Кровотечение после родов - инфузионная терапия

При кровопотере до 1 л и остановленном кровотечении возмещение производят только растворами кристаллоидов (изотонический раствор хлорида натрия, лактосол, раствор Рингера - Локка, 5 и 10% растворы глюкозы).

При неостановленном кровотечении и большой кровопотере (более 1 л) возмещение производят не только кристаллоидами, но и коллоидными растворами в соотношении 1:2:

o кристаллоидные растворы до 1 л;

o растворы на основе ГЭК - 400,0-600,0 мл;

o реополиглюкин 400,0 мл;

o свежезамороженная плазма 2-3 дозы (1 доза - 250 мл).

Если кровотечение продолжается, переходят ко II этапу борьбы с кровотечением (кровопотеря 1-2 л).

На этом этапе борьбы с кровотечением необходимо срочно оценить систему гемостаза, а также электролиты (Na+, K+), мочевину, креатинин, глюкозу, билирубин, ферменты.

Мероприятия по остановке кровотечения: в толщу матки (через переднюю брюшную стенку или на 5-6 см выше маточного зева) вводят 5 мг простенона (простагландины Е2 и F2альфа). Эти сильнодействующие средства, особенно препараты простагландина Е2, сокращают матку на 2-3 ч.

В связи с этим II этап борьбы с кровотечением включает прежде всего хирургический гемостаз - экстирпацию матки с маточными трубами и проведение интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в объеме, в 2-2,5 раза превышающем учтенную кровопотерю. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляет 3:1.

Торопиться с удалением матки необходимо, потому что с большой потерей крови "уходят" фибриноген и прокоагулянты, "лавинообразно" нарушается регуляция агрегатного состояния крови, возникает необходимость в перевязке внутренних подвздошных артерий, иначе невозможно остановить гипокоагуляционное кровотечение из всех сосудов, включая капилляры.

Инфузионная терапия, проводимая с целью предупреждения развития реакции децентрализации кровообращения и геморрагического шока, включает переливание: ГЭК до 1 л, свежезамороженной плазмы (до 2 л в сутки), эритроцитной массы до 500-700 мл (2-3 дозы).

При большой кровопотере применяют препараты, подавляющие протеолиз: контрикал, гордокс, трасилол, а также стимуляторы тромбоцитарного гемостаза (дицинон, этамзилат).

При нестабильной гемодинамике инфузионную терапию проводят на фоне глюкокортикостероидной терапии (преднизолон - не менее 120 мг/сут или гидрокортизон до 400 мг/сут).

Через 8-10 ч после достижения хирургического гемостаза производят плазмаферез или гемофильтрацию.

Основные положения в инфузионно-трансфузионной терапии следующие.

- Необходимо принимать во внимание, что свежезамороженная плазма стабилизирует гемостаз, но не показатели гемодинамики. Ее вводят для восполнения факторов свертывания крови, но не для повышения артериального давления при его снижении.

- Введение эритроцитной массы при гестозе необходимо при кровопотере около 1 л при неостановленном кровотечении и свыше 1 л при остановленном.

- Предельно допустимые дозы препаратов на основе декстрана составляют 800,0-1000,0 мл. Большими дозами не удается добиться нормализации микроциркуляции и оксигенации.

- Применение альбумина показано при гипопротеинемии (снижение общего белка до 50 г/л и ниже). Альбумин не применяют для стабилизации гемодинамики.

- Ведущими препаратами для инфузионной терапии при гестозе и кровотечении являются растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (инфукол ГЭК 6-10% и др.). Показаний для переливания цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители.

Показанием для переливания эритроцитной массы (переносчика газов крови) при острой кровопотере является потеря 25-30% от объема ОЦК и снижение уровня гемоглобина ниже 70- 80 г/л, а гематокритного числа ниже 25%.