АНАЛИЗ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА, ЧЕЛЮСТЕЙ, ШЕИ

Чем сложнее дефект костей лица, его мя1-ких тканей или шеи, тем более детально нуж­но продумать и составить план операции (по этапам). При сложных дефектах план лечения составляют так, чтобы каждый последующий этап был логическим продолжением предыду­щего. Если при реализации плана некоторые этапы лечения завершаются неудачей, следует добиваться реализации основной идеи состав­ленного плана (ликвидация дефектов носа, губ и т. д.)

План должен отвечать следующим требова ниям

1) минимальное количество зтапов операции,

2) минимальная травматичность каждого эта па,

3) минимальный срок между отдельными эта­пами операции;

4 ) придание голове и рукам больного после one рации наиболее удобного (физиологическо­го) положения,

5 ) обеспечение больному (по возможности) приема пищи обычного состава и консис­тенции, пользуясь ложкой, вилкой, не при­бегая к поильнику,

6 ) применение наименее токсичных средств для премедикации, местного обезболивания или наркоза,

7) получение предельно эффективного в фун кциональном и косметическом отношениях ближайшего и отдаленного результатов опе­ративного лечения,

S ) обеспечение больному безболезненности опе­рированной области и спокойного сна после операции

Процесс планирования состоит из выявления и анализа объемных характеристик дефекта или деформации, определения количества и качества утраченных тканей, решения вопроса о выборе донорского участка (при аутопластике) или ис­точника другого материала (аллоткань, ксено-ткань, эксплантический материал), о способе пе­реноса пластического материала к месту пересадки Наконец, хирург должен себе ясно представить возможные осложнения в процессе осуществле ния каждого зтапа лечения, предусмотреть не­обходимые меры для предупреждения этих ос ложнений и наметить их лечение.

При планировании реконструктивных и вос­становительных операций в челюстно-лицевой области желательно использовать процедуру ком­пьютерного видеографического анализа внешно­сти пациента до и после операции. Многолетний опыт ведущих косметологических клиник мира показал, что сравнительный количественный ана­лиз до- и послеоперационных значении основ­ных линейно-угловых параметров лица, а также сопоставление намеченного хирургом изменения этих параметров (согласованных с желанием па­циента) с реально достигнутым позволяет аргу-ментированно оценивать правильность выбора тактики хирурга и качество проведенной им опе­рации. Это дает в руки хирурга важный объек­тивный критерий оценки результатов его дея­тельности (М. Ю Максимов и соавт, 1996)

Если же хирург не располагает возможнос­тью такого анализа внешности пациента, то для получения и анализа объемных характеристик дефекта нужно сделать фотографии больного (в анфас и профиль крупным планом), снять мас­ку лица.

Желательно иметь схематический профильный рисунок, на котором можно было бы дорисо-

Ю. И. Бернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 75. Анализ дефекта мягких тканей вздернутого кверху носа:

а — профиль бального с дефектом хрящевого отдела носа;

б - произведено перемещение краев крыльев носа в нор­мальное положение.

вать или заштриховать (рис. 75, 76) недостаю­щий участок лица (нос, подбородок). На боль­ном и его маске из гипса нужно определить раз­меры дефекта (на разных уровнях и в разных плос­костях), пользуясь линейкой, циркулем и другими измерительными приспособлениями. Например, если в результате западения спинки носа его крылья и кончик резко вздернуты вверх, величину дефекта можно определить, опустив кончик носа (мысленно или на рисунке) до нор­мального положения,

Когда сквозной дефект щеки сочетается с кон­трактурой или анкилозом височно-нижнечелю-стного сустава, необходимо при анализе разме­ров такого дефекта учитывать, что после ликви­дации ограничения подвижности челюсти величина дефекта увеличится примерно вдвое. Это обстоятельство нужно учитывать при определе­нии количества необходимого пластического ма­териала для восстановления тканей щеки.

При обширном дефекте нижней челюсти и при­лежащих к ней мягких тканей необходимо сна­чала создать мощное ложе за счет мягких тканей (например, из филатовского стебля и окружаю­щих дефект тканей) для помещения в него кос­тного саженца. При несоблюдении этого требо­вания кость может не прижиться, так как ее будут

Рис. 76. Штриховой анализ об­ширного дефекта лица, вклю­чающего губы и альвеолярный отросток в области нижних фронтальных зубов, передний отдел верхней челюсти, нос и частично щеки.

окружать рубцовые ткани, плохо васкуляризи-руемые и к тому же приближенные к трансплан­тату натяжением.

При формировании филатовского стебля нуж­но, во-первых, выбирать такие участки кожи, на которых отсутствуют волосяные луковицы (особенно у юношей), так как со временем на пересаженном стебле могут появиться волосы, растущие в полость рта. Во-вторых, при перено­се стебля следует предусматривать, что исполь­зование руки в качестве промежуточной поса­дочной площадки связано с необходимостью придания ей неудобного и неподвижного по­ложения на 2-3 недели. Поэтому обычно исполь­зуют для этой цели левую руку: если же боль­ной левша, поступают наоборот. Размеры стебля должны соответствовать объему дефекта,

При тотальном дефекте носа и грушевидной апертуры нужно предусмотреть введение кост­ных и хрящевых ауто- или аллотрансплантатов для создания фундамента крыльям и перегород­ке носа, устранение дакриоцистита, иссечение рубцов, вызвавших атрезию носовых ходов. Толь­ко после этого можно перенести ножку фила­товского стебля к краю дефекта.

Если есть незначительный дефект мягких тка­ней носа, губы, щеки или подбородка, для плас­тики можно использовать окружающие ткани, а для замещения крыла носа - участок ушной ра­ковины. Однако на это нужно получить особое согласие больного, так как в таких случаях на лице образуются новые рубцы (хотя и неболь­шие), а пересадка кусочка ушной раковины мо­жет закончиться гибелью трансплантата. Вообще любую операцию косметического характера не­обходимо обсудить с больным и результат об­суждения записать в дневник истории болезни.

При необходимости осуществления свободной пересадки кожи в полость рта следует продумать конструкцию приспособления, с помощью ко­торого будет зафиксирована кожа в области раны. Если же кожу предполагают перенести на лицо, нужно подготовить соответствующий дерматом и взять ее без подкожно-жировой клетчатки, ко­торая может препятствовать приживлению лос­кута в полости рта.

Планируя любые операции, необходимо учи­тывать фактическое количество необходимых ин­струментов и аппаратов, в том числе и для пос­леоперационной механотерапии.

М. А. Губин и соавт. (1995) рекомендуют в предоперационном периоде проводить не толь­ко общеклиническое обследование больных с де­фектами челюстно-лицевой области, но еще и всестороннюю оценку дефекта, в частности -кровоснабжения реципиентной зоны; компью­терную томографию; для выявления трофичес­ких нарушений - измерение рО, транскутанным полярографом и температуры пораженного уча-

Глава 10 Планирование восстановительных, реконструктивных и косметических операций

стка — электротермометром. Состояние сосудов рекомендуют оценивать пальпаторным опреде­лением пульсации и с помощью ультразвуко­вой допплерографии и селективной ангиогра­фии сонной артерии. Во время операции с при­менением микрохирургической техники и после нее в целях профилактики тромбоза сосудов пе­ресаженного лоскута авторы создают умеренную гемодилюцию, применяя антиагреганты и ан­тикоагулянты.