниакально-депрессивном и ши-зоаффективных психозах. Превентивное лечение проводится в течение многих месяцев и лет.
Лития карбонат купирует маниакальные и предупреждает последующие депрессивные и маниакальные фазы. Доза подбирается индивидуально под контролем содержания лития в крови, которое поддерживается на уровне 0,6—1,6 мэкв/л. Во время депрессий начинать лечение не следует — может затянуться депрессивная фаза. Среди побочных явлений отмечена диарея. Мышечный тремор и жажда служат признаками передозировки. В качестве осложнений описаны поражения почек и щитовидной железы.
Лития оксибутират отличается от карбоната меньшей токсичностью и большей активностью. Растворим в воде — внутримышечные вливания могут применяться для купирования маниакальных состояний.
Карбамазепин (финлепсин, тегретол) относится к противоэпилептическим средствам, но обладает также свойством предупреждать развитие маниакальных и депрессивных фаз. Показан также при дисфориях — приступах злобно-тоскливого настроения при эпилептоидной психопатии и эпилепсии. Препарат хорошо переносится — побочные явления возникают редко.
• Психостимуляторы. В психиатрической практике они применяются относительно мало. Показаниями считаются астенические состояния. Однако такие психостимуляторы, как фенамин (амфетамин), меридил (центедрин, Ritalin, метилфенидат) и кофеин, легко вызывают привыкание и пристрастие. Фенамин в нашей стране включен в число наркотиков.
Сиднокарб — отечественный препарат, не вызывающий ни привыкания, ни пристрастия. Применяют при затяжных невротических и соматогенных астениях. Назначают утром и днем, так как он может нарушать сон. При передозировке возникают бессонница, раздражительность, беспокойство. При психозах назначать не рекомендуется.
Сиднофен — препарат, по действию сходный с сид-нокарбом, но слабее его как стимулятор. Характеризуется антидепрессивным действием при астенических депрессиях.
Ноотропы. Препараты, активирующие метаболизм в клетках головного мозга и улучшающие его кровоснабжение, что проявляется повышением работоспособности, улучшением самочувствия, способности сосредоточивать внимание, памяти.
Пирацетам (ноотропил) является производным гамма-аминомасляной кислоты. Рекомендуется при астенических, астенодепрессивных и астеноапатических состояниях. Побочных действий не оказывает. Передозировка может проявляться раздражительностью и нарушениями сна. Используется как вспомогательное средство при лечении нейролептиками для устранения вялости и сонливости (т. е. как корректор), а также при посттравматических и сосудистых психических расстройствах.
В табл. 2 приведены рекомендуемые дозы психотропных средств и указаны их синонимы.
13.1.2. Шоковая терапия
До появления психотропных средств шоковая терапия была основным методом лечения многих психозов, в особенности шизофрении. В настоящее время сохранились два вида шоковой терапии — электросудорожная и инсулино-шоковая.
Электросудорожная терапия ОСТ) была предложена в 1938 г. итальянским психиатром У. Черлетти и нейрофизиологом Л. Бини. На виски больного накладывают электроды, через которые пропускают ток продолжи-
6—1039 161
тельностью 0,2—0,4 с и силой 100—120 В. Развивается судорожный припадок, аналогичный большому эпилептическому. Подобные сеансы проводят обычно через день несколько раз. Механизм лечебного действия неясен. Данный метод оказывается эффективным при очень тяжелых депрессиях, когда не помогают антидепрессанты, при катато-ническом ступоре, а также при острой гипертоксической (фебрильной) шизофрении. ЭСТ используют также как прием борьбы с терапевтической резистентностью к психотропным средствам при хронических психических расстройствах.
Существует несколько модификаций ЭСТ. Сеанс проводят с премедикацией миорелаксантами (чаще всего используется дитилин) — припадок протекает без судорог, но с потерей сознания и остановкой дыхания, поэтому необходим аппарат искусственного дыхания. Устранение судорог позволяет избежать осложнения в виде переломов.
Таблица 2. Психотропные средства
Название препарата
Синонимы и рекомендуемые дозы
Азалептин См. Клозапин
Аминазин Внутримышечно от 2 до 5 мл 0,25% раствора,
разбавленного новокаином, 1—3 раза в сутки Перорально драже по 25 мг после еды: от 1 до
4 раз по 1—6 драже (25—600 мг/сут). Большие
дозы используются редко
Амитриптилин Внутримышечно или внутривенно по 2—4 мл 1 %
раствора 2—4 раза в день
Перорально таблетки по 25 мг — по 1—3, 1—3 раза в день (25—250 мг/сут)
Валиум См. Седуксен
Галоперидол Внутримышечно по 0,5—1 мл 0,5% раствора 2—3
раза в сутки
Перорально таблетки по 1,5 и 5 мг или капли в виде 0,2% раствора (10 капель содержат 1 мг галоперидола) в дозе от 1,5 до 15 мг 1—3 раза в день (доза подбирается постепенно и индивидуально)
Диазепам См. Седуксен
ИМАП Вводят 1 раз в неделю внутримышечно от 2 до
5 мл (т. е. от 4 до 10 мг)
Имизин См. Мелипрамин
Имипрамин См. Мелипрамин
Карбамазепин Перорально таблетки по 0,2 г — от 11г таблетки
до 2 таблеток 1—2 раза в день
Продолжение табл. 2
Название препарата
Синонимы и рекомендуемые дозы
Клозапин
Левомепромазин
Лепонекс
Либриум
Лиоген
Лития карбонат
Лития оксибутират
Мажептил
Мелипрамин
Меллерил Модитен
Модитен-депо Неулептил
Нозепам Ноотропил
Внутримышечно по 2—4 мл 2,5% раствора 2—3 раза в сутки (50—300 мг/сут) Перорально (таблетки по 25 и 100 мг) по 50— 100 мг 2—3 раза в день (всего 50—300 мг/сут)
См. Тизерцин
См. Клозапин
См. Элениум
См. Модитен
Перорально в таблетках по 0,3 г 1—3 раза в день
по 1 —2 таблетки (доза подбирается под контролем
содержания лития в крови в диапазоне 0,6—1,2
ммоль/л)
Внутримышечно по 2—4 мл 20% раствора 1—3
раза в сутки
Перорально таблетки по 0,5 г 2—3 раза в день
по 1—2 таблетки (доза подбирается, как для лития
карбоната)
Внутримышечно от 2,5 до 60 мг в сутки в 1—3
приема, постепенно увеличивая дозу (в ампуле
Ш мг — 1 мл 1% раствора)
Перорально доза постепенно увеличивается от 1
до 60 мг в сутки (таблетки по 1 и 10 мг принимают
от 1 до 4 раз)
Внутримышечно по 2 мл 1,25% раствора 1—3
раза в сутки
Перорально таблетки по 25 мг 2—3 раза в день — по 1—3 таблетки
См. Сонапакс
Внутримышечно от 0,5 до 2 мл 0,25% раствора
1—2 раза в день
Перорально таблетки по 1, 2,5 и 5 мг, начиная
с 1—2 мг 2—3 раза в день. Дозу разрешается
доводить до 30 мг в сутки
Внутримышечно от 0,5 до 2 мл 2,5% раствора 1
раз в 1—3 нед
Перорально в каплях в виде 4% раствора (в 1
капле 1 мг неулептила) после еды или с едой и
питьем по 3—15 капель 2—3 раза в день
Перорально в таблетках по 10 мг 2—3 раза в день
по 1—3 таблетки
Перорально в капсулах по 0,4 г 1 —4 раза в сутки. Внутримышечно или внутривенно по 0,5—1,0 г препарата (в ампуле в 5 мл раствора содержится 1 г) 2—4 раза в день
6*
Продолжение табл. 2
Название препарата
Синонимы и рекомендуемые дозы
Opan См. Пимозид
Пенфлюридол См. Семап
Перициазин См. Неулептил
Пимозид Перорально в таблетках по 1 мг. Принимают толь-
ко утром, начиная с 1 таблетки и увеличивая дозу до 5 таблеток
Пиразидол Перорально в таблетках по 25 и 50 мг, начиная
с 25 мг 2 раза в день, дозу увеличивают до 200—400 мг в сутки
Пирацетам См. Ноотропил
Реланиум См. Седуксен
Седуксен Внутримышечно или медленно внутривенно по
2—4 мл 0,5% раствора 3—4 раза в день Перорально в таблетках по 5 мг 2—3 раза в день по 1—3 таблетки
Семап Таблетки пролонгированного действия по 20 мг.
Принимают 1—3 таблетки 1 раз в 5—7 дней
Сибазон См. Седуксен
Сиднокарб Перорально в таблетках по 5, 10 и 25 мг утром
и днем
Сиднофен Перорально в таблетках по 5 мг по 1—2 таблетки
утром и днем
Сонапакс Перорально в виде драже по 10 и 25 мг по 1—3
драже 2—3 раза в день
Стелазин См. Трифтазин
Сульпирид См. Эглонил
Тазепам См. Нозепам
Тегретол См. Карбамазепин
Тизерцин Внутримышечно по 1—2 мл 2,5% раствора
Перорально таблетки по 25 мг, обычно принимают на ночь по Vj—2 таблетки
Тиопроперазин См. Мажептил
Тиоридазин См. Сонапакс
Тофранил См. Мелипрамин
Триперидол См. Триседил
Триптизол См. Амшприптилин
Триседил Внутримышечно в ампулах (в 1 мл 1 мг препарата)
для купирования возбуждений от 1 до 5 мл Перорально в таблетках по 0,5 мг и в каплях в виде 0,1% раствора (в 1 капле 1 мг триседила) 2—4 раза в день в дозе от 0,25 до 2 мг на прием (в сутки до 6 мг)
Трифлуперидол См. Триседил
Трифтазин Перорально в таблетках по 1, 5 и 10 мг
Продолжение табл. 2
Название препарата
Синонимы и рекомендуемые дозы
Обычно 2—3 раза в день по 1—2 таблетки (до 60 мг в сутки)
Внутримышечно используется редко по 1—2 мл 0,2% раствора 2—4 раза в сутки
Феназепам Перорально в таблетках по 0,5 и 1 мг 2—3 раза
в день по 1—2 таблетки при амбулаторном лечении. В стационаре суточная доза может быть увеличена до 10 мг
Финлепсин См. Карбамазепин
Френолон Перорально в таблетках по 5 мг 2—3 раза в день
по 1—2 таблетки. Внутримышечно используется редко (в ампуле 5 мг)
Флуспирилен См. ИМАП
Фторфеназин См. Модшпен
Хлозепид См. Элениум
Хлорпромазин См. Аминазин
Хлорпротиксен Перорально в таблетках по 15 и 50 мг 2—4 раза
в день. Суточную дозу постепенно можно довести до 400 мг
Внутримышечно для купирования тревоги 1 —3 мл 2,5% раствора
Эглонил Перорально в капсулах по 50 мг по 1—4 капсулы
2—4 раза в день
Внутримышечно используется редко (в ампуле 100 мг)
Элениум Перорально в таблетках по 5 мг по 1—2 таблетки
2—4 раза в день
Другой модификацией является монополярная ЭСТ: ток пропускают через одно полушарие мозга, накладывая один электрод на висок, а другой выше его, ближе к венечному шву. Судороги бывают гораздо слабее, но и эффективность ниже.
Осложнения ЭСТ бывают в виде длительных задержек дыхания после припадка, вывиха нижней челюсти и переломов, особенно трещин нижних грудных позвонков. Иногда наблюдается выраженная ретроградная и антероградная амнезия на определенный промежуток времени.
ЭСТ проводится только с письменного согласия больного, а если он по своему состоянию не способен решать вопрос о своем лечении, то с согласия его законных представителей. Решение о проведении ЭСТ принимается ко-
миссией врачей после тщательного соматического обследования больного.
Инсулиношоковая терапия заключается в том, что больному натощак вводят индивидуально подобранные дозы инсулина, вызывающие гипогликемическую кому (или субкоматозное состояние). Это лечение прерывают внутривенным вливанием глюкозы. Метод был предложен в 1933 г. австрийским психиатром М. Закелем. Инсулиновые шоки вызываются ежедневно — всего от 10 до 30 дней. Требуется предварительное тщательное соматическое обследование. Возможны различные осложнения. Во время гипогликемии могут развиваться судорожные припадки, коллаптоидные состояния, сердечные аритмии. Возможны повторные гипогликемии, особенно в ночные часы. Обостряются хронические инфекции. Изредка встречаются затяжные комы, не прерываемые глюкозой.
В настоящее время инсулиношоковая терапия применяется редко. Наиболее показано это лечение при параноидной шизофрении при давности болезни не более года. Лечение также проводится лишь с письменного согласия больного или его законных представителей.
13.1.3. Другие методы биологической терапии
Атропиношоковая терапия и инъекции сульфазина в настоящее время в нашей стране запрещены. Эффективность их была невысока, а побочные явления очень тягостны. Например, после инъекции сульфазина возникали тяжелые лихорадочные состояния.
Психохирургия пока что представляет собой область поисков новых методов лечения. В 30—40-х годах была распространена лоботомия (лейкотомия) — перерезка определенных нервных путей, прерывающая связи лобных долей. Отдаленные результаты оказались неблагоприятными (развивалось тяжелое органическое слабоумие). Данная операция в нашей стране была запрещена, в других странах она просто перестала применяться. В настоящее время осуществляются попытки использовать стереотаксические методы. Например, при тяжелых упорных навязчивостях, толкающих больных к суициду, предложена цингулотомия.
Для лечения применяются также различные биологически активные вещества — гормоны, ферментные и нейро-медиаторные препараты, витамины и другие средства, используемые также в других областях медицины.
13.2. Психотерапия и социотерапия
Психотерапией называют лечение посредством воздействия психическими факторами — словом, невербальными условными раздражителями, обстановкой, определенными занятиями и т. д.
Социотерапия по сути дела является частью психотерапии, которая использует факторы социально-психологические: влияние непосредственно окружающей социальной среды, различные формы социальной активности (например, клубы бывших пациентов) или коллективной деятельности.
Психотерапия используется в различных областях медицины. Она особенно важна при заболеваниях, в развитии которых психический фактор играет ведущую роль (неврозы и другие реактивные состояния, психосоматические заболевания), когда болезнь сама по себе ставит пациента в стрессовые условия (например, пред- и послеоперационный период) или становится для него тяжелой психической травмой (например, приводит к инвалидности). При неврозах психотерапия является основным методом лечения, но она применяется практически почти при всех психических расстройствах. Особенности психотерапии при различных психических заболеваниях описываются в соответствующих главах.
13.2.1. Методы психотерапии
Все 'методы психотерапии принято разделять на следующие основные группы: суггестивные, “поведенческие”, рациональные и психоаналитические. Кроме того, в зависимости от того, с кем проводятся психотерапевтические сеансы, различают^индивидуальную, групповую, семейную психотерапию. В последние годы для психотерапии стали использовать средства массовой информации (телевидение, радио, видеофильмы), и контингент при этом неопределенный.
Суггестивные методы в различных видах используют внушение (лат. suggestio). Наиболее известно внушение в состоянии гипнотического сна. Техника гипнотического внушения излагается в специальных руководствах. Пользоваться этим методом может только врач, получивший специальную подготовку по психотерапии. Слово гипнотизирующего оказывает более сильное действие, так как во время гипноза оно поступает по единственному не погру-
женному в сон каналу информации извне. Но поддаются гипнозу далеко не все пациенты. Он лучше действует на страдающих истерическим неврозом и хроническим алкоголизмом. Загипнотизировать пациента без его согласия и желания невозможно, как и заставить его в состоянии гипноза совершать поступки, в корне противоречащие его личности.
Внушение в состоянии наркотического сна (наркогипноз), который достигается вливанием небольших доз гек-сенала или барбамила, облегчает задачу погружения в сонное состояние, повышает гипнабельность некоторых пациентов.
Внушение в состоянии бодрствования достигается путем властного, авторитетного, уверенного заявления психотерапевта. Его широкая известность, слава как “целителя” повышает эффект и расширяет круг поддающихся воздействию.
Суггестивные методы отличаются тем, что у части пациентов, особенно с истерическими чертами характера, они способны в некоторых случаях дать быстрый поражающий эффект, который, однако, обычно отличается нестойкостью. Когда истинная причина расстройства бывает не устранена, то рецидив неизбежен.
Аутогенная тренировка (аутотренинг) была предложена немецким психотерапевтом И. Шульцем в 1920 г. Она также является суггестивным методом, но использует самовнушение, которое достигается путем специально разработанных упражнений. Вначале пациент обучается “ощущать” тяжесть, тепло, холод в разных частях тела, затем повторяет про себя разные “словесные формулы”, убеждая себя в достижении необходимого эффекта.
Плацеботерапия состоит в использовании плацебо-препаратов, которые по виду, запаху, вкусу не отличаются от определенного лекарства (транквилизатора, снотворного и т. д.), но на самом деле являются совершенно индифферентными веществами. Используется также суггестивный механизм, если пациенту рассказали об ожидаемом действии, или условнорефлекторный, если он уже ранее испытал действие данного лекарства.
“Поведенческие”, бихевиоральные, условнорефлектор-ные методы основываются на выработке условных рефлексов. Например, вырабатывается условный рвотный рефлекс на вид, запах, вкус алкоголя путем сочетания небольшой дозы спиртного напитка и рвотных средств. Практикуются
также другие приемы “научения”. Например, больного с навязчивыми опасениями заставляют много раз мысленно представить ситуацию, вызывающую страх, вследствие чего чувство страха постепенно угасает, затормаживается.
Рациональные методы адресуются к сознанию больного, его рассудку, основываются на логическом переубеждении пациента, разъяснении ему природы расстройств и путей их устранения. Авторитет, престиж и знания психотерапевта важны для директивного подхода (активного убеждения пациента). Для недирективных подходов, когда психотерапевт и пациент выступают как партнеры, совместно оценивая причины расстройств и возможности их преодоления, не менее важным становится способность врача к эмпатии — умению вчуствоваться в переживания пациента, проникнуться его заботами и тревогами.
Патогенетическая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия по Мясищеву—Карвасар-скому направлена на то, чтобы на основе изучения личности больного, особенности его системы отношений выявить психогенные механизмы психических (в основном невротических) расстройств, добиться осознания больным причинно-следственных связей между особенностями его личностных отношений и возникших нарушений. Но дело не ограничивается тем, чтобы пациент понял суть психогенеза его расстройств. Задачей является реконструкция системы личностных отношений, жизненных установок, планов на будущее, стиля поведения, без чего невозможно выздоровление.
Групповая психотерапия подразумевает психотерапевтические сеансы одновременно с несколькими или даже множеством пациентов (групповой гипноз, аутотренинг), а также сеансы, на которых происходит активное взаимодействие членов группы. Примером может служить групповая дискуссия — совместное обсуждение различных проблем, ситуаций, отдельных биографий, поведения и переживаний определенных лиц, в том числе участников дискуссии. Другим примером служит разыгрывание ролевых функций. Поочередно в коротких сценках участники группы выступают в разных ролях — супруга, родителя, подчиненного или начальника по службе и т. д. или практикуются в обращениях с просьбой, требованием, извинениями, с намерением помириться с тем, с кем были в ссоре, пойти на компромисс.
Невербальная групповая психотерапия, примером которой может служить психогимнастика, предназначена для
обучения умению выражать свои и понимать чужие чувства, желания и мысли без слов.
Семейная психотерапия по сути дела является разновидностью групповой, но группу составляет семья. Когда причиной невроза и других реактивных состояний служит внутрисемейный конфликт, этот вид психотерапии направлен на нормализацию отношений в семье и становится решающим методом лечения. При различных психических заболеваниях семейная психотерапия оказывается полезной для упрочения ремиссий, предотвращения рецидивов, повышения уровня социального функционирования больного. Семья должна научиться понимать проявления психического расстройства, предъявлять к больному выполнимые для него требования и побуждать его к посильной деятельности.
Психоаналитические методы основываются на учении известного австрийского психиатра, психолога и невролога Зигмунда Фрейда. Суть психоанализа состоит в том, чтобы извлечь из сферы подсознательного вытесненные из сознания, подавленные внутренние конфликты и психические травмы. Еще Фрейдом для этого был предложен анализ сновидений и метод свободных ассоциаций. Сновидения рассматриваются как символические проявления подавленных, скрытых желаний и страхов. Фрейд среди подсознательных сил ведущей считал сексуальное влечение (либидо). Например, в сновидении всякий продолговатый предмет (столб, дерево, трость и т. д.) символизирует мужской половой член, всякое углубление (от пещеры до открытой кастрюли) — женское влагалище. Свободные ассоциации (больному предлагается произносить вслух все, что ему приходит в голову) дают возможность подсознательным комплексам прорваться в виде отдельных неожиданных реплик или оговорок. Важное психотерапевтическое значение придается “трансферу” — “переносу” пациентом на психотерапевта подавленных чувств — любви, ненависти, раздражения и т. д., которые он испытывал в отношении родителей и других эмоционально значимых лиц. С другой стороны, существует “контртрансфер” — сам психотерапевт “переносит” на пациента чувства родителя, супруга и т. д.
Современный неофрейдизм существует в виде нескольких направлений. Все они отличаются от “классического” фрейдизма тем, что в психике человека большая роль отводится сознанию и меньшая — сексуальности. Однако практически по-прежнему основное внимание остается сосредоточенным на подсознательном и сексуальном. Однако некоторые положения, разработанные преимущественно психоаналитическим направлением, получили довольно широкое признание. К ним относится учение о видах механизмов психологической защиты, среди которых выделяют следующие.
Компенсация — стремление при ощущении собственной неполноценности в чем-либо добиться успеха и престижа в другой области. Например, стремление развить физическую силу при умственной недостаточности.
Гиперкомпенсация (или “сверхкомпенсация”, “сюркомпенса-ция”) — жажда успеха именно в той области, где ощущается собственная неполноценность. При сенситивной психопатии больные перебарывают робость и застенчивость, занимая посты, требующие постоянного общения. Пьяницы, бросившие пить, становятся воинственными трезвенниками.
Отрицание — категорическое нежелание признать очевидное, которое кажется непереносимым или ущемляет собственное достоинство. При истерической реакции на внезапную смерть близкого человека, с которым было связано собственное благополучие, “не верят” в его смерть, ведут себя так, будто тот по-прежнему жив. Умирающий от рака не хочет признать у себя злокачественную опухоль, тяжелое состояние готов объяснить другими причинами. Больные алкоголизмом, несмотря на выраженную зависимость от алкоголя, отрицают ее, уверяя других и себя, что если они захотят, то в любой момент могут бросить пить.
Рационализация — объяснение происшедшего нарочито придумываемыми логическими доводами или попытка оправдать свое поведение (“Начал курить гашиш, так как это повышало творческие возможности — надо было содержать семью, которая висела на шее”).
Конверсия — соматические нарушения, которые как бы символически отражают нежелание примириться с ситуацией. Например, у оперной певицы, когда ей не дали ту партию, на которую она претендовала, а дали другую, которую она считала непрестижной, полностью “пропал” голос, она говорила только шепотом (истерическая афония).
Смещение (или перемещение)—перенос желаний, эмоций, мыслей с первоначального объекта, который неприемлем, на его заменяющий. Например, родители наркомана, для которых невыносима мысль, что основной причиной злоупотребления наркотиками их сыном были неправильное воспитание и внутрисемейные конфликты, винят во всем наркологический стационар, куда “положили только на обследование, а оттуда вышел наркоманом”.
Диссоциация — раздвоение личности вследствие непереносимой ситуации. Примером могут быть некоторые истерические расстройства. У сельских жителей севера Коми и Архангельской области встречается “одержимость икоткой”. Так называют особое существо, якобы вселяющееся в человека, которое говорит его голосом, предъявляет требования окружающим, заставляет себя “ублажать”, грозя иначе судорожным припадком у того, в кого икотка вселилась.
Идеализация — явное преувеличение способностей, заслуг, преимуществ и всяких других положительных качеств какого-либо лица, общины,.организации, движения, к которому данное лицо принадлежит или от которого оно зависит. Особенно характерны для конформного типа акцентуации характера — в идеализации своего окружения находят душевную опору, оправдание своему поведению.
Идентификация — подсознательное подражание какому-либо кумиру в поведении, взглядах, вкусах и т. д. (если это делается осознанно, то называют имитацией). Этот механизм особенно важен для подростков как способ самоутверждения.
Проекция — подсознательное перенесение неприемлемого в самом себе на других. Например, отец охотно находит и непримиримо относится к тем отрицательным качествам сына, которые не хочет признать у себя. На других переносят свои недостатки (“Все пьют” — обычное заявление алкоголика).
Интроекция — механизм, противоположный проекции, что-либо ненавидимое или обожаемое во вне переносится на себя. Например, в состоянии дисфории вместо агрессии в отношении окружающих, которая может обернуться тяжкими последствиями, проявляют аутоагрессию, нанося самоповреждения (обычно неопасные).
Регрессия — переход на инфантильный уровень поведения, реагирования, мышления как способ защиты от жизненных невзгод. Примером может служить истерический пуэрилизм (см. главу 28), например в ситуации
ареста, судебного разбирательства за совершенные правонарушения ведут себя как маленькие дети.
Сублимация — это состояние, когда инстинктивное влечение,
особенно сексуальное, не может быть удовлетворено из-за морально-эти
ческих принципов или иных ограничений, самими на себя же налагаемых. =|
Больные с удвоенной энергией устремляются к какой-либо деятельности, jf
социально приемлемой и даже поощряемой. Например, подавленные сек- 1
суальные желания стимулируют к художественному творчеству, сочини
тельству и т. д. J
Субституция — подсознательная подмена недостижимой или не
приемлемой цели другой, более достижимой и приемлемой. Например, $
не имея возможности или способности стать актером, больные готовы ^
выполнять любую работу в театре, киностудии и т. д. Неразделенную |
супругом любовь переносят на детей. $
“Развязывание” (undoing) — снятие внутреннего напряжения, ί
беспокойства, тревоги путем проделывания ритуалов, повторения закли- |
наний и т. д.
Механизмы психологической защиты могут выступать в двоякой роли. ,
В одних случаях они лежат в основе невротических расстройств — тогда £
они вскрываются в процессе психоанализа или патогенетической лично- .
сгно-ориентированной психотерапии. В других случаях, наоборот, подо- "f
бные механизмы выполняют действительно защитную роль (например, f
сублимация) и в процессе психотерапии укрепляются.
Другие психотерапевтические и социоте- '< ι рапевтические методы включают музыкотерапию (путем прослушивания специально подобранной музыки, хорового пения добиваются определенного эмоционального состояния), библиотерапию (чтение специально подобранной художественной литературы с целью изменить настро- ! I ение или путем сходства описываемых ситуаций и событий | в жизни пациента помочь ему найти выход из трудного положения, скорригировать планы и т. д.), игровую терапию у детей, арттерапию (художественное творчество, в процессе которого пациент имеет возможность “отреагировать” свои подавляемые переживания ) и др.
Трудовая терапия — система трудовых процессов — от самых несложных, отвлекающих от болезненных переживаний, позволяющих занять время (терапия занятостью), до обучения новым профессиям, если этого требует заболевание. Трудовая терапия является наиболее важным методом социотерапии.
13.3. Реабилитация
Реабилитация (лат. rehabilitatio — восстановление в правах) — система медицинских, психологических и социальных мер, предупреждающих дальнейшее развитие болезни,
потерю работоспособности и направленных на возможно более раннее и эффективное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни.
Лечение болезни может осуществляться без специальных реабилитационных мер, но реабилитация включает также лечебные средства для достижения поставленных ею целей.
Важнейшей задача реабилитации является восстановление личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружающих) статуса больного — семейного, трудового, общественного.
Μ. Μ. Кабановым (1978) были выделены основные принципы и этапы реабилитации психически больных.
Принцип партнерства подразумевает постоянную апелляцию к личности больного, совместные и согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип разносторонности воздействий указывает на необходимость использования системы разнообразных средств и мер — от биологического лечения до разных видов психотерапии и социотерапии, причем объектом воздействий становятся и сам больной, и его близкие, и окружение. Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействий отражает единство лечения болезни, воздействия на организм больного и реабилитации самого больного. Принцип ступенчатости включает поэтапный переход от одних реабилитационных мер к другим.
В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.
Первый этап — восстановительная терапия — осуществляется в стационарах и полустационарах. Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологическим лечением используют комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта. Широко используются психотерапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, различные виды социотерапии. От щадящего режима в остром периоде болезни переходят к активирующему (самообслуживание, самодеятельность, участие в больничном самоуправлении) .
Второй этап — реадаптация — начинается в стационарных и полусгационарных условиях и продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей
биологической терапией применяют трудовую терапию, при надобности — обучение новой профессии. Цель семейной психотерапии — адаптация больного к семье и семьи к больному.
Третий этап — реабилитация в собственном смысле слова — включает рациональное трудоустройство и бытоустройство, вовлечение в активную социальную жизнь.
Особенности реабилитации больных при разных психических расстройствах описываются в соответствующих главах.
Часть третья ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Глава 14
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ
Черепно-мозговые травмы принято делить на открытые и закрытые. Повреждения головного мозга с конца XVIII века делят на сотрясения (коммоции), ушибы (контузии) и сдавления (компрессии). Среди этих расстройств обычно преобладают сотрясения головного мозга —,56,6%, ушибы составляют 18%, сдавления — 8%. Деление это носит условный характер и в ряде случаев наблюдается сочетанная травма.
В динамике травматических повреждений головного мозга выделяют 4 основных этапа: начальный, или острейший; острый, или вторичный; реконвалесценции, или поздний, и этап отдаленных последствий, или резидуаль-ный.
Психические нарушения, возникающие в результате черепно-мозговых травм, принято делить в соответствии с этапами травматических повреждений. Психические нарушения начального периода характеризуются главным образом состояниями выключения сознания — комой, сопором, оглушением; в остром периоде наблюдаются преимущественно острые психозы с состояниями помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, сумеречные. В периоде реконвалесценции или позднем периоде острых травматических расстройств наблюдаются подострые и затяжные травматические психозы, которые могут иметь тенденцию к повторным приступам психозов и принимать периодическое течение. Психические нарушения отдаленного периода характеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопатии.
14.1.Клинические проявления
Травматические психозы относятся к симптоматическим психозам и не отличаются от психозов при экстрацеребральных соматических заболеваниях, отравлениях и мозговых процессах. Опыт двух последних войн и большой опыт, накопленный при катастрофах, расширили представления о динамике травматических расстройств и закономерностях психических нарушений.
14.1.1.Острые травматические психозы
Острые травматические психозы являются типичной экзогенной формой реакции по К. Бонгефферу (1912). Они являются как бы промежуточной стадией между бессознательным состоянием (кома, сопор) и полным восстановлением сознания.
В. Грезингер и П. Шредер отмечали, что при острых травматических психозах наблюдается “диссоциация”, обусловленная неравномерным восстановлением психических функций. Считают, что эти психозы не обусловлены непосредственно травмой, а являются как бы результатом борьбы организма с различного рода вредностями — физическими, термическими, аноксемическими.
Клинически острые травматические психозы могут проявляться различными состояниями измененного сознания: оглушенностью, делирием, эпилептическим возбуждением, сумеречным помрачением сознания. Эти состояния развиваются непосредственно после выхода из бессознательного состояния. Больной будто бы вышел из бессознательного состояния, начал отвечать на вопросы, затем появляется возбуждение, он вскакивает, куда-то стремится бежать или видит каких-то людей, чудовищ, ему кажется, что он летит, плывет, качается. Наличие вестибулярных расстройств в клинической картине характерно для травматического делирия (В. А. Гиляровский). В этот период возможны не только эпилептиформное возбуждение с суженностью сознания и сумеречное помрачение сознания, но и отдельные или серийные эпилептиформные припадки.
При более стойком прояснении сознания могут наблюдаться галлюцинозы, чаще имеет место слуховой, но возможны зрительные и тактильные.
Больной 28 лет после перенесенной черепно-мозговой травмы (сбит мотоциклистом) испытывал головные боли, головокружения, к врачу не
обращался, продолжал с трудом выполнять обязанности штукатура. После работы ложился в постель и на стене, “как в кино”, видел всевозможные меняющиеся картины, которые рассматривал часами. Только после того как предложил приятелям смотреть с ним вместе “кино”, был отведен к врачу и помещен в больницу.
В ряде случаев после выхода больного из бессознательного состояния обнаруживается клиническая картина корсаковского синдрома с конфабуляциями и псевдореминисценциями и часто четкой ретроградной амнезией. Корсаковский синдром может быть преходящим и исчезать через несколько дней, в других случаях клинические проявления корсаковского синдрома оказываются весьма стойкими и постепенно формируется клиническая картина органического слабоумия (психоорганический синдром).
Преходящий корсаковский синдром часто просматривается в картине ретроантероградной амнезии. После исчезновения антероградной амнезии можно услышать от больного: “Мне родные говорят, что я был в сознании, их узнавал, отвечал на вопросы, но я не помню сейчас их посещений. Мне говорят, что меня переводили в это время в другое отделение, делали спинномозговую пункцию, но я этого не помню и вообще те 10 дней как не жил, как будто бы это было не со мной”.
У таких больных обычно в тот период, который впоследствии оценивается как антероградная амнезия, обнаруживаются все признаки корсаковского синдрома. Родственники часто не придают значения тому, что больной не запоминает текущие события, не помнит, когда они его посещали, что он ел и т. д. Врачи, озабоченные травматической, неврологической и соматической симптоматикой, не фиксируют внимания на этой психопатологии. Антероградная амнезия в этих случаях непродолжительна и исчезает через несколько дней или 1—2 нед.
14.1.2. Травматические (периодические) аффективные психозы
Через несколько недель или месяцев после перенесенной черепно-мозговой травмы возможно возникновение травматических аффективных и аффективно-бредовых психозов. Чаще всего они провоцируются дополнительными экзогенными вредностями (факторами): физической на-
грузкой, утомлением, интоксикацией, инфекционным заболеванием и т. д.
В клинической картине, как свидетельствует название этих психозов, ведущее место занимают аффективные и бредовые расстройства, наблюдаются маниакальные, депрессивные и аффективно-бредовые расстройства. При. депрессивных состояниях появляется ипохондрическая самооценка, при маниакальных возможен экспансивный бред величия, и в том и в другом случае наблюдаются конфабуляции, которые включаются в основную симптоматику.
Маниакальные состояния выявляются чаще, чем депрессивные, хотя последние иногда не квалифицируются как болезненные, а оцениваются как адекватная реакция на перенесенную травму, инвалидизацию и т. д.
При маниакальных состояниях травматического генеза преобладает эйфория, двигательная активность не столь выражена и продолжительна, как при маниакально-депрессивном психозе. Быстро появляется истощаемость, возникает головная боль, вялость, сонливость, однако после отдыха вновь наблюдается подъем настроения с двигательной активностью. Сравнительно часто бывает гневливая мания.
Отвлекаемость, свойственная маниакальным состояниям, имеет место, но она не столь выражена, больные застревают на неприятных переживаниях, с трудом переключаются на другие события, в аффективных расстройствах преобладает злобно-раздражительный фон настроения.
При простой эйфории наблюдается пустая гиперактивность с малопродуктивной деятельностью, преобладают некритическая оценка своего здоровья и конфабуляции, особенно при воспоминаниях о ситуациях травмирования.
В другой группе больных эйфория менее четкая, на первый план выступают вялость, аспонтанность, однако при расспросах выявляются яркие, живые, полные фантазий конфабуляции. У больных часто в течение дня наблюдается сонливость, во время которой они погружаются в мир сновидений экспансивного характера, но спонтанно об этих переживаниях не рассказывают. При расспросах больные сообщают о различных событиях, происходящих с ними, фабула меняется, так как предшествующие рассказы забываются. На этом фоне могут возникать бредовые идеи экспансивного характера (идеи величия).
L
14.1.3. Психические нарушения травматической
природы у детей и подростков
Психические нарушения в остром периоде травматического поражения у детей характеризуются различными расстройствами: на фоне повышения внутричерепного давления наблюдаются общемозговые и менингеалъные расстройства, выраженные вегетативные и вестибулярные симптомы и признаки локального поражения мозга. Считается, что в ряде случаев наиболее тяжелые симптомы могут появляться у детей через несколько дней после черепно-мозговой травмы. Частым симптомом являются пароксизмальные расстройства, которые наблюдаются как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции.
Травматические повреждения мозга у детей, как правило, бывают доброкачественными, обратному развитию подвергаются даже тяжелые локальные расстройства. Астения в отдаленном периоде бывает слабовыраженной, у больных преобладают двигательная расторможенность, эмоциональная лабильность, возбудимость. Иногда после тяжелых черепно-мозговых травм, перенесенных в раннем детстве, обнаруживается интеллектуальный дефект, напоминающий олигофрению.
У детей раннего возраста (до 3 лет) полного выключения сознания обычно не наблюдается, общемозговые расстройства бывают стертыми. Четким признаком черепно-мозговой травмы являются рвота, часто многократная, и вегетативные симптомы: повышение температуры тела, гипергидроз, тахикардия, головокружение и др. Характерным является нарушение ритма сна и бодрствования. Ребенок не спит ночью и сонлив днем.
У детей грудного возраста черепно-мозговые травмы бывают бессимптомными, и родители их не замечают, однако в последующем у них обнаруживаются эпилептиформные припадки, психопатоподобные расстройства и интеллектуальная недостаточность.
14.1.4. Психические нарушения при травме
взрывной волной
Травма взрывной волной — это комплексное поражение, включающее в себя сотрясение, ушиб мозга, трав-матизацию звукового анализатора, нарушение мозгового кровообращения, обусловленные резкими колебаниями ба-
рометрического давления (напоминающие нарушения при кессонной болезни).
Травма взрывной волной наблюдается при разрывах авиабомб, артиллерийских снарядов и поэтому, как правило, наблюдается только во время военных действий и редко при различных взрывных работах в мирное время.
Пораженный испытывает как бы удар упругим телом в область затылка, внезапно теряет сознание, чаще на непродолжительный срок. Во время бессознательного состояния пострадавшие лежат неподвижно, мускулатура расслаблена, они напоминают убитых, из ушей, носа, рта наблюдается кровотечение. После прояснения сознания может наблюдаться кратковременное возбуждение, которое сменяется выраженной адинамией: больные малоподвижны, вялы, безучастны к окружающему, предпочитают лежать даже в неудобных позах. Ретро- и антероградная амнезия встречаются редко, постоянной жалобой являются головная боль, тяжесть, шум в голове.
Типичным расстройством является сурдомутизм: больные не слышат и не могут говорить.
В тяжелых случаях на длительное время сохраняется адинамическая астения, больные испытывают физический и психический дискомфорт, недовольство окружающим, постоянную раздражительность, ощущение слабости и бессилия. Относительно постоянны вегетативные и вестибулярные расстройства: головные боли, головокружения, внезапно возникающее чувство жара, затрудненного дыхания, давления в голове или в области сердца. Характерны различные ипохондрические жалобы, повышена чувствительность к звукам, свету, запахам. Ухудшение часто наблюдается по вечерам. Обычно нарушено засыпание, сон с неприятными яркими, часто устрашающими сновидениями с военной тематикой.
Наиболее характерным признаком травматического поражения взрывной волной является сурдомутизм. Слух, как правило, восстанавливается раньше речи, больные начинают слышать, но говорить не могут. Восстановление речи происходит спонтанно под влиянием эмоционально значимых ситуаций.
Свидание с родственниками или сообщение о трагических событиях могут привести к восстановлению речи. В ряде случаев приходится прибегать к специально подготовленным процедурам — рауш-наркозу и др., но обязательно предварительная психотерапевтическая подготовка.
При неврологическом обследовании выявляется легкая рассеянная симптоматика: анизокория, глазодвигательные нарушения, асимметрия оскала, отклонения языка.
Острый период этих расстройств колеблется от 4 до 6 нед, затем появляются другие психические нарушения, в этот период возможны колебания настроения, причем у молодых может наблюдаться состояние эйфории с повышенной раздражительностью и склонностью к приступам ярости или истерическим припадкам. У более зрелых пациентов часто преобладает пониженное настроение с дис-форическим оттенком или апатией, часто отмечаются жалобы на плохое физическое самочувствие, гиперестезия в отношении всех раздражителей.
14.1.5.Психические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы
В отдаленном периоде после перенесенной черепно-мозговой травмы наблюдаются различные проявления негативных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефектом. Выраженность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: выраженности черепно-мозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она произошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополнительных экзогенных вредностей, соматического состояния и др.
Основным проявлением психических нарушений в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы является психоорганический синдром с различной его выраженностью. В зависимости от выраженности психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных варианта расстройств: травматическая це-ребрастения, энцефалопатия, включающая различные варианты психопатоподобных нарушений, эпилептиформные пароксизмальные расстройства травматического генеза, травматическое слабоумие. Некоторые авторы выделяют травматические эндоформные психозы.
Травматическая церебрастения. Астения — наиболее частое расстройство. Она наблюдается в более 60% случаев и является как бы сквозным синдромом (Ю. Д. Арбатская и др.). Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдаленном периоде — раздражительность и истоща-емость. Вспышки раздражительности, как правило, непро-
должительны, после реакции раздражения или гнева больные обычно сожалеют о несдержанности. У больных часто обнаруживается недовольство собой и окружающими, готовность к эксплозивным реакциям. У больных достаточно постоянны_вегетативные расстройства: колебания артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потливость; часто возникают вестибулярные расстройства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон — бодрствование. Больные отмечают ухудшение самочувствия при изменениях погоды. В ряде случаев церебрастенические расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако выявляется невыносливость к дополнительным нагрузкам, характеризующая нестойкость компенсации.
Кроме того, характерной является торпидность и ригидность нервных процессов. После сравнительно легких черепно-мозговых травм больные утрачивают способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. Вынужденная необходимость выполнять такую работу приводит к декомпенсации состояния и нарастанию выраженной церебрастенической симптоматики.
Выделяют два варианта травматической церебрастении: с преобладанием раздражительности или истощаемое™ и адинамичности. У больных последним вариантом преобладают вялость, медлительность, снижение интересов, жалобы на плохую память, быструю истощаемость и утомляемость. Работоспособность, как правило, нарушена, хотя объективные исследования не выявляют четких нарушений запоминания.
На фоне церебрастенических расстройств часто наблюдаются различные неврозоподрбные симптомы, элементарные фобии, истерические реакции, вегетативные и соматические истерические расстройства, тревога и субдепрессивная симптоматика, вегетативные пароксизмальные приступы и др.
У детей при травматической церебрастении часто наблюдаются головные боли, которые возникают внезапно или при определенных условиях (в душном помещении, при беге, шуме), головокружения и вестибулярны
Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 764;