ГЛАВАХ!

МЕТОДИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ КРУГЛОГО СТЕБЛЯ ФИЛАТОВА

Показания к применению круглого стебля В. П. Филатова

Показания к применению круглого стебля В. П. Филатова в хирургии челюстно-лицевой области, полости рта и шеи следующие:

1 ) обширные сквозные дефекты мягких тканей лица (как кожи, так и слизистой оболочки полости рта);

2) обширные несквозные раневые поверхнос­ти, образующиеся на лице и шее после ис­сечения больших по площади и глубоких рубцов или сосудистых опухолей;

3 ) значительные по размерам дефекты твердого неба, закрыть которые местными тканями невозможно (пластика по методу В. И. Зауса-ева и др.);

4) тотальные или субтотальные дефекты носа (ринопластика по методу Ф. М. Хитрова);

5 ) дефекты в результате отрыва подбородка;

6 ) субтотальные или тотальные дефекты ушных раковин и губ;

7) рецидивирующие анкилозы височно-нижне-челюстного сустава (операции по методам А. А. Лимберга, Ю. И. Вернадского);

8 ) тотальные или субтотальные дефекты языка;

9 ) дефекты мягких тканей в области дна полос­ти рта (после иссечения здесь опухолей по типу двусторонней операции Р. X. Ванаха).

Планирование операций

Составляя план предстоящей пластики фи­латовским стеблем, необходимо прежде всего ре­шить вопрос о том, сколько потребуется плас­тического материала и как он будет использован (одинарно или дубликатурно, при открытом рте или закрытом, каким будет положение руки, с

которой произойдет миграция стебля, и т. п.). После этого решают вопрос о размерах, месте и способе формирования стебля, способах его пе­реноса к области дефекта, фиксации и т. д.

Все операции, связанные с использованием филатовского стебля, принято делить на 3 груп­пы:

I — подготовительные;

II - замещающие;

III - корригирующие.

В первую группу входят операции, связан­ные с формированием и перемещением стебля к краю дефекта; во вторую - с первичным (в об­щих чертах) замещением дефекта или устране­нием деформации; третью группу составляют операции, предусматривающие улучшение кос­метического и функционального эффекта плас­тики.

Правильное планирование всех этапов плас­тики позволяет свести до минимума общее чис­ло операций, особенно первой группы. М. В. Му-хин разработал схемы проведения наиболее рас­пространенных способов пластики филатовским стеблем, обеспечивающих быстрое и эффектив­ное замещение дефектов в челюстно-лицевой области (табл. 7). Однако эти схемы не предус­матривают проведения корригирующих опера­ций, которые почти всегда неизбежны после пластики филатовским стеблем. Поэтому, исполь­зуя схемы М. В. Мухина, хирург должен предви­деть необходимость корригирующих (иногда не­скольких) операций. Об этом нужно предупре­дить больного.

Следует планировать также перерывы между отдельными этапами пластики, которые боль­ной может использовать для устройства домаш­них дел, учебы, тренировки стебля в домашних условиях под наблюдением хирурга по месту

Глава 11 Методические и биологические основы операций с применением круглого стебля Филатова

Рис 81 Формирование стебельчатого лоскута по методу В П Филатова (объяснение в тексте)

жительства и т д Опыт показывает, что такие перерывы между операциями благотворно ска­зываются на общем состоянии больных

Выбор места формирования стебля

Формировать стебель желательно на участках тела, закрываемых одеждой Однако в ряде слу­чаев хирурги с целью сокращения этапов лече­ния формируют стебли на шее или передне-внут­ренней поверхности плеча

Чаще всего формируют стебли из кожи пере­дне боковой поверхности живота, груди и спи ны При этом нужно помнить о возможности пос­ледующего роста волос (особенно у мальчиков)

Методика формирования стебля по В. П. Филатову

Производят два параллельных разреза кожи и подкожной клетчатки Между этими разрезами кожу отсепаровывают в виде ленты, края кото рой подворачивают и сближают друг с другом швами При этом кожная лента превращается в круглый стебель Рану в месте дефекта закрыва ют за счет отсепаровки краев кожи и перемеще ния их к средней линии с последующим сшива нием (рис 81)

В послеоперационном периоде иногда наблю дается расхождение швов как на самом стебле, так и на донорской почве, особенно у ножек стебля Причиной этого могут быть большое на тяжение в области швов, подворачивание краев кожи, некрозы краев кожи в связи с грубыми манипуляциями, инфицированием и т д

Появление отделяемого в области ножек стеб­ля служит причиной мацерации кожи и после­дующего расхождения швов В связи с этим раз­работано около 20 модификаций способа фор­мирования стебля Некоторые из них позволяют устранить избыточное натяжение кожи у ножек стебля, тем самым обеспечивая хорошее крово­снабжение, несовпадение линии швов на донор-

Рис 82 Схема! варианта формирования филатовского стеб­ля по методу М П Шефтеля

а произведено два параллельных разреза, 6 - раневая поверхность на донорской почве (В) замещается отьепарованным лоскутом Д, треугольные концы которого (d) соответствуют размерам треугольных раневых поверхностей на внутренней части стебля, в — лоскут Д перемещен и фиксирован швами

Рис 83 Схема II варианта формирования филатовского стебля по методу М П Шефтеля

а — сформирована кпжная лента, одна из половин которой длиннее второй за счет образования на ней двух треушльных лоскутов (Б), 6 - полинии СЛ кожная лента сложена вдвое, и края ее сближены швами, треугольные лоекуты (Б) под­вернуты и раневой поверхностью приведены в соприкосновение с раной на до-юрской почве (М) под стеблем, в - неприкрытая стеблем рана на донорской почве ушита по линии ОС и ЛО, г - выше и ниже раны на донорской почве (М) произведена дополнительная отсепаровка кожи (указано стрелками), отсепарован-ныс края кожи приведены швами в соприкосновение друг с другом и с треугольными лоскутами (Б)

5 Зак 987

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

варианте она вдвое уменьшается) Кроме того, треугольный лоскут, необходимый для закры­тия раны на донорской почве у основания лен­ты, выкраивается не на конце, а сбоку от нее. Этим ослабляется натяжение как у основания стебля, так и на материнской почве.

Однако и этот метод М. П Шефтеля имеет существенный недостаток: швы на стебле час­тично совпадают со швами на донорской почве.

Два варианта методики формирования стебля по Ю. И. Вернадскому

Вариант 1 (рис. 85) отличается следующими особенностями:

а) линии швов на стебле и донорской почве почти везде не совпадают друг с другом,

б) основание ножек выстлано кожей и не имеет швов (это предупреждает возник­новение мокнутия под стеблем);

в) хотя образуемую кожную ленту при фор­мировании стебля складывают вдвое, нож­ки ленты при этом нс рассекают (как в методе С. Л. Вилесова, Е М. Жак и других авторов), сохраняя первоначальную ши рину, какую имела кожная лента при ее выкраивании и отсепаровке. Благодаря этому обеспечивается хорошее кро­воснабжение средней части не только коротких. но и длинных стеблей (до 35 см), и даже в тех случаях, когда соотношение длины и ширины ленты достигает своего максимума (3:1 или 3.5Ч)

Методика формирования стебля состоит в еле дующем (рис. 85): два линейных параллельных разреза ВС и be продлевают (образуя трапецие видный излом) с обеих сторон вниз под углом 135° (АВ и ab, CD и cd). Длина этих разрезов несколько больше половины ширины кожнои ленты, так как они представляют собой диаго нали квадратов, стороны которых равны поло

Рис 85 Схема I варианта формирования филатовского стебла по методу Ю И Вернадского I - расчеты размеров и направления линий разрезов при формировании стебля длиной 12 см и шириной 4 см, II - кожная лента указанных размеров отсепарована, продольно сложена вдвое по линии AD и сшита по линии Ьс, от точек а и d продолжены разрезы ее/и rfe/для формирования, отсепаровки и поворота на 180° треугольных лоскутов (ое,/ и de,./), предназначенных для закрытия раневых поверхностей у основания ножек стебля (соответственно АЬа и Dcd); III -наложение швов на донорскую раневую поверхность и раневую поверхность у основания ножек стебля

Глава 11 Методические и биологические основы операции с применением круглого стебля Филатова

Таблица S Расчет длины разрезов при формировании трапецие­видного стебля по методу Ю И Вернадского (1985) (соотношение размеров ленты 31)

вине ширины ленты (рис 85 I) При формирова нии трапециевидного стебля с соотношением раз меров ленты 3 1 можно руководствоваться циф ровыми данными приведенными в табл S

Очерченную разрезами трапециевидную кож ную ленту отсепаровывают, складывают по сре диннои линии (AD) вдвое и сшивают ее края причем швы оказываются главным образом на боковой поверхности стебля (по линии Ьс) По лучается уплощенныи стебель с широкими нож ками Аа и Dd (рис 85 II)

Раневую поверхность на донорской почве за крывают путем перемещения кожи ниже стебля (указано стрелками) а раны на основаниях но­жек при помощи треугольников (ae,f и de^f) выкраиваемых ниже и сбоку от основания но­жек (аналогично 1 варианту М П Шефтеля (рис 85 III)

Преимуществом этой методики является еще и то что в случае формирования стебля на гру ди или животе дыхательные экскурсии не вы­зывают растяжения стебля и не сопровождаются нарушением в нем кровоснабжения

Однако и этот вариант, как и все три вариан та операции по способу М П Шефтеля, облада ет существенным недостатком значительная от сепаровка кожи на донорской почве приводит к нарушению трофики в сближаемых краях кожи в области раны и к неизбежной значительной кровопотере

Вариант II (а с №360936) предложен в це лях уменьшения кровопотери при формиро вании длинных и широких стеблей (рис 86) Сущность его состоит в том что стебель фор мируют не из отсепарованной кожной ленты а из заранее (за 5 7 дней) прошитой кожной складки (рис 86 а б) Края кожи в области раны на донорской почве сближают сразу же после отсечения складки (рис 86 в, г) и по тому не требуется широкой отсепаровки кожи выше и ниже складки Это дает возможность во-первых, сформировать длинный и широ­кий стебель во-вторых свести кровопотерю во время операции к минимуму, в третьих, избежать грубых циркуляторных расстройств и нарушений трофики кожных краев раны на донорской почве что имеет большое значе­ние для профилактики расхождения швов на сформированном стебле и последующего их мокнутия

При формировании стебля по любой мето­дике необходимо учитывать, что чем шире кож­ная лента, тем больше нужно и можно захва­тить в стебель подкожной жировой клетчатки, и наоборот

После операции необходимо оберегать стебель от ушибов и сдавления, предупреждая скопле ние под ним раневого отделяемого Для этого под стебель подкладывают салфетку из иодофор мной марли (4 6 слоев) а по обеим сторонам стебля валики из ваты и марли Диаметр вали ков должен в 1 5 раза превышать диаметр стеб ля, чтобы избежать сдавления стебля бинтовой повязкой Еще лучше не бинтовать, а только по крыть стебель и окружающие его валики боль шой двухтонной марлевой салфеткой, прикреп

*w?-wtxt>

г Рис 86 Схема II варианта формирования филатовского стебла по методу Ю И Вернадского (объяснение в тексте)

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис.87 Послеоперационная защита стебля

а — под стебель подведена салфетка, б - вдоль стебля уложены марлевые валики, укрепленные липким пластырем, в

валики укреплены продольными полосками липкого пластыря, узкие полоски пластыря накладывают и между валиками

ленной к коже при помощи клеола. Валики можно фиксировать липким пластырем к коже донорс­кой почвы и между собой (рис. 87). Этим значи­тельно облегчается процесс перевязок После операции на 4-5 дней назначают постельный ре­жим.

Рекомендуемое некоторыми хирургами про­гревание стебля лампой соллюкс мы не исполь­зуем. Более целесообразно применять в послеопе­рационном периоде местную гипотермию, кото­рая способствует экономному и длительному сохранению резерва питательных веществ, име­ющихся в клетках и межклеточном веществе кож­ной ленты, свернутой в круглый (филатовский) стебель. Рекомендуется проводить местную ги­потермию по 10-16 мин через каждый час на протяжении 5-6 суток после операции, а в слу­чае развития явных циркуляторных расстройств - до 9-10 суток.

Применение в ближайшие после операции дни тепловых и световых процедур, усилива­ющих обменные процессы, приводит к быст­рому истощению резервов тканей. Поэтому теп­ловые процедуры следует применять только с Ю-14-го дня после оперативного вмешатель­ства, когда уже хорошо развита сеть крове­носных сосудов.

Для местной гипотермии можно использовать обычные пузыри для льда, наполненные холод­ной водой (10-14°С) Их помещают на прово­лочный каркас, которым покрывают стебель. Для этой же цели можно использовать и стандарт­ную шину Крамера или сконструированный Л Р Балоном аппарат (холодильник) со специ­альными камерами, поддерживающими нужную температуру длительное время.

Восстановлению кровообращения способству­ет тренировка стебля, которая состоит в том, что на ножку стебля перед отсечением и перено­

сом накладывают кишечный зажим или тонкий хорошо растяжимый резиновый жгут.

В нашей клинике предложен (А Л Соколов­ский и С И. Рогачевский, 1966) специальный зажим-клемма (рис. 88). Он состоит из двух по­луовальных стальных скоб, между которыми ус­тановлена резиновая тяга Овальная форма за жима позволяет избежать пережатая того местл на ножке стебля, где его будут отсекать Пере жимают стебель у самого основания ножки, не сколько захватывая донорскую кожу

Н. А Шинбирев предложил зажим с винтом (рис. 89 а), регулирующий степень сдавления стеб ля, который можно применить и для пережима

Рис 88 Зажим-клемма А Л Соколовского и С И Рогачевского для тренировки ножек филатовского стебля

Глава 11 Методические и биологические основы операции с применением круглого стебля Филатова

Рис 89 Зажим Н А Шинбирева (а) примененный для тренировки ножки филатовского стебля подшитого к краю дефекта на небе (6)

ния стебля, подшитого к краю дефекта во рту (рис 896)

Начинают тренировку с 3 5 минут 2-3 раза в день с перерывом в 4-6 часов, ежедневно ее уд линяют на 5-10 минут, доводя до 1 часа по 4 5 раз в день

Тренировка ножки стебля перед пересадкой начинается через 10-15 дней после формирова ния стебля О готовности его к пересадке свиде тельствуют стойко неизменяющийся цвет кожи после пережатия ножки, намеченной к отсече­нию и переносу на новое место, и благоприят­ные показатели фотоплетизмографии

Если после формирования стебля в нем не возникло никаких осложнений (гематома, ци­аноз, расхождение швов), его можно переме щать в более ранние сроки Готовность стебля к пересадке после тренировки можно прове­рить также и термометрически, измерив и со­поставив температуру кожи на стебле и рядом расположенном участке кожи донорской почвы Для этой цели можно также использовать сле­дующий прием на ножку, предназначенную для отсечения, накладывают жгут и через 1 5 ч кончиком иглы прокалывают кожу стебля в области мигрирующей ножки Если на месте прокола появляется капля крови — стебель го­тов к пересадке а если нет — тренировку сле­дует продолжить

Следуя принципу максимально щадящего от­ношения к пересаживаемым тканям нами пред­ложена холодовая методика тренировки стебля (Ю И Вернадский, 1973) (рис 90) ножку стебля охватывают гибкой металлической или пластмас­совой трубкой, через которую пропускают струю

Рис 90 Холодовая тренировка ножки филатовского стебля по Ю И Вернадскому

холодной водопроводной воды Этим вызывают охлаждение трубки и кожи стебля с которой трубка лишь плотно соприкасается (но не ежи мает стебель), что приводит к спазмированию сосудов кожи и, естественно, к нарушению кро-вотока в них Введение в трубку 10 15-25 мл хло рэтила тоже обеспечивает спазм сосудов на про тяжении определенного промежутка времени (25-30 мин)

Таким образом избегают пережатия кожи стеб ля и неизбежного при этом ее «раздавливания» (приводящего иногда к нежелательному огрубе нию и травмированию тканей) или даже рас хождения швов Холодовую тренировку можно начинать еще до снятия швов со стебля или со дня их снятия, не дожидаясь формирования руб-цовой ткани по линии снятых швов

Как показали дальнейшие сопоставительные клинические и экспериментальные исследования в нашей клинике (Л Ф Позняк, 1979), при тре­нировке механическим пережатием (жгутом) в стебле развивается выраженная синюшность, он становится заметно холодным Морфологически имеет место диффузная лейкоцитарная инфиль­трация, микрокровоизлияния и застойное ве­нозное полнокровие — результат повреждения сдавленных тканей стебля, а при использова нии лишь местной гипотермии окраска стебля не меняется, имеют место лишь незначитель­ные сосудистые изменения в сосочковом слое Кроме того, температура в тренируемой, пита­ющей ножке выше на 1-2°С по сравнению с пе­режатой жгутом

Тренировка стебля местно гипотермическим методом имеет преимущества по сравнению с пережатием ножки стебля жгутом и позволяет сократить сроки лечения указанных больных