Этиология

Крапивница и отек Квинке могут быть обусловлены аллергическими реакциями (в которых основную роль играют IgE и комплемент), физическими факторами (холод, солнечный свет, давление) и идиосинкразией. Развитие синдрома, известного как периодический отек Квинке с эозинофилией, связывают с патогенным действием главного основного белка эозинофилов. Лекарственная крапивница — см. с. 588, контактная крапивница — см. с. 50.

Классификация и механизмы развития Аллергические реакции

• Аллергические реакции немедленного типа. Опосредованы IgE. Возникают на пищевые аллергены (молоко, яйца, пшеница, ракообразные, моллюски, орехи), лекарственные средства (пенициллины — см. с. 588) и на антигены паразитов. Больные часто страдают другими аллергическими заболеваниями.

• Иммунокомплексные аллергические реакции. Иммунные комплексы активируют комплемент с образованием фрагментов СЗа и С5а, которые вызывают дегрануля-цию тучных клеток. Наблюдаются при сывороточной болезни, переливании цельной крови, введении иммуноглобулинов.

Воздействие физических факторов

• Уртикарный дермографизм. Появление волдырей при механическом раздражении кожи наблюдается у 4,2% людей. Безобидное и безболезненное явление. Волдыри исчезают в течение 30 мин (рис. 15-3).

• Холодовая крапивница. Обычно встречается у детей и молодых людей. Диагноз позволяет поставить провокационная проба с куском льда.

• Солнечная крапивница. Возникает под действием ультрафиолетового излучения с длиной волны 290—500 нм; один из медиаторов — гистамин.

• Холинергическая крапивница. При интенсивной физической нагрузке одновременно с потом на коже появляются мелкие волдыри (рис. 15-4).

• Вибрационный отек Квинке. В анамнезе — отеки, спровоцированные давлением или вибрацией (отек ягодиц при сидении, отек кисти после работы молотком, отек стоп после ходьбы). Лабораторное исследование патологии не выявляет; лихорадки нет. Средства с антигистаминной активностью неэффективны, а кортикосте-роиды нередко приносят облегчение. При биопсии кожи выявляют значительную лимфоцитарную инфильтрацию глубоких слоев дермы. К отеку Квинке может присоединиться и крапивница. Вибрационный отек Квинке может носить семейный (наследуется аутосомно-доми-нантно) и спорадический характер. Появление отека объясняют высвобождением гистамина из тучных клеток под действием вибрации. Так, растирание спины полотенцем вызывает отек, а постоянное давление с той же силой, но без трения — нет.

Псевдоаллергические (анафилактоидные) реакции. Крапивница, отек Квинке и даже анафилактический шок могут быть вызваны лекарственными средствами, высвобождающими гистамин (в частности, рентгенокон-трастными), и ингибиторами синтеза про-стагландинов (салицилатами, азокрасителя-ми и солями бензойной кислоты). Подробнее — см. с. 588.

Рисунок 15-3. Крапивница: уртикарный дермографизм.Через 5 мин после того, как по коже провели деревянной палочкой, появились волдыри. Больной уже несколько месяцев страдал генерализованным зудом, однако крапивницы у него до сих пор не было

Уртикарный васкулит. Уртикарный васку-лит — это васкулит кожи, который сопровождается появлением волдырей. В отличие от других форм крапивницы размеры, форма и расположение волдырей меняются медленно. Волдыри держатся по 12—24 ч и дольше. При уртикарном васкулите нередко имеется геморрагическая сыпь и остаточная гиперпигментация, обусловленная отложением гемосидерина. Заболевание часто сочетается с дефицитом компонентов комплемента и болезнями почек. Кроме того, оно встречается при системной красной волчанке и синдроме Шегрена. Подробнее — см. с. 392.

Наследственный отек Квинке. Это тяжелое заболевание наследуется аутосомно-доминан-тно и проявляется отеком лица (рис. 15-5) и конечностей, отеком гортани и острой болью в животе из-за отека слизистой кишечника. Крапивницы обычно нет, но бывают высыпания, напоминающие ревматическую кольцевидную эритему. Лабораторное исследование выявляет снижение уровня (у

85%) или активности (у 15%) ингибитора С1-эстеразы, снижение уровня С4 и нормальные уровни компонентов комплемента С1 и СЗ. Отеки развиваются из-за избыточной продукции брадикинина, так как ингибитор С1 -эстеразы является в то же время ингибитором фактора XII и калликреина — двух ферментов, участвующих в синтезе ки-нинов. • •••;-•..•'•

Периодический отек Квинке с эозинофилией. Характерны тяжелый отек Квинке; крапивница, которая сопровождается сильным зудом и охватывает лицо, шею, конечности и туловище; лихорадка и значительное увеличение веса (на 10—18%) из-за задержки воды. Заболевание длится 7—10 сут. Внутренние органы не поражены. Лабораторное исследование выявляет высокий лейкоцитоз (от 20 000 до 70 000 мкгг¹) и эозинофи-лию (60—80% эозинофилов). Чем тяжелее протекает заболевание, тем сильнее изменения лабораторных показателей. Семейный анамнез не отягощен. Прогноз благоприятный.

Клинические формы

Острая крапивница (менее 30 сут). Характерны крупные волдыри и сочетание с отеком Квинке. В основе лежат аллергические реакции немедленного типа (аллергия к пищевым продуктам, паразитам или пеницил-линам; аллергические заболевания в анамнезе) или иммунокомплексные аллергические реакции (сывороточная болезнь, переливание цельной крови, введение иммуноглобулинов, пенициллинов). Хроническая крапивница (более 30 сут). Почти никогда не бывает опосредована аллергическими реакциями немедленного типа. У 80—90% больных причина остается невыясненной. Такую крапивницу называют иди-опатической. Возникновению часто способствуют эмоциональные перегрузки. Отмечается непереносимость салицилатов, солей бензойной кислоты. Болеют в основном взрослые, женщины — в 2 раза чаще. Около 40% больных, у которых крапивница длится более 6 мес, продолжают страдать ею и через 10 лет.