ВЫБОР ВРЕМЕНИ ПРОВЕДЕНИЯ И МЕТОДА МЕСТНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

До Великой Отечественной войны большин­ство хирургов считало, что пластические вме­шательства на лице можно предпринимать только после окончательного заживления травматичес­кого повреждения, т. е. после прекращения вос­палительного процесса в мягких тканях и кос­тях.

В настоящее время при первичной хирурги­ческой обработке раны широко применяется пер­вичная пластика, которая на фоне антибактери­альной терапии предупреждает развитие воспа-1ительных осложнений в ране, благоприятствует нормализации крово- и лимфообращения и со­здает благоприятные условия для регенерации тканей. Если хирург воздерживается от ранней пластики при огнестрельных повреждениях лица и надолго оставляет пластиночные швы, это ве­дет к значительным Рубцовым деформациям 1ица

Дефекты, возникшие вследствие облучения, следует устранять не ранее чем через 5-6 меся­цев после повреждения тканей.

При выборе оптимального срока для осуще­ствления пластической операции по поводу уже наступившей рубцовой деформации лица после травмы, наряду с такими факторами, как пол, возраст, профессия больного и т. д. , необходи­мо учитывать и особенности динамики гистоло­гической и гистохимической структуры рубцов в области лица, а также возможность консерва-гивного лечения рубцовой деформации.

Планирование местно-пластической операции (А А. Лимберг, 1963) нужно начинать с тща­тельного визуального, пальпаторного и компь­ютерного видеографического обследования об­ласти операции для определения особенностей здоровой ткани на симметричных участках (ве­личина и место расположения плоских и рель­ефных участков кожи), формы и величины па­тологических изменений, а также степени руб-цового укорочения пораженного участка лица, шеи или слизистой оболочки полости рта. Это дает возможность рассчитать, на сколько мил­

лиметров следует удлинить поверхность тканей по направлению рубцового укорочения. Надо помнить, что после устранения главного натя­жения в рубце вследствие общего увеличения подвижности появляются новые тяжи относи­тельного укорочения в различных новых направ­лениях.

Тщательное обследование помогает определить запасы боковой подвижности и растяжимости тканей по отношению к направлению рубцово­го укорочения. Боковые поверхности выпуклых и вогнутых складок можно использовать для уд­линения поверхности в области рубцового тяжа без использования боковой подвижности или ра­стяжимости соседних тканей.

Таким образом врач сможет наметить главную задачу предстоящей операции и составить ори­ентировочный календарный план последователь­ного применения других (этапных), так как зада­чи местно-пластической операции часто не мо­гут быть решены в результате одного вмешательства Например, при обширных рубцо-вых изменениях лица и шеи начинать лечение не­обходимо с предварительного рассечения наи­более натянутых и выступающих тяжей и их от­рогов. Благодаря этому состояние измененной и смещенной кожи постепенно улучшается, а вследствие увеличения объема движений более укороченные и менее эластичные участки выяв­ляются вновь в виде новых и иначе расположен­ных складок и тяжей. Когда они возникнут, то с целью выяснения необходимости и планирова­ния новых дополнительных операций нужно поворотом головы и шеи создать возможно боль­шее натяжение на замеченных новых участках укорочения. Таким путем удается постепенно устранить обширные рубцовые контрактуры ниж­ней челюсти, шеи, губ.

Технические принципы и варианты местно-пластических операций

Все местно-пластические операции можно рас­членить на ряд составных частей, которые А. А. Лимберг назвал простыми приемами плас­тики. Они разнотипны и при применении в раз­личных соотношениях составляют законченную местно-пластическую операцию.

К простым приемам пластики с перемеще­нием краев раны относятся: сближение или раз­ведение их с закрыванием или раскрыванием уг­лов; боковое перемещение (скольжение) краев раны, параллельное разведение или сближение краев раны. Используя их, можно провести ряд местно-пластических операций: закрытие дефекта круглой, ромбовидной, треугольной и другой формы.

Все варианты местно-пластических операций можно объединить в несколько основных групп:

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

закрытие дефекта слизистой оболочки или кожи за счет простого сближения его отсепа-ронанных краев;

закрытие дефекта за счет сближения краев раны, мобилизованных путем применения дополнительных послабляющих разрезов;

3) закрытие дефекта лоскутом (слизистой обо­лочки или кожи) на ножке (рис. 77);

4) закрытие дефекта за счет взаимно перемеща­емых (встречных) треугольных лоскутов кожи по схеме А. А. Лимберга (рис. 78). Наиболее типичным методом простого сбли­жения краев раны является устранение ромбо­видного или веретенообразного дефекта кожи. До­полнительные послабляющие разрезы, а также разрезы, производимые с целью иссечения здо­ровой кожи, делают в тех случаях, когда нужно закрыть большой дефект треугольной, круглой, ромбовидной, овальной или неопределенной формы местными тканями (рис. 79).

Примером пластического закрытия кожного дефекта лоскутом на ножке могут служить ин­дийский метод закрытия дефекта носа за счет лос­кута кожи на ножке, взятого со лба; восстанов­ление щеки за счет лоскута кожи с шеи; восста­новление нижней или верхней губы — за счет лоскутов на ножке, взятых со щеки. Для восста­новления брови кожный лоскут на подкожной сосудистой ножке чаще всего выкраивают на вис­ке; питающей артерией при этом является одна из ветвей височной артерии. Лоскут на ножке не­редко используют для замещения дефекта верх­ней губы за счет участка нижней губы. Мышеч­ный лоскут на ножке, выкраиваемый из грудин-но-ключично-сосцевидной мышцы, можно использовать для возмещения передней части ре­зецированного или оторванного языка.

Рис. 79. Схемы закрытия дефектов кожи овальной формы по Ю. К. Шимановскому.

Глава 10. Планирование восстановительных, реконструктивных и косметических операций

Лоскут на ножке можно выкроить не только рядом с дефектом, т. е. на лице или шее. Его можно взять на плече по типу итальянского лос­кута Branca-Tagliacozzi (1597); основание такой ножки следует предохранять от инфицирования путем покрытия свободно пересаженным кож­ным трансплантатом либо свернув ножку в трубку и сблизив ее края швами. Операция, осуществ­ляемая с использованием лоскута кожи с плеча (на ножке), условно не относится к числу соб­ственно местно-пластических, так как лицо и донорская почва не расположены рядом. Лишь приблизив руку к голове и зафиксировав ее бин­том, мы как бы сближаем донорскую и реципи-ентную почвы.

Планируя использование лоскута на ножке, следует помнить, что оптимальное соотноше­ние его ширины и длины должно быть 1:2.

Для устранения обширного сквозного дефек­та губы или щеки можно применить предвари­тельно эпидермизированный лоскут кожи по способу А. К. Тычинкиной. В этом случае под от­слоенный языкообразный или мостовидный лос­кут кожи подкладывают свободный дерматом-ный расщепленный лоскут кожи, водворяют его на свое место и подшивают к краям раны. В этих условиях формируется своеобразная кожная дуб-ликатура, которую через 12-14 дней, переме­щая на одной или двух ножках, используют для пластики губы или щеки. Возможность приме­нения этого метода в челюстно-лицевой хирур­гии обоснована О. П. Чудаковым в эксперименте и клинике (см. гл. XVI, стр. 230-231).

Сущность местно-пластических операций встречными треугольными лоскутами, или так на­зываемой Z-пластики, состоит в следующем: по

средней продольной линии рубца или тяжа про­изводят разрез, от каждого конца которого ве­дут боковые разрезы, равные по длине первому разрезу (рис. 78). Между первым разрезом и бо­ковыми оставляют такой угол, который обеспе­чивает (при перемещении образующихся треу­гольных лоскутов) необходимое рассредоточение тканей, стянутых рубцом. В результате отсепа-ровки и взаимного перемещения двух образо­вавшихся треугольных лоскутов происходит уд­линение тканей по линии среднего (первого) разреза. Степень достигаемого удлинения зави­сит от величины углов перемещаемых треуголь­ников. По табл. 9, составленной А. А. Лимбер-гом, можно определить величины углов, чтобы получить нужное удлинение (см. с. 254).

Из двух несимметричных встречных треуголь­ных лоскутов более мобильным является лоскут с острым углом; однако чем уже основание та­кого треугольного лоскута, тем меньше полу­чится (после его перемещения) удлинение по линии срединного разреза.

При обширных рубцах, когда нельзя достичь нужного удлинения за счет одной пары встреч­ных треугольников, прибегают к образованию двух или нескольких пар треугольных лоскутов, углы которых могут быть разными (рис. 80).

Принцип встречных треугольников приме­ним не только для линейного перераспределе­ния и перемещения поверхностных тканей (кожа, слизистая оболочка полости рта, рубцо-вые тяжи и перемычки), но и для закрытия их дефектов, ликвидации слюнных и других сви­щей на лице.

Наиболее типичным осложнением при Z-пла-стике (встречными треугольниками) на рубцо-

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

во-измененнои коже является краевой некроз вер­шины лоскутов, задерживающий заживление раны и несколько снижающий косметический зффект операции, однако функциональный эф­фект остается хорошим, так как необходимое удлинение расстояния между рассредоточивае­мыми точками происходит в основном за счет перемещения оснований встречных лоскутов

Как показывают клинико-эксперименталь-ные исследования в нашей клинике (Л Ф По-зняк, 1964), при операциях на лице и в поло­сти рта особое внимание необходимо уделять выбору шовного материала, т к. от этого во многом зависит косметический и функциональ­ный исход операций в челюстно-лицевой об­

ласти, мы предпочитаем, в частности, синте­тические нити для швов как на коже, так и на слизистой оболочке полости рта. Следует учи­тывать, что соединение краев кожной раны на лице с помощью сфокусированного излучения СО.-лазера малой мощности также оптимизи­рует течение раневого процесса' уменьшается нейтрофильная инфильтрация, активизируется пролиферативная фаза воспаления, отсутству­ет реакция на инородное тело (которым явля­ется традиционно применяемый шовный ма­териал), а сам процесс лазерного соединения краев раны является бесконтактным, стериль­ным, бескровным, атравматичным (С Я Мер­кулов и соавт , 1992)